食管癌護(hù)理查房

【概述】食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】1.飲食習(xí)慣：長期吸煙和飲烈性酒，長期吃熱燙食物，食物過硬而咀嚼不細(xì)等與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)系。2.致癌物質(zhì)：(1)亞硝胺：亞硝胺類化合物是一組很強(qiáng)的致癌物質(zhì)。食管癌高發(fā)區(qū)河南林縣居民喜食酸菜，此酸菜內(nèi)即含亞硝酸胺。實踐證明食用酸菜量與食管癌發(fā)病率成正比。(2)霉菌：國內(nèi)有人用發(fā)霉食物長期喂養(yǎng)鼠而誘發(fā)食管癌。3.遺傳因素人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。食管癌具有比較顯著的家庭聚集現(xiàn)象，高發(fā)地區(qū)連續(xù)三代或三代以上出現(xiàn)食管癌患者的家庭屢見不鮮。4.營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。微量元素鐵、鉬、鋅等的缺少也和食管癌發(fā)生有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】早中期癥狀表現(xiàn)

1.咽下哽噎感最多見。2.胸骨后和劍突下疼痛較多見。其性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。3.食物滯留感和異物感。咽下食物或飲水時，有食物下行緩慢并滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附于食管壁等感覺，食畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致。4.其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、前痛和喛氣等癥狀。5.典型癥狀進(jìn)行性吞咽困難晚期癥狀1.腫瘤并發(fā)癥：穿孔癥狀、神經(jīng)受累、嘔血便血等2.轉(zhuǎn)移病灶3.惡液質(zhì)【治療要點】以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療。手術(shù)種類有：根治性切除術(shù)、姑息性切除術(shù)其他治療：中醫(yī)治療、基因治療及激光療法等?！咀o(hù)理診斷】疼痛：上腹痛與癌細(xì)胞侵入食管有關(guān)。焦慮與健康狀況改變，病情危重有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。睡眠形態(tài)的紊亂：與焦慮、病情發(fā)展有關(guān)。潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食管炎等【護(hù)理措施】3、術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理。食管癌病人有進(jìn)行性吞咽困難，日益消瘦，對手術(shù)的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。因此，應(yīng)針對病人的心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系，使病人認(rèn)識到手術(shù)是徹底的治療方法，使其樂于接受手術(shù)。（2）飲食護(hù)理。加強(qiáng)營養(yǎng)尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。

（3）胃腸道準(zhǔn)備。①注意口腔衛(wèi)生②術(shù)前安置胃管和十二指腸營養(yǎng)管.③術(shù)前禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率

.（4）術(shù)前練習(xí)。教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。4、術(shù)后護(hù)理體位胃腸減壓護(hù)理十二指腸營養(yǎng)管護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理健康指導(dǎo)體位

未清醒前平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。術(shù)后常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征血氧飽和度的變化。生命體征平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵及協(xié)助患者床上經(jīng)常變換體位，盡早下床活動，改善呼吸及循環(huán)功能，利于引流。十二指腸營養(yǎng)管護(hù)理

1、食管血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水，每日有靜脈補(bǔ)液。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管注入營養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根據(jù)患者的耐受量增加至1500-2000ml。2、輸注時應(yīng)取頭高30-450或半坐位，以防誤吸。注入溫度以380左右為宜，并用溫開水或生理鹽水沖管。3妥善固定管道，防滑脫。十二指腸營養(yǎng)管可維持10天左右。4注意觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等情況。【護(hù)理措施】5.健康指導(dǎo)（1）食道癌患者飲食要以流汁、半流汁為主，逐步過渡到軟食，要細(xì)嚼慢咽，選用易消化易咽下的高蛋白、高維生素類食物。（2）避免疲勞、充分休息，一般不宜做上半身的劇烈活動，也不要將頭過于后屈或回旋。（3）手術(shù)側(cè)，上肢如果出現(xiàn)麻木及重壓感，應(yīng)該實施肌肉按摩，但手法不宜過重。（4）加強(qiáng)手術(shù)側(cè)上肢的運動，以防止出現(xiàn)上肢功能障礙和肌肉萎縮。（5）定期復(fù)查，第一年每3個月復(fù)查一次，第二年6個月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。（6）出現(xiàn)進(jìn)食后異常不適及惡心，嘔吐甚至嘔血，黑便或者出現(xiàn)胸痛，咳嗽氣促、乏力，進(jìn)行性消瘦者應(yīng)及時來醫(yī)院檢查?！竞喴∈贰炕颊叻吨颐鳎?，57歲，農(nóng)民，診斷：食道中-低分化鱗癌。食管癌術(shù)后放化療后4月余，發(fā)現(xiàn)胃部轉(zhuǎn)移2月有停滯感?；颊咭话闱闆r欠佳，雙下肢浮腫較甚，鼻飼管飲食，偶進(jìn)食半流質(zhì)食物，無進(jìn)食梗阻不適，左上腹脹痛，服用鹽酸羥考酮20mg，Q12h疼痛控制可，乏力，間歇性咳嗽咳痰，多為黃白色粘痰，能咳出，感胸悶氣促，活動后明顯，休息后緩解，無頭暈頭痛、胸痛咳血、惡心嘔吐等不適，精神、睡眠一般，大小便正常，自起病以來體重下降15kg。輔助檢查食管鋇餐造影檢查示：食管下段占位電子胃鏡：食管中下段新生物活檢示：食管中分化鱗狀細(xì)胞癌。3.7白細(xì)胞18.34×109/L3.13白細(xì)胞17.42×109/L3.17白細(xì)胞21.62×109/L

對以上情況作出如下

護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及其護(hù)理措施

首優(yōu)

P:疼痛：I:

1、避免進(jìn)食過熱、粗糙或酸性食物，以減少局部刺激。2、提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛。3、觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。4、教會病人分散注意力方法，如自我放松術(shù)、催眠術(shù)、聽音樂等。5、遵醫(yī)囑給予止痛藥。

O:病人目前仍感疼痛，但較前有很大緩解，可忍受。首優(yōu)P：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量-與腫瘤消耗、飲食攝入不足等有關(guān)I:1、攝入高蛋白、高維生素、富含鐵質(zhì)高的食物。避免生冷硬刺激性食物，禁高脂肪食物。避免吃含亞硝酸鹽食物。。2、采取靜脈高營養(yǎng)的方法輸入營養(yǎng)素以維持病人機(jī)體的需要。3、提供清潔、干凈、空氣新鮮的進(jìn)餐環(huán)境，

O:患者體重未減輕。中優(yōu)P:

飲食模式改變I:

1、向病人講解胃腸減壓管營養(yǎng)管的重要性，妥善固定好管道，防止脫落、扭曲、受壓，保持有效引流。2、晨、晚各進(jìn)行口腔護(hù)理一次，指導(dǎo)病人漱口，保持口腔清潔，無異味。O:病人口腔黏膜完好。次優(yōu)P：活動無耐力-與疼痛、體質(zhì)弱有關(guān)I:

1、讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動前或吃飯前。2、將常用的物品放于病人容易取到的地方。3、協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如進(jìn)食、個人衛(wèi)生、入廁等