難治性自身免疫性溶血性貧血診斷和治療

自身免疫性溶血性貧血（AIHA）系指各種原因刺激抗紅細胞抗體的產(chǎn)生，導(dǎo)致自身紅細胞破壞，壽命縮短的一種較常見但難根治的獲得性溶血性貧血。AIAH原發(fā)性繼發(fā)性抗體溫抗體（重點介紹）混合型（溫、冷抗體）冷抗體診斷：直接抗人球蛋白試驗（Coombs試驗，DAT）、冷凝集素（CA）和冷熱溶血素（D-L抗體）檢測。AIHA的診斷

貧血（正細胞或大細胞性）

溶血性貧血（四高：高網(wǎng)織紅%、高間接膽紅素、高乳酸脫氫酶、高游離血紅蛋白

二低：低血紅蛋白、低結(jié)合珠蛋白

一增：骨髓增生尤以紅系）外周血DAT及分型CA試驗DAT-

CA-CA+Coombs-AIHA（ES，全血細胞減少癥）

C3-DAT+CA+CA-

IgG+C3-DAT+

CA-CA+DAT+CA-或+IgG-DAT+CA-

冷凝集素綜合癥（CAS）D-L抗體+陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿（PCH）

溫抗體型AIHA

混合型AIHA伴血細胞減少

Evans綜合癥

伴中性粒細胞減少

廣義ES或免疫性全血細胞減少癥

外周血DAT及分型CA試驗AIHA的診斷DAT及分型是診斷AIHA金指標(biāo)。CA的檢測亦不容忽視，由于陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥（PCH）雖為冷抗體型AIHA（CAIHA）少見，一般不檢查冷熱溶血素（D-L抗體），如D-L抗體陽性，C3-DAT+,CA-應(yīng)診斷PCH。AIHA的診斷龔增鴻觀點：外周血和BM單個核細胞Coombs可互補。如BM單個核細胞Coombs陰性或無條件作BM單個核細胞DAT，對激素治療有良效均可診為Coombs-AIHA。AIHA的診斷觀點：Lechner等診斷CAS，CA效價應(yīng)>1∶512。我們認為過于嚴格，一般CA作用最佳溫度為0-4℃，隨溫度升高活性減低，>20℃失去活性。有的CA>30℃仍有活性凝集紅細胞而溶血，也有的CA效價不高而活性強，作用溫度幅度大，即所謂低效價高溫幅的CAS，為此，診斷CAS，CA滴度>1∶40即可。CAS常有Hb尿發(fā)作，酸溶血（Ham試驗）陽性，應(yīng)與PNH鑒別，作CD55/CD59。CAS表達正常。難治性AIHA的診斷皮質(zhì)激素治療3～4周，Hb不能上升至>100g/L。皮質(zhì)激素治療有效，但隨減量，Hb也隨之下降。需潑尼松>15mg/d（或相當(dāng)劑量的其他皮質(zhì)激素）才能維持穩(wěn)定Hb（90～100g/L）。皮質(zhì)激素治療無效，二線治療（切脾、達那唑、IVIG、環(huán)孢素A、利妥昔單抗、免疫抑制劑等）也無效。復(fù)發(fā)再治療無效。冷抗體型或混合型或伴其他血細胞減少的AIHA（ES或全血細胞減少癥）較純AIHA難治。AIHA不是原發(fā)性而是繼發(fā)性或伴其他溶血性貧血，或AIHA診斷有誤。

難治性AIHA的治療1.繼發(fā)性AIHA重點應(yīng)在原發(fā)病治療，如藥物相關(guān)性應(yīng)停藥，腫瘤相關(guān)性可手術(shù)或化療……。難治性AIHA的治療2.一線皮質(zhì)激素難治者，可考慮二線治療。Lechner等建議二線治療切脾為首選。病例：①一組28例AIHA切脾后50%CR/PR，2例CR>5年，6例PR持續(xù)7年。②邢莉民等報道7例難治性AIHA/ES經(jīng)皮質(zhì)激素、達那唑、CsA、CTX、IVIG等治療無效行剖腹直視手術(shù)切脾，結(jié)果CR和PR各1例，2例無效，3例復(fù)發(fā)。如患者不接受切脾，可應(yīng)用其他二線治療，最好用利妥昔單抗。難治性AIHA的治療

3.切脾后仍無效或復(fù)發(fā)者可考慮其他二線藥物，如利妥昔單抗。難治性AIHA的治療

我院對20例AIHA患者用皮質(zhì)激素治療后CD4+T細胞、CD4+CD25+T細胞、CD4+CD25+/CD4+T細胞數(shù)量進行研究，發(fā)現(xiàn)治療后均明顯升高，Hb顯著上升，網(wǎng)織紅細胞降低。支持Treg在AIHA發(fā)病中的作用。

難治性AIHA的治療5.靶向B淋巴細胞治療B淋巴細胞在引起自身免疫性疾病中起主要關(guān)鍵作用。產(chǎn)生抗體引起多種自身免疫性疾?。喝缈笹PⅡb/Ⅲa抗體引起ITP，抗紅細胞抗體引起AIHA，抗dsDNA抗體引起SLE，抗ADAMTS13抗體引起TTP，類風(fēng)濕因子（RF）引起類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，抗FⅧ抗體引起獲得性血友病……。靶向B淋巴細胞治療自身免疫性疾病合理可行。

難治性AIHA的治療5.靶向B淋巴細胞治療

臨床上廣泛應(yīng)用抗CD20利妥昔單抗(美羅華，R)治療各種難治性自身免疫性疾病。標(biāo)準用法為375mg/m2，每周1次，4次。對W-AIHA85%左右有效，CAS52%有效。也可用100mg/周，4次，取得同樣療效。

難治性AIHA的治療5.靶向B淋巴細胞治療副反應(yīng)主要發(fā)生在第1次輸注，表現(xiàn)有血清病樣反應(yīng)（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛），常能耐受。較嚴重的為激活病毒，80%成人有JC病毒隱性感染，激活后可引發(fā)進行性白質(zhì)腦病。乙型肝炎病毒（HBV）感染也應(yīng)重視，即使HBsAg-/HBcAb+者25%可再激活。HBV感染為我國多發(fā)病之一，建議用R前，查乙肝五項據(jù)情作HBV-DNA，如有HBV激活復(fù)制應(yīng)先抗病毒治療。

難治性AIHA的治療5.靶向B淋巴細胞治療引起對R耐藥的可能機制：①低表達CD20。②有C3激活片段沉積或效應(yīng)細胞FCrR多態(tài)性使R的抗體依賴性細胞毒（ADCC）受阻。③細胞表面高表達補體調(diào)節(jié)蛋白CD55/CD59，使R的補體依賴性細胞毒（CDC）作用減低。難治性AIHA的治療5.靶向B淋巴細胞治療對R耐藥者可采取下列措施：

①多次小劑量R或增加R劑量。②用抗CD52阿侖單抗。③用新一代抗CD20單抗。難治性AIHA的治療6.來氟米特（LFM）為合成異唑衍生物類抗炎及免疫抑制劑，口服后在腸壁和肝內(nèi)代謝為活性產(chǎn)物，抑制T/B細胞增殖和B細胞產(chǎn)生抗體。

難治性AIHA的治療7.其他

血漿置換可快速清除自身抗體，緩解病情應(yīng)與其他治療合用。一切治療均無效者可考慮行干細胞移植或大劑量CTX或聯(lián)合化療。

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