辨證論治慢性肝病臨證探析一、認識中醫(yī)理論辨證論治科學(xué)性

樹立中醫(yī)藥防治慢性肝病信心古代文明與現(xiàn)代文明的碰撞思想的迷茫與困惑中醫(yī)人中醫(yī)理論的淡化現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的沖擊大大削減了辨證論治防治慢性肝病的信心與能力從認識自然科學(xué)的高度認識中醫(yī)理論中國航天之父錢學(xué)森院士：

“哲學(xué)是一切理論產(chǎn)生的源泉，中醫(yī)產(chǎn)生于有著深厚哲學(xué)基礎(chǔ)的古中國，········中醫(yī)理論與中國古代哲學(xué)思想是相通的，“醫(yī)易同源”就是對這種相通性的一種客觀認識?！薄爸嗅t(yī)理論中的各個學(xué)說，均是以易為本源的，并且全部具體應(yīng)用到人體生理、中藥藥性、辯證施治以及病因病機等方向?！ぁぁぁぁぁぁぁぬ貏e是陰陽五行學(xué)說········直接指導(dǎo)了中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)立，這是不容否定的一個重大原則。”“明白了中國傳統(tǒng)哲學(xué)的內(nèi)涵我們就知道，中醫(yī)學(xué)原理并不是僅僅是“直觀的、自然的、樸素的”哲學(xué)系統(tǒng)，而是有著堅實的自然科學(xué)基礎(chǔ)，這種基礎(chǔ)就是內(nèi)在于自然的統(tǒng)一性?！倍?、從概念上明確中西醫(yī)對疾病

闡述理論與方法的不同中西對“肝”概念的認識：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：肝屬于解剖學(xué)概念的肝臟，肝臟的功能包括糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素、激素、膽汁、藥物、毒素等的代謝功能、生物轉(zhuǎn)化功能、吞噬及免疫功能等，亦可以說，肝臟是體內(nèi)最大的代謝與免疫器官。中西對“肝”概念的認識：因此，中醫(yī)的“肝”是一系列功能的綜合概念，與西醫(yī)學(xué)中的“肝臟”是不能等同的。中西醫(yī)對肝臟主要生理功能的認識，既有一定類同之處，同時又存在著明顯的差異。涵蓋的疾病不同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝病是指肝臟本身的疾病，但它和機體的代謝與免疫密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)中肝的功能包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)、血液循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、運動等系統(tǒng)的功能。其病理改變包括了上述系統(tǒng)的病變。改善或消除臨床癥狀與體征；修復(fù)肝損傷；抗肝纖維化；逆轉(zhuǎn)肝硬化；提高生存期和生活質(zhì)量等；治療充分體現(xiàn)“以人為本”的靈活性和個化；面對復(fù)雜病機，實現(xiàn)中藥復(fù)方多靶點的調(diào)控；抗病毒作用：作用靶點尚未明確，但可通過整體調(diào)節(jié)達到抗病毒作用。四、整體觀念與現(xiàn)代肝病現(xiàn)代肝病可引起多系統(tǒng)、多臟器病變

消化系統(tǒng)病變：胃腸道的損傷。代謝系統(tǒng)病變：糖、脂、激素代謝紊亂。免疫系統(tǒng)病變：病毒性肝病本身屬于免疫性疾病，并且可引起全身免疫系統(tǒng)的損傷，如慢性肝病肝外表現(xiàn)、慢性結(jié)腸炎等。內(nèi)分泌系統(tǒng)病變：乙肝病毒可侵襲胰腺、甲狀腺等，引起內(nèi)分泌的紊亂，與肝病有關(guān)的促胰液素、膽囊收縮素、高血糖素、胰島素、甲狀腺激素、降鈣素等?，F(xiàn)代肝病可引起多系統(tǒng)、多臟器病變神經(jīng)系統(tǒng)病變：除高血壓、肝性腦病外，可引起多發(fā)性神經(jīng)炎和神經(jīng)麻痹，并可有神經(jīng)細胞蛋白分離。腎臟病變：乙肝相關(guān)性腎炎、肝腎綜合癥。呼吸系統(tǒng)病變：肝肺綜合癥、重癥肝炎成人呼吸窘迫綜合征等。整體觀念辨證施治慢性肝病臨證運用辨證施治基本病機：肝郁脾虛肝脾同病痰濕瘀毒并存基本治法：益氣健脾化瘀解毒清熱燥濕疏肝解郁辨證施治基本方劑：柴胡6-9g雞內(nèi)金15g郁金30g黃連9g黃芩15g赤芍24g夏枯草15g茵陳30g敗醬草20g板蘭根20g金錢草15g云苓30g黃芪18g白蔻9g焦曲15g甘草3-6g辨證施治辨證加減：氣虛明顯者，去金錢草、夏枯草、黃芩，黃芪加量，加黨參.濕濁不化者，去黃芩、金錢草，加蒼術(shù)、佩蘭葉.津虧者，去黃芩，加沙參、玉蝴蝶.肝腎陰虧者，去黃芩，加旱蓮草、楮實子.整體調(diào)節(jié)

不同病變環(huán)節(jié)病證結(jié)合辨證治療合并糖代謝紊亂1.1糖代謝受損：空腹血糖受損(IFG):FPG5.6-6.9mmol/L。糖耐量受損(IGT):口服75g葡萄糖后2h血糖在7.8－11.0mmol/L。IFG和IGT被稱為“糖尿病前期”。整體調(diào)節(jié)1.2符合下列任一標準即可診斷為糖尿病:(1)有典型糖尿病癥狀并且餐后任意時刻血糖水平≥11.1mmol/L。(2)FPG≥7.0mmol/L。(3)2hOGTT血糖水平≥11.1mmol/L。整體調(diào)節(jié)

腸源性內(nèi)毒素血癥腸源性內(nèi)毒素血癥在重癥肝炎、肝炎肝硬化、慢性肝炎、急性肝炎患者IETM的發(fā)生率分別為93.3%、84.3%、79.0%與75.0%。各種致肝損傷因素，包括肝炎病毒、乙醇、藥物等，通過各自的特異性發(fā)病機制所造成的肝損傷，為“原發(fā)性肝損傷”。內(nèi)毒素及內(nèi)毒素激活枯否細胞所造成的肝損傷，為“繼發(fā)性肝損傷”，它對肝炎的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有著重要的作用和影響。整體調(diào)節(jié)抗生素治療的弊端：革蘭氏陰性菌的細胞膜上存在著特殊的蛋白分子，能與青霉素類或頭孢霉素類抗生素相結(jié)合，是β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用靶位，稱為“青霉素結(jié)合蛋白”（PBP）。不同抗生素與PBP結(jié)合的部位不同，所釋放的內(nèi)毒素也不同。整體調(diào)節(jié)青霉素類和頭孢哌酮主要與PBP1位點相結(jié)合，內(nèi)毒素釋放很少或沒有。碳青霉烯類抗生素主要與PBP2位點相結(jié)合，釋放中等量的內(nèi)毒素。大多數(shù)的二代、三代、四代頭孢霉素主要與PBP3位點相結(jié)合，釋放大量的內(nèi)毒素。整體調(diào)節(jié)針對腸源性內(nèi)毒素血癥，我們提出了腸源性內(nèi)毒素的基本病機為濕熱瘀結(jié)于大腸，治以健脾調(diào)腸、化瘀解毒的學(xué)術(shù)觀點。對腸源性內(nèi)毒素血癥患者，以健脾護腸解毒湯水煎濃縮至100ml保留灌腸。整體調(diào)節(jié)健脾護腸清毒湯：藥物組成：生大黃6-9g，黃芩12g，白及15g，紫草6g，兒茶6g，茯苓30g，薏米24g，赤芍24g整體調(diào)節(jié)乙肝相關(guān)性腎炎濕毒瘀阻腎絡(luò)者，加澤蘭、坤草。脾腎氣虛者，黃芪加量，加芡實。脾腎陽虛者，加附子、干姜。整體調(diào)節(jié)合并高血壓者痰濁上擾者，加半夏、白術(shù)、天麻。痰瘀阻絡(luò)者，加川牛膝、澤瀉。肝陽上亢者，加夏枯草、鉤藤、菊花。肝腎陰虛者，加旱蓮草、炒白芍、生龍骨。

五、注重臨床工作中的觀察與經(jīng)驗積累

錢學(xué)森“中醫(yī)學(xué)走上了一條以哲學(xué)理論為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)之路，陰陽五行學(xué)說就是它的總代表。但它過于強調(diào)醫(yī)學(xué)的理論性了，忽視了醫(yī)學(xué)實踐對理論的巨大支持，因此理論一直停留在原始階段，長期以來沒有多大創(chuàng)新。”社會的進步、疾病譜的改變，對中醫(yī)認識疾病、有