2021醫(yī)療核心制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的

檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,

并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明

確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的

事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非

所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)—相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門—會(huì)診。危

重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；

如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有—相關(guān)人員會(huì)診、

決定患者收住科室等醫(yī)療行為—決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推

諉或拒絕。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

查房實(shí)行正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者入院

后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，二

級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房前各級(jí)醫(yī)

師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備,

以提高查房質(zhì)量。

1、三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

(1)每周查房—次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有

關(guān)人員參加。

(2)解決疑難病例，一新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手術(shù)及特

殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì)診。

(3)抽查醫(yī)囑、病歷(特別檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量)、護(hù)

理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。

(4)利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

(5)聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問(wèn)題的

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辦法或建議，以提高管理水平。

2、二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

（1）一般患者每周查房一次，一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得

超過(guò)一小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。

（2）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢

查措施，了解病情變化以及療效判定。

（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)

可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

（4）對(duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)

行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

（5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查

房°

（6）對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)

際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

（7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢

查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正

錯(cuò)誤。

（8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診,

特殊檢查申請(qǐng)單，—特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。

（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

（10）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方

面意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

3、一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

（1）對(duì)所管的病人每日至少查房一次，早晚查房一次，上午、下午下班

前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)

現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。

（2）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。

（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操

作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

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（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對(duì)

醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。

疑難病例討論制度

疑難病例。入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要

發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。

重危病例。病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

1、科室進(jìn)行討論，討論會(huì)由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。

2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯

報(bào)病史，介紹病情和診療過(guò)程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情、提出討

論目的及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國(guó)內(nèi)外資料分析制定診

治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根

據(jù)具體情況—全院進(jìn)行討論。

4、全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科

室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并—討論。

5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過(guò)由經(jīng)治醫(yī)師記

錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師—后，分別記入病程記錄和疑

難危重討論記錄本。

會(huì)診制度

會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安

全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病

例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

1、會(huì)診醫(yī)師須做到：

（1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要

的檢查；

（2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，

會(huì)診記錄包括會(huì)診意見和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等；

（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)

用材料以及特殊用法須在會(huì)診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履

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行簽字手續(xù);

（4）對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師

協(xié)助會(huì)診；

（5）會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；

（6）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診。

2、院內(nèi)會(huì)診：分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診（包括門診會(huì)診與病房會(huì)診（普

通）、急診會(huì)診、全院會(huì)診、清院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診。

（1）科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可

由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)

行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并分

析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。

（2）科間會(huì)診：

門診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在

門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會(huì)診目的等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診

意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不

屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。病房會(huì)診（普通）：

邀請(qǐng)會(huì)診科室必須嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，申請(qǐng)科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要

的輔助檢查結(jié)果，以明確會(huì)診目的及要求，在會(huì)診時(shí)必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，

以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師

的尊敬。被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科專業(yè)理論

及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或

高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在一小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，為保證會(huì)診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)

期會(huì)診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)診任務(wù)（急會(huì)診例外）。會(huì)

診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診并進(jìn)行隨

訪，如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快提出具體意

見，并寫會(huì)診記錄。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

（3）急診會(huì)診：對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的

病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師，并

在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速（.

分鐘內(nèi)）到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如

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遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，以及時(shí)做出診治意見。

申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診及搶救工作。

（4）院內(nèi)大會(huì)診：對(duì)危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會(huì)診的，科

室向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送

達(dá)參加會(huì)診討論的專家；邀請(qǐng)會(huì)診科室的主任或副主任須參加會(huì)診討論。

急危重患者搶救制度

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)—并

主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救

工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶

救的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長(zhǎng)，以便—有關(guān)科室共同進(jìn)行

搶救工作。

2、對(duì)急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須

全力以赴，分秒必爭(zhēng)，各種記錄及時(shí)全面，對(duì)有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有

關(guān)科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，

堅(jiān)守崗位，要無(wú)條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建

議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)

囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者；

執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)

過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對(duì)方可離開，各種搶救

藥品，器械用后應(yīng)及時(shí)清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。

6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長(zhǎng)等—搶

救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專

業(yè)特長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一

份交病人家屬。要及時(shí)、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以

期取得家屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形

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跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時(shí)執(zhí)行特殊情況報(bào)告制度，在

正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報(bào)，非工作日向醫(yī)院總值班匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)

告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后

勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨

床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)

（門診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”。操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、

姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不

符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)

核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注

意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。

醫(yī)師值班交接班制度

1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床

位多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接

班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對(duì)危重病人應(yīng)做好床旁交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項(xiàng),

手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時(shí)處理，對(duì)急

診入院的病人及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請(qǐng)查看

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病人時(shí)，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及—o

7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會(huì)上，應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和

病房全體工作人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療

措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡

病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項(xiàng)。

9、藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排

好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。

醫(yī)療核心制度

一、三級(jí)醫(yī)生查房制度

1科主任、主任醫(yī)師查房制度

⑴每周查房一次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)

習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。

⑵主要解決疑難病例、__新入院危重患者的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特

殊檢查、新的治療方法及主持全科會(huì)診。

⑶抽查醫(yī)囑、病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

⑷利用典型病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平

⑸聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)護(hù)的意見，提出解決問(wèn)題的辦法和建議。

⑹進(jìn)行必要的教學(xué)工作，督導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師按規(guī)定完成各項(xiàng)醫(yī)療工作。

2主治醫(yī)師查房制度

⑴每日查房一次，查房在上午進(jìn)行，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)

士長(zhǎng)參加

⑵對(duì)分管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施,

了解病情變化及療效。

⑶對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)巡視檢查和重點(diǎn)查房，必要時(shí)進(jìn)行晚查房

⑷對(duì)新入患者、診斷不明或治療效果不佳的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，

查明原因。⑸疑難危重及特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房

⑹對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例每周進(jìn)行一次教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際、

系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平

⑺檢查病歷各項(xiàng)醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑情況及治療效果

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⑻檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診、

特殊檢查申請(qǐng)單，—特殊藥品處方、病歷首頁(yè)并簽字

⑼決定患者出院、專科及轉(zhuǎn)院

（10）了解患者的病情變化和心理需求，并征求對(duì)飲食、生活、診療的意見

（11）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意

見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房管理

3住院醫(yī)師查房制度

⑴對(duì)所管理的患者每日上下午至少查房?jī)纱危Ｖ睾托氯牖颊呒笆中g(shù)患者

重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理

⑵對(duì)危重、疑難的新入院患者及特殊病例應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)

⑶及時(shí)修改進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄,―和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、

化驗(yàn)檢查單、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件

⑷向進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師講解診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定及診療

操作要點(diǎn)，分析檢查結(jié)果的臨床意義

⑸檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、

護(hù)理及管理方面的意見

⑹做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，查房時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病歷

⑺未取得醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師必須在高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以

上醫(yī)師的具體指導(dǎo)下完成一般臨床工作，不得單獨(dú)處理患者和值班，違反規(guī)定產(chǎn)

生的后果由上級(jí)帶教醫(yī)師負(fù)全部責(zé)任

三級(jí)醫(yī)師查房均需經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真記錄，切實(shí)反映三級(jí)醫(yī)師查房活動(dòng)內(nèi)容，

記錄中須寫各級(jí)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)、姓名全稱等。

二、會(huì)診制度

（一）平會(huì)診在一小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診—分鐘內(nèi)到達(dá)

（二）院內(nèi)會(huì)診

1、疑難、危重、急診患者需多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的，由該病區(qū)科主任提出申

請(qǐng)

2、申請(qǐng)會(huì)診科室需填寫《疑難、危重病例討論申請(qǐng)登記表》，科主任簽字,

由醫(yī)務(wù)部—會(huì)診。院內(nèi)會(huì)診應(yīng)提前一小時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部。院內(nèi)急會(huì)診隨時(shí)安排。

3、院內(nèi)會(huì)診須由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。科主任應(yīng)認(rèn)真安排，及時(shí)

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到達(dá)會(huì)診科室，醫(yī)務(wù)部備案。

4、院內(nèi)會(huì)診由科主任主持，科主任外出時(shí)由副主任以上人員主持，必要

時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人、主管院長(zhǎng)參加。會(huì)診意見由經(jīng)治醫(yī)師整理、上級(jí)醫(yī)師簽字后

記入病程記錄。

（三）術(shù)中會(huì)診

1、在術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難或需要其他?？漆t(yī)師協(xié)助診治或搶救時(shí)，將所邀請(qǐng)的

醫(yī)師及目的由巡回護(hù)士電話通知相應(yīng)科室的辦公護(hù)士或行政總值班，辦公護(hù)士

或行政總值班通知醫(yī)師后及時(shí)將通知情況回復(fù)給手術(shù)室巡回護(hù)士。必要時(shí)依次

向醫(yī)務(wù)部、主管院長(zhǎng)匯報(bào)

2、被邀請(qǐng)者接到電話后必須在一分鐘內(nèi)到手術(shù)室參加會(huì)診或搶救。

（四）請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診

1、各科室在診療工作中遇到復(fù)雜疑難問(wèn)題，經(jīng)三級(jí)檢診、院內(nèi)會(huì)診仍不

能解決的，由患者所在科室主任向醫(yī)務(wù)部提出邀請(qǐng)外院專家會(huì)診意向，經(jīng)同意

后，科室填寫《院外專家會(huì)診邀請(qǐng)函》，寫明擬邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)院、電話、專家、

時(shí)間、目的及病情摘要，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)聯(lián)系辦理。

2、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜仪皝?lái)會(huì)診或手術(shù)，需要電視、報(bào)紙、院內(nèi)宣傳的，由邀

請(qǐng)科室將宣傳內(nèi)容交醫(yī)務(wù)部審核，黨務(wù)宣傳科負(fù)責(zé)宣傳事宜。

（五）外出會(huì)診

1、醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)院特定的患者開展

執(zhí)業(yè)范圍的診療活動(dòng)。

2、醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)院批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。

3、外院邀請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診，應(yīng)有書面會(huì)診邀請(qǐng)函，用電話或—邀請(qǐng)

會(huì)診的，事后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。

4、邀請(qǐng)醫(yī)院支付會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)院，不得支付給會(huì)診醫(yī)

師本人。

5、會(huì)診費(fèi)用?；颊咭髸?huì)診的由患者承擔(dān)，按照我省省級(jí)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格手

冊(cè)的規(guī)定會(huì)診費(fèi)為人民幣一元，差旅費(fèi)另計(jì)。醫(yī)院科室根據(jù)診療需要邀請(qǐng)的差

旅費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān)，屬患者主動(dòng)要求邀請(qǐng)的差旅費(fèi)由患者承擔(dān)。

6、醫(yī)師在國(guó)家法定節(jié)假日完成會(huì)診任務(wù)的，會(huì)診醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)

規(guī)定提高會(huì)診醫(yī)師的報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)

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7、醫(yī)師私自外出會(huì)診者如有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)

業(yè)醫(yī)師法》第三十七條相關(guān)規(guī)定處理

三、轉(zhuǎn)診制度

1、住院病人所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，由主管醫(yī)師提出，主治

醫(yī)師，經(jīng)被邀請(qǐng)科室前來(lái)會(huì)診同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向主治醫(yī)師匯報(bào)，當(dāng)獲

得主治醫(yī)師同意后，即可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)

2、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及確定轉(zhuǎn)去時(shí)間

3、主管醫(yī)師要仔細(xì)檢查病人在本科室住院期間的所有診療工作，存在問(wèn)

題或有不完善的地方，適當(dāng)加以處理，必要時(shí)還需請(qǐng)教主治醫(yī)師指示

4、主管醫(yī)師在專科前要寫出轉(zhuǎn)科記錄，經(jīng)會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診單上簽署意見,

轉(zhuǎn)出科持會(huì)診單聯(lián)系好床位（急診搶救除外）方能轉(zhuǎn)科

5、開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，整理病人所有的醫(yī)囑，清除不必要的醫(yī)囑，盡量簡(jiǎn)化,

便于轉(zhuǎn)入科室掌握

6、仔細(xì)整理住院病歷，審視有無(wú)尚存在欠完整之處，在轉(zhuǎn)出前要及時(shí)補(bǔ)

充，轉(zhuǎn)入科室參考

7、通知家屬來(lái)院，將轉(zhuǎn)科情況告知家屬

8、主管醫(yī)師應(yīng)向病人交代病情，將本科的診斷及診療情況，概要地說(shuō)明，

并著重說(shuō)明?？频脑⒛康暮捅匾?。解除病人顧慮，能使病人安心地轉(zhuǎn)入新的

科室接受治療

9、通知住院處，病人轉(zhuǎn)入某科某病房

10、病人轉(zhuǎn)出時(shí)，病人的主管醫(yī)師需陪送到轉(zhuǎn)入科病房，并向值班醫(yī)師交

代有關(guān)情況后離開病房

11、如?？七^(guò)程中病情有變時(shí)，待病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)科

12、若病情需要兩科共管者，應(yīng)以轉(zhuǎn)入科為主，協(xié)商處理，轉(zhuǎn)出科室定期

按時(shí)查房

四、病歷書寫制度

（一）基本要求：

1、病例一律用藍(lán)黑墨水筆書寫，力求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，

字跡清楚、整潔，書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用

刮、涂等

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2、病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診

斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫

3、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、

試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并

簽名。

4、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有—修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)

注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨

5、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)

束后一小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明

6、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢

查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)由患者本人簽署同意書?；颊卟?/p>

具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病或其他原因無(wú)法

簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，

在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授

權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者

近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親

屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書

（二）住院病歷的書寫要求

1、對(duì)新入院患者必須書寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、

職業(yè)、籍貫、民族、婚姻、工作單位或住所、入院日期、記錄日期、病史陳述

者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、生育

史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并

簽字。

2、書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后一小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即

刻檢查填寫。一小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后一小時(shí)內(nèi)完成，一小時(shí)內(nèi)

入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后一小時(shí)內(nèi)完成。

3、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫住院記錄（入院志），病歷其他部分如無(wú)特殊

規(guī)定可由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)本院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師—簽字，并做必要

的補(bǔ)充修改；

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4、因同一疾病再次或多次入院者應(yīng)寫再次入院病歷，其特點(diǎn)有：主訴是

記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本

次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

5、患者入院后，必須于一小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于

病程記錄內(nèi)

6、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分

析及診療意見、治療經(jīng)過(guò)和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明實(shí)施方法和時(shí)間。對(duì)

病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具

體到分鐘。對(duì)病重患者，至少一天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至

少一天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃

地進(jìn)行檢查、修改并簽字

7、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診

由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字

8、手術(shù)患者的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉（范本）記錄、術(shù)

后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地寫入病程記錄內(nèi)并另附手術(shù)記錄單

9、凡移交患者均需由交班醫(yī)師在病程記錄內(nèi)寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫接

班小結(jié)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。

10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、

轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師—簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任—簽字

11、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序黏貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附

于病歷后；

12、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在一小時(shí)完成。出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及

各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)歸及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后注

意事項(xiàng)、出院帶藥（特殊藥品須寫明劑量、用法和使用天數(shù)）和隨診計(jì)劃，由經(jīng)

治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師—簽字。死亡病歷除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶

救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師—簽字。死亡后做

病理解剖的應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖的記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記

錄。

五、危重病人搶救流程

搶救工作應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人員統(tǒng)一指揮。在上級(jí)醫(yī)師未到之前值班醫(yī)

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師或在場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員按復(fù)蘇搶救基本原則果斷進(jìn)行處理，具體流程如下

1、建立靜脈通道，留取血標(biāo)本用于各項(xiàng)化驗(yàn)檢查

2、吸氧、吸痰、留置導(dǎo)尿等，測(cè)生命體征

3、專人做好搶救過(guò)程記錄，記錄要求及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整，

并必須注明執(zhí)行時(shí)

間，當(dāng)班護(hù)士必須簽名

4、記錄內(nèi)容包括：病人到達(dá)（或發(fā)?。r(shí)間、搶救開始時(shí)間、搶救人員

到場(chǎng)時(shí)間，所采用

的各種處置（如使用的藥品，液體、化驗(yàn)及電除顫、氣管插管等處理措施）,

患者的生命體征情況（如血壓、脈搏、呼吸、尿量、瞳孔變化等），要求具體到

分鐘。

5、各種藥品的安拮、輸液空瓶、輸血空袋等用完后暫行保留一小時(shí)，以

便統(tǒng)計(jì)和查對(duì)，避

免醫(yī)療差錯(cuò)。

6、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師須在搶救結(jié)束后一小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，搶救主

持者必須檢查搶救

記錄是否做到準(zhǔn)確、清楚和完整并簽字

7、重大搶救結(jié)束后，科主任應(yīng)及時(shí)進(jìn)行搶救總結(jié)，由參與搶救工作人員

參加，總結(jié)內(nèi)容包

括：

⑴、患者的搶救處理是否及時(shí)、正確

⑵、一工作是否得力，醫(yī)護(hù)配合如何

⑶、搶救中有和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

六、病例討論制度

第三篇：醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的

檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,

并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明

確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

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三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的

事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非

所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)—會(huì)診。危重癥

患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接

診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有—相關(guān)人員會(huì)診、

決定患者收住科室等醫(yī)療行為一決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推

諉或拒絕。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)

1師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和

相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周一次；主治醫(yī)師查

房每日一次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行一小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可

請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。

四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院一小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師

應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)

在一小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、―光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告

及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化

驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意

見，并做出明確的指示。

六、查房?jī)?nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、

疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出

進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特

殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的

意見。

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2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的

患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢

查病歷；了解患者病情變化并征

2求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；―

對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查

醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要

的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等

均應(yīng)___會(huì)診討論。

二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，

認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做

好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。

記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論

目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

四、會(huì)診制度

一、醫(yī)療會(huì)診包括。急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)

診等。

二、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通

知后，應(yīng)在一分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分

鐘）。

三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難

病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等

進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)__和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師

報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見，

提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

四、科間會(huì)診?；颊卟∏槌霰究茖I(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，

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需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，

送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診

時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。

五、全院會(huì)診。病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、

重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)

醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病

例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參

加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)療服務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持

4召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求

統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記

錄。

應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性

的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2—次，由醫(yī)療服務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)

院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照—

部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（—部42—）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、急診會(huì)診制度

一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭(zhēng)分奪

秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫

搶救記錄。

二、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會(huì)診，被邀科室在崗醫(yī)

師須于3?一分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在…分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)

診科室，同時(shí)要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。

特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)

診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會(huì)診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的

處理意見。

三、不超過(guò)一小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，可在急診病歷本

5上注明“已請(qǐng)―科急會(huì)診”字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室

接受會(huì)診科室不得推諉，并及時(shí)前來(lái)會(huì)診。

超過(guò)一小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會(huì)診單,

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由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室—，被邀會(huì)診科室應(yīng)盡快確定會(huì)診醫(yī)師并及時(shí)到

達(dá)急診科。

四、會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介

紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會(huì)診記錄。

五、會(huì)診后需入院治療者，接診或會(huì)診醫(yī)師開出入院證，值班護(hù)士—住

院床位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。

六、應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會(huì)診；

如遇特殊原因不能參加急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師參加。

六、危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)

規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)

療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）

由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療服務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加

三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，

口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確

6保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑

要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊

搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶

救結(jié)束后一小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，

即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

七、手術(shù)分級(jí)管理制度

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、一類。手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。

2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；

3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；

4、四類。疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

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二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取

得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1、住院醫(yī)師

7

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師

4、主任醫(yī)師

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，

二、三類手術(shù)的助手。

2、主治醫(yī)師。擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三

類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。

3、副主任醫(yī)師。擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四

類手術(shù)的術(shù)者。

4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)

三、四類手術(shù)的術(shù)者。

四、手術(shù)審批權(quán)限

1、

一、二類手術(shù)。原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主

任審批。

2、

三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，

報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情

況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向

上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

(4)本單位新開展的手術(shù)。

第18頁(yè)共48頁(yè)

（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士

8等。

（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《—執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)

規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

八、術(shù)前討論制度

一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前

討論。

二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和

責(zé)任護(hù)士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括。診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意

事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意

書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉（范本）方式的選擇，手術(shù)

室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作

的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前—

天邀請(qǐng)麻醉（范本）科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

九、死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在一周內(nèi)—討論；特殊病

9例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理

報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要

時(shí)請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)部派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步

分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診

斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持

人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘

要記入病歷中。

十、查對(duì)制度

第19頁(yè)共48頁(yè)

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)

（門診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對(duì)"。操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓

名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不

符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)

核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注

意配伍禁忌。

10

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見護(hù)理核心制度一

六、查對(duì)制度）確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、

手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥

物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉（范本）方法及麻醉（范本）用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部—手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器

械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送

檢。

三、藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)

簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)

姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽”，一人工作時(shí)要

重做一次。

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2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉

配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

11

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮

膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無(wú)斷針。

12

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

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十一、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有

一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二

線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師

或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行一小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于

值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、

重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽

字，并注明日期和時(shí)間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作

好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到

困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值

班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)

13同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決

的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。

五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到

需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必

須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通

訊通暢，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手

術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主

管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論

依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)療

服務(wù)部。

三、醫(yī)療服務(wù)部—學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批

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準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知

義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)—專

14家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)—會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的

一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)

部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的

是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新

技術(shù)開展的—實(shí)施工作，密切—新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極

妥善處理，做好記錄。

十三、病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理—，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體

系并定期開展工作。

三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)

士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病

案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)

行量化管理。

3、三級(jí)質(zhì)控—由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、

護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量

的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力

15內(nèi)涵質(zhì)量的—.

二、貫徹執(zhí)行一部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［—］號(hào)）、《醫(yī)

療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［—］—號(hào)）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的

各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培

訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

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1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)

后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉（范本）前談話、輸血前談話、

出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或—簽名。手術(shù)記錄應(yīng)

由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師—簽名。

2、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病

程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在一分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次

病程記錄原則上應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人

員應(yīng)在搶救結(jié)束后一小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，一小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患

者每周應(yīng)有一次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽僖淮?，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記

錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少一天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定

患者至少一天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少一天記錄一

次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文

件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將記入

16病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資

料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意

見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在一天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病

歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)一周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)

護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

十四、分級(jí)護(hù)理制度

病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑

難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。

1.2、護(hù)理內(nèi)容

1.2.

2、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)

第24頁(yè)共48頁(yè)

理錄單。

1.2.

4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病

17人安全。

病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、

發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。

2.2、護(hù)理內(nèi)容

3.二級(jí)護(hù)理

2.1、適應(yīng)對(duì)象

病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、

幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。

3.2、護(hù)理內(nèi)容

3.2.

2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4.三級(jí)護(hù)理4.

1、適應(yīng)對(duì)象

輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期

18及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。

4.2、護(hù)理內(nèi)容

4.2.

2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

第四篇：醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的

檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,

并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明

確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移