原發(fā)性高血壓本科詳解演示文稿當前1頁，總共78頁。（優(yōu)選）原發(fā)性高血壓本科當前2頁，總共78頁。自20世紀70年代“世界高血壓聯(lián)盟”成立以來，該組織對一直致力于高血壓的防治工作，并把每年的4月7日定為“世界高血壓日”，以更好的在全球范圍內(nèi)喚起人們對高血壓防治的重視。中國從98年開始，在每年的10月8號為中國的全國高血壓日，顯示了中國政府的有關部門及中國的醫(yī)務界對預防、治療高血壓的重視。當前3頁，總共78頁。高血壓分類原發(fā)性：病因不明，占95%以上。繼發(fā)性：有明確而獨立的病因，是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，不足5%。當前4頁，總共78頁。原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension)

原發(fā)性高血壓是原因不明的以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征。是心、腦血管疾病的重要病因和危險因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一當前5頁，總共78頁。人群血壓分布概述

當前6頁，總共78頁。診斷標準高血壓的標準：

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分級：

采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表1）當前7頁，總共78頁。表1血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓1級（輕度）140～159或90～99亞組：臨界高血壓140～149或90～942級（中度）160～179或100～1093級（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準當前8頁，總共78頁。流行病學發(fā)病率及患病率總體情況：

國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家種族差異：美國黑人＞白人

年齡差異：老年人最為常見當前9頁，總共78頁。我國的發(fā)病及患病情況：

總體上升：估計目前患者超過1億人！當前10頁，總共78頁。地區(qū)差異：北方＞南方沿海＞農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高

性別差異不大。當前11頁，總共78頁。病因遺傳因素：40%

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯(lián)遺傳環(huán)境因素：60%

飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。當前12頁，總共78頁。精神應激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重:體重指數(shù)BMI=體重/身高2（kg/m2）（正常20－24）血壓與BMI呈顯著正相關避孕藥：睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（SAHS）：SAHS患者50％有高血壓。

當前13頁，總共78頁。發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高阻力小動脈收縮增強高血壓各種病因當前14頁，總共78頁。腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓當前15頁，總共78頁。腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)當前16頁，總共78頁。細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓當前17頁，總共78頁。胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓當前18頁，總共78頁。

大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機制。總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細節(jié)問題尚須進一步研究。當前19頁，總共78頁。病理早期無明顯病理改變，主要靶器官：心臟、血管心臟左心室肥厚和擴大（高血壓心臟?。?，可分為對稱性肥厚、不對稱性室間隔肥厚、擴張性肥厚，心衰。

當前20頁，總共78頁。

血管小動脈：壁腔比值增加和管腔內(nèi)徑縮小

心臟缺血、腦缺血、腦出血、腔隙性腦梗塞、腎小球纖維化和萎縮、惡性高血壓（動脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死）、視網(wǎng)膜小動脈病變（見后）大動脈及中動脈：促進動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。主動脈、冠狀動脈、腦動脈、肢體動脈、腎動脈、腸系膜動脈冠心病、腦血栓形成、腎動脈硬化微循環(huán)毛細血管：稀疏、扭曲變形靜脈：順應性減退當前21頁，總共78頁。視網(wǎng)膜痙攣期：小動脈痙攣硬化期：小動脈硬化病變期：視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。當前22頁，總共78頁。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀

大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等?？捎惺芾燮鞴俚陌Y狀。當前23頁，總共78頁。體征血壓規(guī)律：隨季節(jié)、晝夜、情緒變化血壓升高；

血管雜音、心臟雜音、周圍血管搏動：A2亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。

提示繼發(fā)性高血壓的體征：當前24頁，總共78頁。惡性或急進性高血壓

病情進展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進展迅速，治療不及時多死于腎衰、卒中或心衰。

機制：腎小動脈纖維素樣壞死當前25頁，總共78頁。并發(fā)癥

高血壓危象（Crisisofhypertension）機制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。

當前26頁，總共78頁。高血壓腦?。℉ypertensivebraindisease）機制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層當前27頁，總共78頁。診斷和鑒別診斷診斷

診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。當前28頁，總共78頁。其他心血管病危險因素

男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女<65歲男<55歲）。當前29頁，總共78頁。靶器官損害

左室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。當前30頁，總共78頁。并發(fā)癥

心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重建術后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管?。?；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級。當前31頁，總共78頁。表２高血壓患者心血管危險分層標準其他危險因素和病史高血壓１級２級３級

無危險因素低危中危高危１－２個危險因素中危

中危

極高危3個以上危險因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高危※低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓當前32頁，總共78頁。實驗室檢查常規(guī)項目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電。特殊檢查

動態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性。當前33頁，總共78頁。治療1.高血壓是一種慢性病，需要終生服藥。2.誤區(qū)：用藥上癮、藥物副作用、能治愈高血壓的欺騙性廣告、中藥和小偏方。當前34頁，總共78頁。降壓治療的目標值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。當前35頁，總共78頁。改善生活行為適用于：所有高血壓患者

減輕體重；BMI<25減少鈉鹽攝入；<6g補充鈣鉀；減少脂肪攝入；戒煙限酒；<50g增加運動。當前36頁，總共78頁。生活方式改變改變收縮壓大致降低

（范圍）減輕體重5--20

mmHg/減10kg體重采用DASH飲食計劃8--14mmHg限制鈉的攝入2--8mmHg運動4--9mmHg限制酒精攝入量2--4mmHg當前37頁，總共78頁。降壓藥物治療

適用于：

血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。當前38頁，總共78頁。降壓藥物（5類一線藥物）

1、利尿劑機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

當前39頁，總共78頁。利尿劑

適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。

禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。當前40頁，總共78頁。2、β－受體阻滯劑機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。

當前41頁，總共78頁。

β－受體阻滯劑適應證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。

禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。當前42頁，總共78頁。

3、鈣通道阻滯劑機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

當前43頁，總共78頁。

鈣通道阻滯劑適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導阻滯。當前44頁，總共78頁。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?。

代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。當前45頁，總共78頁。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。當前46頁，總共78頁。5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活AT2，能進一步拮抗AT1的生物學效應。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。

當前47頁，總共78頁。降壓治療方案及原則

無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應用5類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；由效劑量開始，逐步遞增劑量；

2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；

當前48頁，總共78頁。合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。

3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。當前49頁，總共78頁。高血壓治療流程根據(jù)強適應證選用藥物利尿劑,ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB有強適應證血壓沒有達標(<140/90mmHg，

對于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須<130/80mmHg）初始藥物治療生活方式改變2期高血壓（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多數(shù)患者需兩種藥物合用，常用利尿劑+ACEI，或ARB，或β受體阻滯劑,或CCB1期高血壓（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多數(shù)應用噻嗪類利尿劑，可考慮應用ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應用沒有強適應證血壓未達標調(diào)整至最佳劑量或繼續(xù)加用降壓藥直到血壓達標考慮請高血壓專家會診當前50頁，總共78頁。成人血壓的分類和治療多數(shù)需2種藥物聯(lián)合使用（通常為噻嗪類利尿劑+ACEI,或ARB,或β受體阻滯劑,或CCB）是或>100

>1602期高血壓根據(jù)強適應證選用藥物?及其它降壓藥（利尿劑，ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB）多數(shù)考慮用噻嗪類利尿劑；可以考慮ACEI，ARB，BB，CCB或聯(lián)合使用是或90-99

140-159

1期高血壓根據(jù)強適應證選用藥物?無使用降壓藥指征是

或80-89120-139高血壓前期

鼓勵

和<80

<120

正常有強適應證沒有強適應證初始藥物治療

生活方式改變

舒張壓*mmHg

收縮壓*mmHg

血壓分類*治療按照最高血壓的分類決定?有體位性低血壓危險的患者初始治療時慎用聯(lián)合用藥?慢性腎臟疾病或糖尿病的患者目標血壓應＜130/80mmHg當前51頁，總共78頁。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。

冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長效制劑，減少血壓波動。當前52頁，總共78頁。

心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。當前53頁，總共78頁。

糖尿病通常在改善生活行為基礎上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制。當前54頁，總共78頁。各類藥物的強適應癥強適應癥初始治療選擇臨床試驗依據(jù)ACC/AHA心衰指南,MERIT-HF,COPERNICUS,CIBIS,SOLVD,AIRE,TRACE,ValHEFT,RALESACC/AHA心梗后指南,BHAT,SAVE,Capricorn,EPHESUSALLHAT,HOPE,ANBP2,LIFE,CONVINCE

噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑

β受體阻滯劑，ACEI，醛固酮拮抗劑

噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，ACEI，CCB心力衰竭

心肌梗死后

冠心病高危因素當前55頁，總共78頁。糖尿病慢性腎臟疾病預防中風復發(fā)

各類藥物的強適應癥強適應癥初始治療選擇臨床試驗依據(jù)噻嗪類利尿劑,ACEI

ACEI,ARB

噻嗪類利尿劑,β受體阻滯劑，ACEI，ARB，CCBPROGRESSNKF指南,CaptoprilTrial,RENAAL,IDNT,REIN,AASKNKF-ADA指南,UKPDS,ALLHAT

當前56頁，總共78頁。左室肥厚左室肥厚是CVD的獨立危險因素積極控制血壓能逆轉(zhuǎn)左室肥厚：包括減輕體重、限鹽以及使用各類降壓藥物（除外血管擴張劑，如肼屈嗪和米諾地爾）當前57頁，總共78頁。周圍動脈疾病(PAD)周圍動脈疾病是缺血性心臟病的等危癥多數(shù)周圍動脈疾病患者可使用各類降壓藥物患者應同時嚴格控制其它危險因素應使用阿司匹林當前58頁，總共78頁。老年人高血壓65歲以上者，2/3患有高血壓該人群的血壓控制率最低老年高血壓患者（包括單純收縮期高血壓）的治療原則與其他高血壓患者相同較小的初始劑量可避免不良反應；血壓不達標時，應采用標準劑量及聯(lián)合用藥當前59頁，總共78頁。體位性低血壓立位SBP下降超過10mmHg，伴有頭暈或暈厥即為體位性低血壓。常見于合并糖尿病、服用利尿劑、血管擴張劑、抗精神病藥物的老年收縮期高血壓患者這些患者應監(jiān)測立位血壓注意避免血容量不足，降壓藥物劑量滴定的速度不宜過快當前60頁，總共78頁。癡呆高血壓患者更易發(fā)生癡呆和認知功能障礙有效的降壓治療能減緩認知功能障礙的發(fā)展當前61頁，總共78頁。女性高血壓口服避孕藥可升高血壓，女性口服避孕藥時應定期監(jiān)測血壓相反，雌激素替代療法不升高血壓血壓升高后應改用其它避孕方法應密切隨訪妊娠的高血壓婦女。甲基多巴、β受體阻滯劑、血管擴張劑對胎兒更安全，ACEI和ARB禁用于孕婦當前62頁，總共78頁。兒童和青少年的高血壓在校正年齡、身高和性別因素后，血壓達到或超過該人群95百分位，即可診斷高血壓首選生活方式干預，若反應不明顯或血壓水平較高可給予藥物治療藥物選擇與成人相似，通常須減量服用

不應限制無并發(fā)癥高血壓患者的運動量當前63頁，總共78頁。頑固性高血壓的治療

概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達到目標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。

常見原因：血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。當前64頁，總共78頁。治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應的藥物，導致劑量無法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。當前65頁，總共78頁。胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙當前66頁，總共78頁。高血壓急癥

概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。

治療原則：迅速降低血壓當前67頁，總共78頁?？刂菩越祲海?4小時內(nèi)血壓降低20－25％，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg,隨后的1－2周內(nèi)逐步降至正常水平。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時間達到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應少的降壓藥物，如硝普鈉硝酸甘油。避免使用的藥物：利血平、強力利尿劑。當前68頁，總共78頁。降壓藥物選擇與應用硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應輕微。硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾當前69頁，總