體外循環(huán)術后液體的管理第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日體外循環(huán)概述

體外循環(huán)就是應用人工管道將機體大血管與心肺機連接,從大靜脈(或右心)引出靜脈血在體外氧合,再經(jīng)血泵將氧合血注入動脈系統(tǒng),又稱為心肺轉流(Cardiopulmonarybypass,CPB)。第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日體外循環(huán)概述

體外循環(huán)中要使用預充液，并涉及血液稀釋的問題，這些問題與術后液體的管理密切相關。下面我首先將預充液做一下介紹。第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈠預充液

體外循環(huán)轉流前，預先要用一定量的液體將人工肺、動脈微栓過濾器及使它們相互連接的所有管道、接頭充盈，這個過程叫預充；預充的液體統(tǒng)稱為預充液。所需要的液體的量為預充液量，預充液量取決于患者的血容量、術前血細胞比容（Hct）及預計Hct，并受體外循環(huán)使用物品的影響。第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈠預充液預充液包括：晶體液人工膠體液血漿清蛋白成分血等。第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈠預充液⒈晶體液常用者有平衡液、復方氯化鈉、NS、5%GS等。⒉膠體液包括血液、血漿、人血白蛋白和代血漿。第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈠預充液

預充液量一般按公式計算：預充液量=[（自身血量×轉前Hct）÷預達Hct]－自身血量。成人可以按30-40ml/Kg計算晶體預充液就可以達到要求；小兒一般均使用適量庫血以及膠體液作為預充液。第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡血液稀釋

體外循環(huán)術后液體的控制與體外循環(huán)術中血液稀釋有很大的關系，下面我將血液稀釋的問題做一下說明。第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡血液稀釋⒈血液稀釋：體外循環(huán)時大量外源性液體進入血管內(nèi)，或某種原因使組織間液轉移進入血管內(nèi)，使血容量升高，而Hct及血紅蛋白（Hb）濃度降低，這種現(xiàn)象稱為血液稀釋。第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡血液稀釋

血液稀釋的程度與血容量、預充液總量及預充液的成分有關。正常成人血容量約為60ml/kg；小兒血容量=血容量指數(shù)（IVBV）×體重（kg）第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡血液稀釋小兒體重與血容量指數(shù)關系患兒的體重（kg）IVBV(ml/kg)≤108511~208021-3075第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡血液稀釋⒉血液稀釋程度分級輕度血液稀釋：Hct30%中度血液稀釋：Hct20-29%中重度血液稀釋：Hct15-19%重度血液稀釋：Hct10-14%極重度血液稀釋：Hct＜10%第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡血液稀釋⒊血液稀釋對機體有很大的影響：⑴血液凝固性血液稀釋使血液中各種凝血因子、凝血因子I和血小板濃度下降，血液的凝固性降低，長時間轉流可因血液成分的破壞發(fā)生凝血功能障礙，導致滲血。第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡血液稀釋⑵血流動力學血液稀釋后，血液黏液度降低，血管外周阻力下降，血流速度加快，回心血量增加。⑶心臟血液稀釋后，心排血量和冠狀動脈血流增加，同時心肌作功和耗氧增加。常溫下，當Hct＜25%時，氧供降低不足以滿足心肌氧耗，可導致心肌缺氧。第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡血液稀釋⑷腦由于腦組織對缺氧的耐受力差，血液的稀釋度要適當，以免過度造成貧血性缺氧。⑸肺血液稀釋后，部分液體可進入肺組織，大量應用晶體液進行的血液稀釋，血漿滲透壓降低,即小于300mmol/L，導致肺水腫。第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡血液稀釋

正由于血液的稀釋會引起以上的組織反應，所以體外循環(huán)術后患者的液體要嚴格控制，使血液稀釋得到緩解。第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日二術后液體的管理

術后液體的管理包括入液的管理和出液的管理。其中入液的管理包括液體總量的管理、速度的管理以及液路的管理；出液的管理包括尿液以及引流液的管理。

第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日Ⅰ入液的管理㈠液體總量的管理：為了預防心力衰竭和肺水腫，體外循環(huán)直視術后，需要嚴格限制液體輸入量。因為采用稀釋法體外循環(huán)，術后細胞外液增加，術后早期的激素、內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生水鈉潴留傾向，若系慢性充血性心衰患者，術前已有體液過多。一般在手術后第3、4天，病情逐漸穩(wěn)定，開始自動利尿排出細胞外液，液體入量才能逐漸放寬。第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日Ⅰ入液的管理

原則上應嚴格控制,總輸液量應包括藥物輸入和沖洗各種管道的液體,但不包括為糾正血容量不足而用的膠體液量。第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日Ⅰ入液的管理成人（＞18歲）液體總量的控制：

術后第一天15ml·kg-1·h-24術后第二天20ml·kg-1·h-24術后第三天30ml·kg-1·h-24成人術后大約需要1-3個月心功能才能夠恢復正常第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日Ⅰ入液的管理兒童（3~17歲）液體總量的控制：

術后第一天10ml·kg-1·h-24

術后第二天15ml·kg-1·h-24術后第三天20ml·kg-1·h-24

一般情況下，兒童術后大約1個月左右心功能恢復正常第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日Ⅰ入液的管理嬰幼兒(<3歲或<13Kg)液體總量的控制：術后第一天1~2ml·kg-1·h-1術后第二天1.5~3ml·kg-1·h-1術后第三天1.5~3ml·kg-1·h-1

一般情況下，嬰幼兒術后大約1個月左右心功能恢復正常第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日Ⅰ入液的管理

此數(shù)據(jù)為參考輸液量，包括患者進食后的進水量。具體輸液量應根據(jù)實際情況而定?；颊哌M食后，輸液僅僅是為了維持藥物輸入，入量應以口服為主要途徑。進食后每天的進水量沒有嚴格的標準，簡單易行的辦法就是讓患者保持微渴狀態(tài)。在心功能改善后，才可以逐漸放寬進水量，衡量標準就是在進水增加后，尿量也隨之增加，而不出現(xiàn)液體總量過多的表現(xiàn)。第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日Ⅰ入液的管理液體總量過多的表現(xiàn)：眼瞼浮腫，這要與術前比較。胸悶、氣短咳嗽，咯白色泡沫樣痰。不能平臥，平臥后咳嗽增多，胸悶、氣短加重，坐起后可緩解。

第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日Ⅰ入液的管理

液體總量過多的表現(xiàn)：

5、

中心靜脈壓（CVP）升高，大于15cmH2O。但有些先心病患者術后需要保持略高的CVP，如：法四，因為法四患者術前存在肺動脈狹窄，術后可能會發(fā)生肺動脈攣縮，肺循環(huán)阻力較高，只有保持略高的CVP，才有利于右心室的血液射入肺循環(huán)系統(tǒng)，從而保證正常的肺循環(huán)，進而保證正常的血壓。因此法四的患者術后需要保持一定較多的血容量。第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日Ⅰ入液的管理液體總量過多的表現(xiàn)：

6.

血壓升高，在穩(wěn)定血壓基礎上升高7.心率減慢，因為血容量過多后，刺激主動脈壁上的容量感受器，反射性的引起迷走神經(jīng)興奮，心率減慢；壓力升高，會刺激頸動脈竇、主動脈壁上的壓力感受器，反射性的引起心率減慢。8.尿量增多第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日Ⅰ入液的管理

液體總量過多，會加重心臟負擔（主要增加心臟前負荷），從而增加心肌耗氧，使心臟得不到“休息”。因此需要嚴格控制入液量，并且利尿以減輕心臟負荷。

小兒的補液量更加嚴格，為精確控制補液量，應使用微量泵。

第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日Ⅰ入液的管理

但是術后也不能太嚴格的控制入液量，一旦入液不足,也會導致血壓下降，心臟供血不足，心臟功能受損。血容量不足的表現(xiàn)可總結以下幾點：第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日Ⅰ入液的管理眼眶凹陷，皮膚皺折、干燥。頭暈，疲乏，全身無力。發(fā)熱，為低熱至中等熱，即37.3℃~39℃中心靜脈壓（CVP）降低，小于6cmH2O。血壓降低，在穩(wěn)定血壓基礎上降低。心率加快，因為血容量不足后，刺激主動脈壁上的容量感受器，反射性的交感神經(jīng)興奮，心率加快；壓力降低，會刺激頸動脈竇、主動脈壁上的壓力感受器，反射性的引起心率加快。尿量減少，尿比重升高，大于1.025第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日Ⅰ入液的管理

術后早期，宜用5%的葡萄糖溶液維持體液需要。高滲溶液易引起高血糖和利尿，影響血鉀濃度。一般不給生理鹽水，或含有0.1%氯化鈉的5%糖鹽溶液。第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日Ⅰ入液的管理

如果以24小時來計算的話，液體總量以最終的液平衡出量略大于入量為原則。第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡液體速度的管理⒈含鉀溶液包括高濃度、中等濃度、低濃度。一般使用5%的葡萄糖溶液作為溶劑。高鉀溶液為濃度超過0.3%的溶液（100ml5%的GS中放入超過3ml的10%的氯化鉀）第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡液體速度的管理

在輸入高鉀溶液時，須注意以下幾個方面：⑴速度一定要根據(jù)患者的血鉀、尿量以及排尿速度情況進行調整。血鉀正常，可慢速滴入，約每小時進入1~2ml10%的氯化鉀；血鉀高，要更換液體為無鉀液，必要時靜推胰島素、氯化鈣溶液；血鉀低，可調快高鉀溶液輸入速度，約每小時進入3-4ml10%的氯化鉀。高濃度鉀輸入過快，會導致心率減慢，甚至心跳驟停，第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡液體速度的管理

⑵高鉀溶液一定要深靜脈輸入，不能從表淺靜脈輸入。表淺靜脈輸入一旦外溢，會使皮膚、皮下組織壞死。第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡液體速度的管理

⒉強心：西地蘭壺入速度要慢，因為西地蘭可增強心肌收縮力，但也會會使心率減慢，如果輸入過快，會導致心率驟然減慢，甚至停跳。第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡液體速度的管理

⒊利尿：速尿，快速靜推，但一定要注意液路中不能含有禁止快速進入的藥品，如高鉀、西地蘭等第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡液體速度的管理

⒋電解質：

氯化鈣壺入或者靜推速度要慢，鈣劑會增加心臟收縮力，升高血壓；會增加心肌的應激性，導致心律失常

氯化鉀一般用5%的葡萄糖溶液滴入，前已講述。

硫酸鎂同氯化鈣，壺入或者靜推速度要慢第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡液體速度的管理

⒌止血劑：維生素K1、止血敏、止血芳酸慢速靜推或者壺入?？焖凫o推止血敏會導致血壓下降。

第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡液體速度的管理

⒍鎮(zhèn)靜藥物：

羥丁酸鈉：勻速靜推可使心率減慢、血壓下降。

異丙酚

：勻速靜推可使心率減慢、血壓下降。

杜非、冬眠合劑，肌肉注射或者皮下注射第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡液體速度的管理

⒎機血：一般要根據(jù)患者的血壓、血色素情況進行調整，機血中含有大量的非紅細胞成分，內(nèi)有肝素等藥物，因此一般只要將血細胞輸入即可。第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈡液體速度的管理

患者體內(nèi)的水、電解質、酸堿平衡穩(wěn)定后，在沒有低心排、心律失常等情況下，液體速度只要維持液路即可。第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈢液路的管理

一般體外循環(huán)心臟手術后，均需要使用微量泵嚴格控制強心、擴血管藥物的入量。而且患者的深靜脈導管多為雙腔。因此在需要輸入多種藥物的情況下，需要注意以下幾點：第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈢液路的管理

1.

強心藥物、多巴胺、擴血管藥物硝酸甘油或者硝普鈉等，要單獨一路輸入，絕對不能留有三通靜推藥品。如果自多巴胺快速靜推藥品，可能會導致血壓驟然升高，心律加快；如果自硝酸甘油或者硝普鈉快速靜推，那會引起血壓猛然下降，嚴重時會心跳驟停。

第四十三頁，共四十七頁，2022年，