急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治演示文稿當(dāng)前1頁，總共28頁。（優(yōu)選）急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治當(dāng)前2頁，總共28頁。做好卒中急性期的治療中國神經(jīng)科醫(yī)生的責(zé)任和使命！當(dāng)前3頁，總共28頁。腦卒中的識(shí)別卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難;雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前4頁，總共28頁。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦)當(dāng)前5頁，總共28頁。診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前6頁，總共28頁。病史體檢

診斷和評(píng)估

處理

病史采集體格檢查盡快進(jìn)行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護(hù)基本生命功能需緊急處理的情況中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前7頁，總共28頁。缺血性卒中分型中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前8頁，總共28頁。急性期診斷與治療

吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評(píng)估和診斷一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前9頁，總共28頁。中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評(píng)估病情嚴(yán)重程度

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前10頁，總共28頁。腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

頸動(dòng)脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA)

腦病變檢查血管病變檢查

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前11頁，總共28頁。實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇

平掃腦CT或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間(Pr)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時(shí)間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應(yīng)做的檢查

部分患者必要時(shí)可選擇的檢查中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前12頁，總共28頁。組織化管理醫(yī)療模式

規(guī)范化治療

藥物治療12肢體康復(fù)

3語言訓(xùn)練

4心理康復(fù)

5健康教育

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前13頁，總共28頁。溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴(kuò)張血管擴(kuò)容抗凝降纖中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前14頁，總共28頁。Antiplatelet抗血小板藥Statins

他汀Antihypertensive降壓藥OvbiageleB,etal.Stroke.2007;38:1110-1112當(dāng)前15頁，總共28頁?？寡“?對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))3對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前16頁，總共28頁。AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003阿托伐他汀使卒中患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低當(dāng)前17頁，總共28頁。推薦意見缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，可予謹(jǐn)慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施血糖超過11．1mmol/L時(shí)給予胰島素治療血糖低于2．8mmol／L時(shí)給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前18頁，總共28頁?？鼓?對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前19頁，總共28頁。降纖擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))擴(kuò)血管對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前20頁，總共28頁。神經(jīng)保護(hù)

其他療法

丁基苯酞人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)1級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前21頁，總共28頁。中醫(yī)中藥

中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前22頁，總共28頁。腦水腫與顱內(nèi)壓增高

可使用甘露醇靜脈滴注I級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等

I級(jí)推薦1234對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理Ⅲ級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)I級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前23頁，總共28頁。出血轉(zhuǎn)化

癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))

何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7—10d開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前24頁，總共28頁。癲癇

孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù)1234腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理I級(jí)推薦

腦卒中后2-3個(gè)月即長期藥物治療

I級(jí)推薦中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前25頁，總共28頁。吞咽困難

建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))

吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前26頁，總共28頁。肺炎

早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152當(dāng)前27頁，總共28頁。排尿障礙與尿路感染

尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)