RA醫(yī)師協(xié)會重慶繼教第1頁/共111頁類風濕關節(jié)炎(rheumatoidarthritis．RA)是一種以侵蝕性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。主要表現(xiàn)為以雙手和腕關節(jié)等小關節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關節(jié)炎。概述第2頁/共111頁病理表現(xiàn)為關節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導致關節(jié)畸形和功能喪失。女性多發(fā)，男女患病比例約1:3。可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲為發(fā)病的高峰。我國大陸地區(qū)的RA患病率約為0.2％-0.4％。第3頁/共111頁骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳頜關節(jié)頸椎小關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)近端指間關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)跖跗關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期可累及的關節(jié)關節(jié)受累表現(xiàn)第4頁/共111頁Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Ankle，Knee第5頁/共111頁經典RA手：天鵝頸、鈕孔花、槌狀畸形第6頁/共111頁梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形第7頁/共111頁不斷進展加重第8頁/共111頁爪形趾，腓側偏斜踇外翻畸形、仰趾畸形第9頁/共111頁Baker’scyst腘窩囊腫第10頁/共111頁關節(jié)外表現(xiàn)第11頁/共111頁RA病程特點:起病與病程60-70%10%30%第12頁/共111頁RA病情進程特征AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881–886.Severity(arbitraryunits)0DurationofDisease(years)51015202530InflammationDisabilityRadiographs第13頁/共111頁RA臨床表現(xiàn)譜疾病進展關節(jié)外表現(xiàn)輕度癥狀疼痛晨僵多滑膜炎功能受限全身癥狀疲勞不適發(fā)熱繼發(fā)性纖維肌痛抑郁結節(jié)間質性肺疾病干燥綜合征重度發(fā)病率&病死率功能受損疼痛殘疾合并癥并發(fā)癥外科手術住院治療死亡軟組織腫脹骨量減少間隙狹窄關節(jié)破壞關節(jié)強直關節(jié)畸形中度Onset第14頁/共111頁診治程序是否為滑膜炎建立診斷確定程度和預后確定治療方案目標治療第15頁/共111頁判斷思路1.臨床表現(xiàn)及體征為主—受累關節(jié)（腕、PIP、MCP、肘、顳頜）—晨僵、皮下結節(jié)、全身表現(xiàn)2.輔助化驗為輔

—常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝腎功等—炎性指標：ESR、CRP等

—自身抗體：RF、APF、AKA、P68、CCP抗體等

—遺傳標記：

HLA-DR4/DR1等3.輔助檢查為重要補充

—X線、關節(jié)超聲、關節(jié)核磁、核素掃描等第16頁/共111頁血清學早期診斷：自身抗體1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗體1993年APF和AKA的靶抗原為filaggrin1994年抗Sa抗體1998年AFA（抗filaggrin抗體）2000年抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）第17頁/共111頁ELISA檢測抗CCP抗體抗CCP抗體對RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗體對RA的特異性是96.6%抗CCP抗體與APF、AKA、HLA-DR4相關，它的出現(xiàn)與病情嚴重及預后不良有關?？笴CP抗體、APF、AKA不完全重疊，可以互相補充。第18頁/共111頁CCP抗體對318例未分化關節(jié)炎的預示性

符合ACRRA診斷標準（%）

一年后二年后三年后CCP（+）57(83)62(90)64(93)（n=69）CCP（-）46(18)60(24)63(25)（n=249）ACR2004.50:709第19頁/共111頁五種自身抗體對RA診斷價值分析

抗體

特異性%敏感性%抗CCP抗體96.6346.60APF91.5748.67抗Sa抗體91.5536.68AKA89.0144.131:32RF72.4361.931:64RF80.2551.381:128RF90.5332.57第20頁/共111頁其他RA血清學指標抗Sa抗體：免疫印跡法檢測，質量不穩(wěn)定，有研究證實其屬于“CCP”家族。抗RA33/36抗體：免疫印跡法檢測，不特異，穩(wěn)定性差。RF：特異性較差第21頁/共111頁RA的影像學診斷普通X線超聲明確關節(jié)積液，滑膜炎癥。CT

顯示骨侵蝕、破壞、死骨第22頁/共111頁第23頁/共111頁超聲：滑膜炎第24頁/共111頁Cuomo,G.etal.Rheumatology200948:1414-1417;doi:10.1093/rheumatology/kep250早期發(fā)現(xiàn)骨贅第25頁/共111頁RA的影像學診斷MRI

對關節(jié)軟組織（滑膜、滑囊、肌腱、韌帶、骨軟骨炎）結構有獨到之處。急性炎癥和增厚滑膜表現(xiàn)為增高的信號強度放射性核素顯像

99mTc標記人IgG的顯像能顯示早期滑膜炎第26頁/共111頁早期RA關節(jié)X線及MRI表現(xiàn)第27頁/共111頁MRI監(jiān)測病情發(fā)展發(fā)病時1年后第28頁/共111頁放射性核素顯像第29頁/共111頁診治程序是否為滑膜炎建立診斷確定程度和預后確定治療方案目標治療第30頁/共111頁RA的ARA1987年分類標準晨僵>1h/日≥6W三個以上關節(jié)腫≥6W腕、掌指及近端關節(jié)腫≥6W對稱性關節(jié)腫≥6W皮下結節(jié)X線改變RF陽性（>1/32）第31頁/共111頁對RA早期診斷的關注現(xiàn)分類標準不能實現(xiàn)早期診斷（僅適用于臨床試驗的統(tǒng)一）RA進展快，致殘致死率高有一個治療機會窗口（起病3個月內）——可控制性（完全緩解）治療總是延遲第32頁/共111頁早期RA的概念<6個月~<5年不等未出現(xiàn)放射學改變前（2年后50~70%有改變）持續(xù)3個月以上的關節(jié)炎應高度疑診eRA抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性的關節(jié)炎應視為eRA第33頁/共111頁?主要依靠病史采集?臨床體檢疼痛受累關節(jié)特征晨僵滑膜炎/腫脹/畸形關節(jié)腫活動范圍乏力關節(jié)外特征

?其他：HAQ(Healthassessmentquestionnaire)疾病的影響社會的環(huán)境RA早期診斷：臨床特征第34頁/共111頁特殊檢查：MRI，B超，核素掃描，BMD特殊的抗體檢測：抗核周因子、抗RA33

抗角質蛋白、Sa抗體抗CCP除外其它疾病:2、早期診斷：輔助檢查第35頁/共111頁Ostergaard2003,MRIdetectserosion2yearsbeforex-rayDetecttheEarlyDamage第36頁/共111頁RA的最新診斷標準第37頁/共111頁RA診斷標準的演變1956196119661987ARA標準羅馬標準紐約標準ACR標準建立于共識基礎上病例對照分析得到第38頁/共111頁標準1晨僵2關節(jié)炎（≥3個關節(jié)區(qū)）3手關節(jié)炎4對稱性關節(jié)炎5類風濕結節(jié)6血清RF陽性7影像學改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR關于RA的分類標準262例RA，262例對照平均病程7.7年OA32%SLE20%其他40%PsA4%第39頁/共111頁NorfolkArthritisRegistry.Wilesetal.,ArthRheum1999;42:1339-461987年的分類標準不能對RA做出早期診斷男性女性

6121824303642485460月100908070605040早期滑膜炎發(fā)展為RA的累積發(fā)生率（%）關節(jié)癥狀出現(xiàn)時間第40頁/共111頁X識別那些具有慢性或侵蝕性的早期炎癥性關節(jié)病人，早期開始DMARDs治療建立新診斷標準的目的

正常/無癥狀未分化關節(jié)炎期RA臨床癥狀期

RA的最主要臨床特征----持續(xù)性、侵蝕性RA發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程第41頁/共111頁新標準產生的過程23PhaseIPhaseIIPhaseIII

全球9個中心3115例早期、炎癥性關節(jié)炎病人數(shù)據(jù)庫分析診斷RA、需要DMARD治療的關鍵性因素

22名RA專家（歐美各11名）參考以上參數(shù)，結合30個病例，分析早期RA的關鍵因素評分草案提交EULAR會議，根據(jù)反饋意見對其進一步改進1第42頁/共111頁受累關節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關節(jié)0

2-10中大關節(jié)1

1-3小關節(jié)2

4-10小關節(jié)3

>10至少一個為小關節(jié)5血清學抗體檢測(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2

RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)

<6周06周1急性期反應物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標準第43頁/共111頁2009RA分類標準同ACR87標準的區(qū)別排除其它疾病為前提強調抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結節(jié)和對稱性關節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件第44頁/共111頁診斷RA必備的條件關節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關節(jié)腫脹和壓痛）、超聲、MRI排除其他疾病所致的關節(jié)炎（未分化炎性關節(jié)炎）第45頁/共111頁其他注意事項：受累關節(jié)數(shù)：指壓痛和腫脹關節(jié)數(shù)，但不包括遠端指間關節(jié)、第一腕掌關節(jié)和第一跖趾關節(jié)中大關節(jié)指肩、肘、髖、膝和踝關節(jié)小關節(jié)指掌指關節(jié)（MCPJ)、近端指間關節(jié)（PIPJ）、第一指間關節(jié)（1stIP）、跖趾關節(jié)2-5（MTPJ2-5）、腕關節(jié)第46頁/共111頁鑒別診斷：常見關節(jié)炎的特點鑒別項目RAOAASReAJRAPsAEntA發(fā)病年齡(歲)性別(男:女)起病方式關節(jié)受累小關節(jié)對稱性晨僵時間骶髂關節(jié)炎

X線對稱性眼受累心臟受累皮膚/指甲病變感染與發(fā)病RFHLA-B27青中年1:3慢100%對稱長——可有30%可見有關+—中老年1:1~1.5慢不定不定短————————<403:1慢≌25%非對稱有100%對稱30%10%—有關—+++<409:1急≌90%非對稱—<70%不對稱30%10%常見有關—++<161:1~1.3不定≌90%不定可有<50%不定20%少見不常見可能±+青中年1:1不定≌95%非對稱可有<20%不對稱偶爾少見100%無關—+青中年1:1慢≈70%非對稱—<20%對稱偶爾少見不常見有關—+第47頁/共111頁RA和OA的鑒別

RAOA發(fā)病年齡易患因素晨僵受累關節(jié)體征全身癥狀X-ray化驗20-40歲HLA-DR4/DR1＞1小時小關節(jié)，對稱性MCP,PIP,MTP軟組織腫脹明顯皮下結節(jié)有關節(jié)面破壞間隙變窄RF（+）IC，r-G增加老年創(chuàng)傷，肥胖短暫負重關節(jié)(膝,髖)DIP軟組織腫脹輕無皮下結節(jié)無骨贅、軟骨下硬化RF(—)IC,r-G正常第48頁/共111頁骨關節(jié)炎與類風濕第49頁/共111頁1、銀屑病或銀屑病指甲病變2、血清陰性關節(jié)炎3、類型：

A、少關節(jié)型

B、多關節(jié)型

C、遠端指間關節(jié)型

D、殘毀型

E、脊柱型銀屑病關節(jié)炎(PsA)第50頁/共111頁強直性脊柱炎第51頁/共111頁痛風第52頁/共111頁診治程序是否為滑膜炎建立診斷確定程度和預后確定治療方案目標治療第53頁/共111頁病情程度判斷疲勞程度晨僵持續(xù)時間關節(jié)疼痛數(shù)目和程度關節(jié)腫脹數(shù)目和程度炎性指標（ESR、CRP）疼痛或疾病活動VAS評分DAS28第54頁/共111頁病情活動度評估方法

疾病活動度的分度指標評分范圍低中高28關節(jié)的疾病活動度評分(DAS28)0-9.4≤3.2>3.2且≤5.1>5.1簡化的疾病活動度指標(SDAI)0.1-86.0≤11>11且≤26>26臨床疾病活動度指標(CDAI)0-76≤10>10且≤22>22RA疾病活動度指標(RADAI)0-10<2.2＞2.2且≤4.9>4.9#患者活動評分(PAS）或PASII0-10<1.9＞1.9且≤5.3>5.3常規(guī)患者評估指標數(shù)據(jù)(RAPID)0－30<6＞6且≤12>12SaagKG,etal.ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).2008;59:762-4.第55頁/共111頁影響預后的重要評估指標為合理選擇治療方案，臨床醫(yī)師在做出治療決策時應該考慮這些預后不良的因素功能障礙（如HAQ殘疾指數(shù)）關節(jié)外表現(xiàn)（如類風濕結節(jié)、血管炎、干燥綜合征、類風濕關節(jié)炎肺病等）血清中自身抗體（RF和/或CCP）和HLA-DRl／DR4是否陽性影像學骨侵蝕第56頁/共111頁診治程序是否為滑膜炎建立診斷確定程度和預后確定治療方案目標治療第57頁/共111頁RA的治療原則

早期治療：有效治療的窗口期

聯(lián)合用藥

方案個體化

功能鍛煉

病人教育第58頁/共111頁治療時機:越早越好第59頁/共111頁RA需要早治療JuanAkenetalAnnRheumDis2004;63:274-279平均SHARP評分月012362448024681012早治療n＝97，SSZ或CQ延緩5個月治療n＝109，NSAIDs6個月第60頁/共111頁類風濕關節(jié)炎藥物治療NSAIDs腎上腺糖皮質激素改變病程藥(DMARDs)生物制劑的靶向治療(targetedtherapy)其它第61頁/共111頁NSAIDs作用機制第62頁/共111頁

COX的進展

20世紀90年代初：COX包括COX1及COX2第63頁/共111頁常用于治療關節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸 diclofenac

2 75-150

25-50

3-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛 indometacin3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400

200 2

阿西美辛 acemetacin

3

90-18030-60

3

吡喃羧酸類

依托度酸 etodolac 8.3

400-1000

400-10001第64頁/共111頁常用于治療關節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000

1000

1-2

息康類炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5

400

100-200

2

昔布類

塞來昔布 celecoxib

11 200-400

100-200

1-2

依托考昔etoricoxib221201201

第65頁/共111頁NSAIDs的不良反應胃腸道腎毒性凝血障礙其他:肝功能過敏心腦血管第66頁/共111頁NSAIDs的使用注意注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化；盡可能用最低有效量、短療程；一般先選用一種NSAID。應用數(shù)日至1周無明顯療效時應加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上NSAIDs；第67頁/共111頁對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他NSAID加質子泵抑制劑；老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAID；心血管高危人群應謹慎選用NSAID，如需使用，建議選用對乙酰氨基酚或萘普生；腎功能不全者應慎用NSAIDs；注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測。NSAIDs的使用注意第68頁/共111頁國際指南推薦處方NSAIDs時要平衡患者利益與危險因素.uk/download.aspx?o=289065AnnRheumDispublishedonline17Oct2006;doi:10.1136/ard.2006.062091需要服用一種NSAID的OA或RA病人病人是否有胃腸道危險因素？使用傳統(tǒng)NSAIDs，例如：■Ibuprofen■Naproxen■Diclofenac病人是否有心血管危險因素？選擇性COX-2抑制劑不能先于傳統(tǒng)NSAIDs，在心血管疾病病人或在服用小劑量阿司匹林的心血管疾病病人中常規(guī)使用。慎重使用傳統(tǒng)NSAIDs或選擇性COX-2抑制劑病人是否有胃腸道危險因素？否是病人是否有心血管危險因素？否是優(yōu)先選擇傳統(tǒng)NSAIDs，禁用選擇性COX-2抑制劑病人是否有心血管危險因素？病人是否有心血管危險因素？否是選擇傳統(tǒng)NSAIDs＋胃腸保護劑（GPA）或選擇性COX-2抑制劑第69頁/共111頁糖皮質激素觀念的轉變:不主張用早期小劑量維持(2年)作用:

減輕炎癥（減少炎癥細胞聚集、白三烯及前列腺素產生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）適應癥:

早期RA(小劑量<7.5~10mg/d)，

RA合并血管炎等關節(jié)外表現(xiàn)（30mg/d），嚴重單關節(jié)炎（關節(jié)腔注射）第70頁/共111頁慢作用藥的概念及種類

它是一組機制迥異，起效慢，停藥后作用消失亦慢的一類藥物氨甲喋呤硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺青霉胺金制劑雷公藤環(huán)孢素A羥氯喹柳氮磺氨吡啶來氟米特驍悉反應停第71頁/共111頁RA常用DMARDs用法（—）200mg2次/日1000mg2-3次/日7.5-20mg每周20-10mg1次/日25mg皮下注射每周2次3-8mg靜注8周一次或3-5mg靜注4周一次50-150mg/天2—6月1—3月1—2月4—12周數(shù)天—12周數(shù)天—4月2—3月HCQSASZMTXLEFEtanerceptInfliximab+MTXAZA維持量起效時間第72頁/共111頁RA常用DMARDs用法（二）250-750mg/天3mg2次/日25-50mg肌注，2-4周一次100mg2次/日2.5-4mg/kg/日每周一次，共12周3—6月4—6月3—6月1—3月2—4月3月青霉胺金口服金肌注環(huán)孢素金葡萄蛋白A免疫吸附維持量起效時間第73頁/共111頁應用慢作用藥的目的及原則改善癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨改變，保護關節(jié)功能，提高生活質量。早期診斷及應用慢作用藥，治療方案和用藥劑量的個體化；風險／療效比；經濟負擔。第74頁/共111頁聯(lián)合用藥原則2-3種以上的二線藥聯(lián)合用藥在不同環(huán)節(jié)阻斷免疫反應聯(lián)合用藥副作用不相加因人而異選擇聯(lián)合藥物的相加MTX為基礎，聯(lián)合似療效好第75頁/共111頁SASPHCQLFTCSA生物制劑

Xn？MTX

以甲氨喋呤為配伍中心Xn:CTX，AZA，雷公藤，火把花根第76頁/共111頁RA生物制劑靶向選擇T細胞

B細胞

TNFIL-1IL-6第77頁/共111頁植物藥制劑1、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服不良反應：性腺抑制、胃腸道反應、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙

常用劑量為600mg，每日2～3次。對減輕

關節(jié)腫痛有效。其不良反應較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。3、青藤堿20～60mg，飯前口服，每日3次，可減輕關節(jié)腫痛。主要不良反應有皮膚瘙癢、皮疹和白細胞減少等。第78頁/共111頁RA的外科治療滑膜切除術人工關節(jié)置換術其他軟組織手術關節(jié)融合術第79頁/共111頁心理和康復治療教育注重心理治療治療方案的選擇和療效評定應結合患者精神癥狀的改變第80頁/共111頁EULAR推薦治療方案1RA治療的時機：RA一經診斷就應使用傳統(tǒng)的DMARDs治療。2RA治療的目標：盡可能在較短的時間內（一般3-6個月左右）達到臨床緩解或低度活動。如果未能達標，應每1-3月隨診一次，根據(jù)疾病活動度調整治療方案。3對于活動性RA患者，MTX應作為治療方案中首選的DMARDs藥物之一。4如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作為DMARDs首選的藥物包括SASP、來氟米特、注射金等。第81頁/共111頁5未使用過DMARDs藥物的患者，可以考慮單藥使用傳統(tǒng)的DMARDs藥物。6糖皮質激素可與其它DMARDs藥物聯(lián)合短期應用于初始治療階段。7生物制劑使用（1）：如最初DMARDs方案治療未能達標，或有預后不良因素的患者應考慮加用生物制劑。當預后不良因素去除后可再調整為傳統(tǒng)DMARDs藥物。8生物制劑使用（2）：對MTX或其他傳統(tǒng)DMARDs療效不佳的患者應加用生物制劑。目前經驗首選TNF抑制劑，并與MTX聯(lián)合使用；第82頁/共111頁9當一種TNF抑制劑治療無效時，可選用另一種TNF抑制劑，或者阿巴西普、利妥昔單抗、IL-6受體單抗。10難治性RA患者并對生物制劑和傳統(tǒng)DMARDs有禁忌者可選擇硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等藥物治療。11盡管有預后不良因素的患者受益更大，但對于每一個RA患者我們都應當采用早期強效的藥物治療策略。張文、趙巖.中華內科雜志，2010第83頁/共111頁12如治療后患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用皮質激素，其次減生物制劑，特別是生物制劑與其他傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合使用時。13如果病人病情持續(xù)緩解，醫(yī)生可與病人商量，謹慎調整減量MTX或其它傳統(tǒng)DMARDs。14有預后不良因素存在的患者，應考慮MTX和生物制劑聯(lián)合治療。15在調整治療方案時，除疾病的活動情況，還要考慮有無進行性骨侵蝕、合并癥以及藥物的安全性等因素。張文、趙巖.中華內科雜志，2010第84頁/共111頁診治程序是否為滑膜炎建立診斷確定程度和預后確定治療方案目標治療第85頁/共111頁RA治療的最終目標：

誘導RA完全緩解美國FDA指南中的定義[2]緩解(無藥緩解)：

ACR緩解標準+無放射學損害的進展,并且在不用藥之下連續(xù)維持≥6個月完全臨床緩解(用藥緩解)：

ACR緩解標準+無放射學損害的進展,并且在用藥之下維持≥6個月PinalsRS,etal.ArthritisRheum.1981;24:1308-15.FDA.February1999./cber/gdlns/rheumcln.htm.訪問日期:2008-04-09美國風濕病學會(ACR)制訂的的臨床緩解標準（1981年）[1]無疲勞感無關節(jié)痛無關節(jié)壓痛或關節(jié)活動痛無關節(jié)腫脹或腱鞘腫脹晨僵≤15分鐘血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,男性<20mm/h)需滿足6項中的5項,并連續(xù)維持2個月改良ACR標準：省略了以上第1項；5項中需滿足4項第86頁/共111頁ACR1996版[1]和2002版[2]指南

均認同RA治療的最終目標完全緩解的定義是：關節(jié)炎癥性疼痛的癥狀消失晨僵消失疲勞癥狀消失關節(jié)檢查滑膜炎消失連續(xù)的放射學檢查沒有放射學損害的進展血沉和C反應蛋白水平不高如果未能達到完全緩解，當前的治療目標是：控制疾病活動減輕疼痛維持從事日?；顒雍凸ぷ鞯哪芰ΡM可能地改善生活質量ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum2002;46:328-346.第87頁/共111頁treatmenttotarget(‘T2T’)第88頁/共111頁目標治療療效提高使得患者長期的器官損傷減少糖尿病→血糖高血壓→血壓高血脂→膽固醇&甘油三酯以低疾病活動度為治療目標較傳統(tǒng)隨訪方法療效更好目標治療可以改善RA患者的療效，帶來更多的益處第89頁/共111頁總體原則RA治療必須建立在患者和風濕科醫(yī)生共同決定的基礎上對RA患者而言，治療的首要目標是通過控制癥狀，防止結構損害，保證正常的功能和社會角色，盡可能提高遠期生活質量為了達到上述目標，根除炎癥是最重要的手段通過評價疾病活動性、適時調整治療方案，可提高RA的治療效果。應關注目標治療中的每一項參數(shù)使其達標第90頁/共111頁推薦1：RA治療的首要目標是達到臨床緩解“T2T”治療的十條具體推薦第91頁/共111頁推薦2：臨床緩解指沒有明顯炎癥

活動的癥狀和體征緩解=沒有殘留的臨床疾病活動性長期慢病程RA病人：可殘余關節(jié)壓痛、單一關節(jié)腫脹DAS44≤1.6DAS28≤2.6SDAI≤3.3CDAI≤2.8第92頁/共111頁推薦3：雖然臨床緩解是首要目標，但低疾病

活動性亦可作為一條替代目標，特別

是對于那些病程較長的RA患者低疾病活動度是治療目標的底線(緩解的替代目標)維持低疾病活動度狀態(tài)很重要DAS44≤2.4DAS28≤3.2SDAI≤11CDAI≤10第93頁/共111頁SDAI（簡化的疾病活動性指數(shù)）CDAI=SJC+TJC+PGA+EGA臨床緩解低度活動中度活動高度活動DAS28≤2.62.6-3.23.2-5.1＞5.1SDAI≤3.33.3-1111-26＞5.1CDAI≤2.82.8-1010-22＞22DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*GADAS28評分

SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPCDAI（臨床疾病活動性指數(shù)）臨床常用疾病活動度評估方法第94頁/共111頁推薦4：在達到治療目標之前，應至少每3月調整一次治療用藥每1-3月調整一次治療的策略已經在臨床試驗中取得成功如果在治療后3個月內，患者仍然沒有達到低疾病活動狀態(tài)，應考慮調整治療方案調整藥物劑量更換治療藥物第95頁/共111頁推薦5：應定期評估并記錄疾病活動性高中度活動性：每月評估一次已達低疾病活動度或臨床緩解：每3-6月評估一次達標后接下來的幾次評估反而應更頻繁，以確保病情不會反復第96頁/共111頁推薦6：采用包含關節(jié)評估在內的有效復合指標來判斷RA病人的疾病活動度對指導臨床治療很有必要判斷疾病活動性并指導治療的最佳手段是活動度評分由于RA是一種異質性疾病，因此最好采用復合評分方法判斷疾病的活動性目前適用于臨床評價RA活動度的方法包括：DAS、DAS28、SDAI、CDAI等第97頁/共111頁核心參數(shù)與復合指標的定義更好地評價RA的疾病活動性DAS=0.53938*√Ritchie+0.06465*腫脹關節(jié)數(shù)

+0.330*lnESR+0.00722*病人評價

【RitchieAr