產(chǎn)后出血的急救第1頁/共104頁目標病例討論列出導致產(chǎn)后出血的重要原因描述預防產(chǎn)后出血的方法討論認識產(chǎn)后出血的困難描述產(chǎn)后出血的初步處理方法學習產(chǎn)科輸血的方法第2頁/共104頁病例分析1分娩時間：2014年2月12日12：00分娩地點：家中死亡時間：2014年2月13日4：30死亡地點：家中第3頁/共104頁病例介紹一、情況簡介：唐XX，女，25歲，G4P2，已婚，計劃內(nèi)生育，系XX縣XX鄉(xiāng)XX村居民,因在家分娩16小時，于2014年2月13日4：30因“產(chǎn)后出血”死于家中。第4頁/共104頁患者有重度智力低下和精神病的孕婦（其丈夫也系中度智力低下患者），末次月經(jīng)具體不詳。于2013年9月中旬當?shù)卮遽t(yī)發(fā)現(xiàn)其已孕4月，推算預產(chǎn)期約2014年2月中下旬：2014年2月4日該孕婦曾到本縣中醫(yī)院行產(chǎn)檢，但該院醫(yī)生僅行B超檢查后，就告知該孕婦及家屬產(chǎn)期還有20多天，建議在家繼續(xù)待產(chǎn)，且未上報給婦保院，故該孕婦返鄉(xiāng)下家中。第5頁/共104頁20歲結婚，其丈夫也系中度智障患者，婚后G4P1，人流1次，引產(chǎn)1次，2009年自然分娩一女嬰，體檢，本次妊娠為4次妊娠。第6頁/共104頁二、死亡經(jīng)過孕婦出現(xiàn)腹痛腹脹等產(chǎn)兆時間不清；2014年2月12日12時許，在距家約10米左右的一牛欄內(nèi)分娩以活男嬰，約2500g，因無陪人，產(chǎn)時情況不詳；據(jù)鄰居介紹，產(chǎn)婦分娩后即返回家中休息，并未告訴家人已分娩情況；13時左右家人發(fā)現(xiàn)血跡后，尋著血跡發(fā)現(xiàn)男嬰及胎盤，鄰居電話通知村醫(yī)（不住本鄉(xiāng)），村醫(yī)通知衛(wèi)生院，鄉(xiāng)衛(wèi)生院未及時到產(chǎn)婦家中檢查，也未報告上級主管部門。第7頁/共104頁于2014年2月13日4:30發(fā)現(xiàn)孕婦死亡?？h婦幼保健院于2014年2月13日9:30左右，接到鄉(xiāng)衛(wèi)生院電話告知產(chǎn)婦分娩及死亡情況，立即上報至縣衛(wèi)生局，大約12:00到達產(chǎn)婦家中。產(chǎn)婦早已死亡，胎盤娩出完整，陰道流血浸濕整個床單衣被，查：子宮輪廓清，至軟，宮頸無撕裂?？紤]宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血而死。第8頁/共104頁診斷依據(jù)孕期無產(chǎn)科并發(fā)癥的孕婦，分娩后16小時后死。死后發(fā)現(xiàn)陰道流血浸濕整個床單衣被，子宮輪廓清，質(zhì)軟，宮底臍上1指，查外陰、陰道、宮頸無撕裂第9頁/共104頁死亡病例討論1、鄉(xiāng)衛(wèi)生院管理部到位：鄉(xiāng)衛(wèi)生院知道該孕婦在家已分娩等情況，未及時上報，也未及時出診，延誤救治時機；2、縣中醫(yī)院產(chǎn)前檢查不規(guī)范，體現(xiàn)在用B超代替產(chǎn)檢，且未進行高危孕婦上報。第10頁/共104頁病例介紹2分娩時間：2013年9月21日11:45分娩地點：XX縣XX醫(yī)院死亡時間：2013年9月21日20:10死亡地點：XX縣XX醫(yī)院第11頁/共104頁一、情況簡介：楊X、女、29歲、已婚、計內(nèi)妊娠、XX縣XX鎮(zhèn)XX村.2013年9月21日09:00，因“停經(jīng)9+月，疤痕子宮”住院待產(chǎn)，于2013年9月21日20:10因“剖宮產(chǎn)術后并發(fā)產(chǎn)后出血、DIC”搶救無效死于該院。第12頁/共104頁既往月經(jīng)規(guī)律，LMP:2012.12.21EDC:2013.9.28。于2013年2月18日在XX縣XX醫(yī)院檢查，確診為“早產(chǎn)”。整個孕期按頻次在XX縣XX醫(yī)院進行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，無異常發(fā)現(xiàn)。9月21日查心電圖示：竇性心律、左室肥大。B超示：宮內(nèi)妊娠單活胎，胎兒臍帶繞頸可能。因“停經(jīng)9+月，疤痕子宮”與當日9:00入住XX縣城鎮(zhèn)醫(yī)院。高危因素：疤痕子宮、流產(chǎn)2次，高危評分15分。第13頁/共104頁于2008年破宮產(chǎn)一女活嬰，健在，后行人流術2次，術中術后無特殊既往體健第14頁/共104頁產(chǎn)科檢查：宮高30cm，腹圍100cm,胎兒估重：3200g，先露頭，已入盆，胎方位ROA,胎心率142次/分。骨盆外側量：25-27-19-9cm。雙下肢輕度水腫。輔助資料:9月11日門診檢查資料：血糖5.1mmol/L、肝功能正常、凝血四項TT9.4S血常規(guī)HB117g/L,WBC8.2x109/L、乙肝表面抗原陰性、血型O型、RHD陽性、心電圖提示：竇性心律。B超示：宮內(nèi)妊娠單活胎，胎兒臍帶繞頸可能。胎監(jiān)NST陽性。第15頁/共104頁于2013年9月21日11:00-12:45行剖宮產(chǎn)術，11:45順利取出活男嬰，無窒息，胎兒體重3250g，胎盤胎膜收取欠完整，在子宮下段有3x4cm2大小胎盤植入。立即給予宮腔填塞紗布止血，出血減少，創(chuàng)緣無滲血。手術順利，麻醉滿意，術中輸液100ml,導尿400ml,出血200ml.術后患者BP110/77mmHg,術畢安返病房。術后予預防感染、促進子宮收縮治療。第16頁/共104頁15:00科主任查：BP90/68mmHg、P100次/分、陰道流血少，腹部傷口敷料干潔固定，傷口無滲血，宮底臍上一指，輪廓欠清，腸鳴音聽診正常，雙下肢無浮腫。導尿管通暢，尿色有清亮轉血性。加急查血常規(guī)示：Hb96g/LWBC36.7x109/LPLT180x109/L,考慮1.子宮收縮乏力。

2.產(chǎn)后出血。

30分鐘后人民醫(yī)院主治醫(yī)師趕到，查：病人煩躁，血壓79/50mmHg、P110次/分、R20次/分，心肺聽診無異常，腹部傷口輔料干潔固定，傷口無滲血，宮底臍上一指，輪廓欠清，腸鳴音聽診正常，雙下肢無浮腫。陰道惡露量不多，色暗紅。導尿管通暢，尿色血性。第17頁/共104頁加急查血常規(guī)示Hb92g/LWBC34.5x10PLT168x10;凝血四項TT51.1SR1.38PT20.9SINR1.74APTT33.6S考慮，1.子宮收縮乏力。2.產(chǎn)后出血3.失血性休克。提示：備血，建立三條靜脈通道，行剖腹探查術第18頁/共104頁于16：00再次入手術室行剖腹探查術，開腹后見腹腔有游離血液1000ml，子宮如囊狀，輪廓不清，子宮切口有活動性出血，即行子宮次切術。術中約17：00患者出現(xiàn)呼吸、心跳突然停止，血壓下降，即予以胸外心臟按壓、人工呼吸，靜滴林格氏液500ml+多巴安100mg，血壓升至

60/40mmHg，靜推阿托品1mg+腎上腺素2mg+地塞米松10mg，靜滴706代血漿2500ml，即呼救縣人民醫(yī)院麻醉師。三分鐘后心跳呼吸恢復，同時呼救市一院。第19頁/共104頁17:30縣人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師趕到，立即予以氣管插管，繼以林格氏液500ml+多巴安160mg+間羥安40mg靜滴、速尿20mg靜推，加快輸血、輸液，抗休克等處理，心率100次/分。18：40市級婦產(chǎn)科專家趕到，見滿腹腔不凝固血液，指示接三通管，請外科專家檢查肝脾情況無異常，果斷將子宮殘端切除以減少出.因患者病情進一步惡化,19:45再次出現(xiàn)心跳、呼吸突然停止血壓下降、即予以胸外心臟按壓、人工呼吸、阿托品1mgiv腎上腺素2mgiv腎上腺素1mg心內(nèi)注射，搶救無效，病人與2013年9月21日20:10死亡。術中共出血400ml。術中輸液1500ml，輸同型濃縮紅細胞4.5u，輸同型冰凍血漿400mL、706代血漿2500ml。第20頁/共104頁三、致死主要原因1、產(chǎn)后出血：宮縮乏力、胎盤植入2、失血性休克3、DIC第21頁/共104頁1、產(chǎn)后出血：剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)子宮下段有3×4cm大小之胎盤植入。術后2+小時，血壓下降，宮底臍上一指，輪廓欠清。第二次剖腹探查時腹腔有不凝血液1000ml，子宮如囊狀，輪廓不清，子宮切口有活動性出血。2、失向性休克：血壓從110/77mmHg下降到79/50mmHg。心率由80次上升到110次／分。宮底臍上，輪廓欠清。陰道惡露量不多，色暗紅，導血尿；支持診斷。3、DIC:R1.38PT20.9INRl.74三項異常，并出血尿血及第二次剖腹探查時腹腔有不凝血液1000ml第22頁/共104頁死亡病例討論1、醫(yī)療保健機構管理不到位：①該孕婦高危評分15分，城鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了利益而高危截流。②未啟動高危孕產(chǎn)婦搶救程序。.2、醫(yī)療保健機構知識技能不足，①術后2小時監(jiān)測不到。②成分輸血未掌握。③抗體克處理不到位。第23頁/共104頁病例介紹3分娩時間：2013年11月1日23:54分娩地點：XX縣XX衛(wèi)生院死亡時間：2013年11月02日11:30死亡地點：XX縣XX衛(wèi)生院第24頁/共104頁一、情況介紹向XX,女，37歲漢族人，已婚，G2P2，計劃內(nèi)妊娠，系XX縣XX鄉(xiāng)XX村農(nóng)民。于2013年11月1日在衛(wèi)生院自娩一活女嬰1個半小時后，并發(fā)大出血，經(jīng)積極搶救無效，于2013年11月2日11:30在XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院死亡該孕婦為經(jīng)產(chǎn)婦，本次未次月經(jīng)：2013.1.21，預產(chǎn)期：2013.10.28。第25頁/共104頁既往體健13歲5-6/28-30天，量中G2P1L1。第一次是1998年平產(chǎn)一活女嬰，現(xiàn)年15歲，健在第26頁/共104頁該產(chǎn)婦于2013年11月1日10:30因“停經(jīng)9+月，不規(guī)則腹脹痛1小時”步行入院待產(chǎn)。查：T36.7℃，P90次／分，R20次／分，BP104/80mmHg。身高165cm，體重75kg。心肺聽診無異常，宮高35cm，腹圍108cm，胎兒估重3980g，頭先露，ROA，己入盆，胎心音130次／分，胎膜未破，未捫及規(guī)律宮縮。肛查：宮頸管展平，宮口開大1+cm，容受100%，位置中，質(zhì)地軟，先露S-3，骨盆測量各徑線值正常。血常規(guī)示RBC3.85x1012/L、WBC8.4x109/L、Hb122g/L、Pt213×109/L；尿常規(guī)示正常；血型為“O“型；凝血四項：PT、INR、TT均正常，APTT47.8s稍延長，抗-HCV均陰性，乙肝兩對半均陰性。心電圖示：竇性心動過速。B超回報示：宮內(nèi)孕9+月，單活胎。第27頁/共104頁入院診斷：G2P1L1宮內(nèi)妊娠40+3w、ROA單活胎、先兆臨產(chǎn)。高危評分10分（高危因素：年齡大于35歲，體重大于70公斤）。第28頁/共104頁當日22:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，30”/5-6’,肛查：宮頸管展平，宮口開大2cm,容受100%，位置中，質(zhì)地軟，先露s-3.中間沒醫(yī)務人員觀察。23:54產(chǎn)婦突然感覺新生兒從陰道娩出，當班醫(yī)護到場后，立即消毒斷臍，新生兒無異常。胎盤胎膜于11月2日0:00在病房自娩完整，該產(chǎn)婦于0：10自行步入產(chǎn)房。查：宮頸及陰道壁無撕裂，陰道外傷I度擦傷，縫合會陰。同時建立靜脈通道，靜滴催產(chǎn)素20U，產(chǎn)時出血估計約200ml(未使用聚血盆)，產(chǎn)后血壓BP92/60mmHg。第29頁/共104頁產(chǎn)后診斷：1、G2PIL1宮內(nèi)妊娠40+3W、ROA、單活女嬰

2、急產(chǎn)。醫(yī)務人員未用聚血盆觀察出血量，產(chǎn)后陰道流血量較多，共使用了半坨衛(wèi)生紙（約3斤左右）。

1：30陰道流血增加，出血量估計達400ml，仍未使用聚血盆，查：P108次／分，R21次／分，BP90/60mmHg。雙肺聽診無異常，宮底平臍，子宮輪廓清，質(zhì)地中，會陰傷口無滲血。通知科室主任、護士長及科室醫(yī)生。囑雙管輸液，靜滴林格氏液500ml，肌注催產(chǎn)索20u,舌下含服米索0.2，行按摩子宮。急查血常規(guī)及凝血全套。第30頁/共104頁1:40血常規(guī)回報：RBC2.63×1012/L、WBC21.1×109/L、Hb86g/L,Pt153×109/L；凝血四項：PT16.5、INRl.43、TT15.8、APTT52.1均有延長?？浦魅斡?:00左右到達產(chǎn)房，查：P120次／分，R22次／分，BP80/50mmHg。雙肺聽診清，宮底平臍，子宮輪廓清，質(zhì)硬。考慮：產(chǎn)后出血，指示上氧，心電監(jiān)護，交叉配血，靜滴林格氏液500ml和碳酸氫鈉250ml抗休克等處理，并電話通知院領導。第31頁/共104頁2:30產(chǎn)婦出現(xiàn)煩燥不安，惡心嘔吐，子宮收縮可，質(zhì)硬，陰道流出不凝固的血液，分娩至今陰道出血達1000ml左右，導出醬油色血尿約200mt，考慮：1、羊水栓塞（遲發(fā)型）?2、產(chǎn)后出血

3、腎衰

4、DIC

立即告病危，給予靜推地塞米松20mg，靜推氨茶堿0.25，記24小時出入水量。抽血查肝腎功能、凝血全套，E4A和C02CP。（此次及4:20和6:56均因標本溶血，未發(fā)報告結果。）第32頁/共104頁院長在2：36通知縣級高級危孕產(chǎn)婦搶救小組，并撥打“120"2:45輸注同型濃縮RBC3u。

2:56，搶救小組成員相繼趕到。查：患者意識模糊，臉色蒼白，口唇發(fā)紫，脈搏摸不清，心律130次/分，R0次/分，BP為零，雙瞳孔等大等圓約4mm，對光反射遲鈍，子宮輪廓欠佳，質(zhì)軟，陰道流出不凝固血液500ml。消毒下查宮頸及陰道壁無撕裂，診斷考慮：1、羊水栓塞（遲發(fā)型）；

2、產(chǎn)后出血：

3、腎衰；

4、DIC。第33頁/共104頁二、搶救經(jīng)過診斷考慮：1、羊水栓塞（遲發(fā)型）；2、產(chǎn)后出血；3、腎衰；4、DIC。行靜脈切開、宮腔填塞紗條，并用10ml一次性注射器在患者下腹兩側行了兩次腹穿，均未抽到血液，基本可排除腹腔內(nèi)出血可能。給予四管輸液，加快輸液速度，加大擴容力度，予多巴胺40mg升壓，地塞米松20mg靜推。3：26予Vitk140mg靜滴，速尿40mg靜推。3:30心電監(jiān)護示：心律120次/分，機腔下R16次/分，BP60/30mmHg。予西地蘭0.2mg靜推，輸注同型濃縮RBC2U。第34頁/共104頁此時產(chǎn)婦全身多處皮膚出現(xiàn)出血點，針頭穿刺點出血，且難以止血。加急配送冷沉淀、血漿和濃縮RBC。3:35患者昏迷，出現(xiàn)心跳驟停，機腔下R16次/分，立即給予胸外心臟按壓，腎上腺素1mg，多巴胺20mg靜推。后又重復一次用藥。第35頁/共104頁于3：50心率恢復至105次／分，BP60/30mmHg,SPo250%。

4:00輸同型血漿150ml4:10靜滴去甲腎上腺素2mg，后予去甲腎上腺素8mg靜滴維持。4：20復查肝腎功能、凝血全套、E4A、CO2CP。

4:35左右相繼輸血漿450ml，同型濃縮RBC2u，速尿810mg靜推。4：48靜推80mg速尿。一直無尿5：15速尿160mg靜推。第36頁/共104頁患者產(chǎn)后一直進行著子宮按摩，靜滴縮宮素，子宮收縮尚可，但仍有不凝固的血液自陰道流出，

5:34予米索0.4mg塞肛。5:48復查血常規(guī)回報：RBCl.53×1012/L、WBC23.5×109/L、Hb40g/L、Pt115×109/L。仍未見尿液流出5:53予去甲腎腎上腺素4mg靜滴，速尿160mg第二次靜推。后繼續(xù)擴容、抗休克。6:50相繼輸注濃縮RBC6u，輸血漿960ml，輸冷沉淀10u,7:55左右輸完。仍沒有尿液流出，最后一次靜推速尿320mg，仍然不見尿液。第37頁/共104頁在藥物、機械輔助呼吸維持下，8：00患者深昏迷，體溫不升，心律110次／分，BP60/30mmHg,SPo240%.患者雙瞳孔等大等圓，約4mm，對光反射遲鈍，子宮輪廓清，質(zhì)地中等，穿刺點血腫，全身瘀點瘀斑，陰道外口未見血液流出?；颊呱w征逐漸下降，于10:50心率為零0，BP為零，醫(yī)囑給予腎上腺素靜推，去甲腎上腺素靜推，去甲腎上腺素靜滴，無效，于11:30吉布臨床死亡。第38頁/共104頁出血共計約2200ml左右，共導出尿液50ml。總入液體量約12020ml左右，其中輸注濃縮RBC13U,輸血漿1560ml,輸冷沉淀10U。第39頁/共104頁三、致死原因1、產(chǎn)后出血：宮縮乏力軟產(chǎn)道裂傷2、DIC;①②第40頁/共104頁四、診斷依據(jù)1、該產(chǎn)婦急產(chǎn)1個半小時，陰道出血量達800ml(調(diào)查使用3斤衛(wèi)生紙)，入院是血常規(guī)Hb122g/L，產(chǎn)后1個半小時Hb降至86g/L，經(jīng)用宮縮劑后，子宮收縮時好時壞。2、該產(chǎn)婦在急產(chǎn)大出血后，生命體征由正常降為異常至0；凝血功能由正常轉為異常；第41頁/共104頁產(chǎn)后出血占陰道分娩的3~5%定義：胎兒娩出后24H內(nèi)失血量超過500ml.剖宮產(chǎn)時超過1000ml.產(chǎn)婦可能會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。是導致全球產(chǎn)婦死亡和疾病的常見原因第42頁/共104頁產(chǎn)后出血死亡的危險取決于1、出血的量和速率；尚無金標準方法，也有用HCT下降10%或Hgb下降，但不能反映當時血液的針式狀況2、婦女的健康狀態(tài)，因此認為有用的定義應考慮失血引起的生理變化（如血壓下降）第43頁/共104頁產(chǎn)后出血的危險因素產(chǎn)前產(chǎn)中先兆子瘸第三產(chǎn)程延（>30’）初產(chǎn)下降手足多胎妊娠側切產(chǎn)后出血史撕裂：宮頸，陰道，會陰剖宮產(chǎn)史助產(chǎn)：產(chǎn)鉗，吸引器產(chǎn)程中加強宮縮第44頁/共104頁產(chǎn)后出血的預防在產(chǎn)前治療貧血避免常規(guī)側切第三產(chǎn)程積極處理在產(chǎn)后要重新檢查產(chǎn)婦第45頁/共104頁第三產(chǎn)程處理

期待積極處理等待胎盤剝離在胎肩娩出后給予催產(chǎn)素臍帶未鉗夾胎盤自行娩出提早鉗夾和切斷臍帶在胎盤娩出后給予有控地牽引臍帶催產(chǎn)素或哺乳第46頁/共104頁產(chǎn)后出血復蘇法尋求幫助氣道，呼吸，循環(huán)（ABC）建立兩條大的靜脈通路吸氧實驗室：血型、配血、HgB、凝血功能考慮輸血第47頁/共104頁產(chǎn)后出血的處理按摩子宮檢查撕裂催產(chǎn)素手術干預第48頁/共104頁導致產(chǎn)后出血的原因（4T）Tone(張力)70%Trauma(損傷)20%Tissue(組織)10%Trombin(凝血)1%第49頁/共104頁Tone(張力)導致產(chǎn)后出血最常見的原因開始步驟：雙合診子宮按摩和壓迫宮縮劑催產(chǎn)素甲基麥角新堿前列腺素第50頁/共104頁第51頁/共104頁催產(chǎn)素可選擇的藥物1L液體中加入10~40U，以250cc/hr輸入肌注（10U）或靜推無禁忌征靜推時可有低血壓第52頁/共104頁前列腺素15甲基前列腺素F2aCarboprost,Hemabate(欣母沛)0.25mg肌注或子宮肌層內(nèi)給藥副作用：惡心，腹瀉。潮紅。頭痛禁忌征：過敏小心：哮喘、高血壓、心肺疾病者第53頁/共104頁第54頁/共104頁宮縮劑Carbotocin:卡貝縮宮素Misoprostol：米索前列醇Gemeprost：吉美前列素Prostadyl：其他類前列素第55頁/共104頁損傷子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或?qū)m頸撕裂血腫第56頁/共104頁子宮內(nèi)翻罕見，但是重要的是能夠快速識別如發(fā)生與失血量不等的休克，要懷疑盡快將子宮復位注意血管迷走性反射第57頁/共104頁第58頁/共104頁第59頁/共104頁第60頁/共104頁子宮破裂與子宮的手術史有關在下列情況下要懷疑胎心率曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快與可見失血量不相符的休克癥狀第61頁/共104頁第62頁/共104頁第63頁/共104頁組織胎盤殘留

30分鐘未娩出占分娩的3%胎盤部分殘留胎盤植入第64頁/共104頁第65頁/共104頁第66頁/共104頁臍帶內(nèi)給催產(chǎn)素減少手取胎盤的幾率及胎盤殘留的其它后果發(fā)生方法：2ml（20IU）稀釋到20ml生理鹽水中注入至鉗夾臍帶的胎盤測第67頁/共104頁手取胎盤停止子宮按摩確定分離面手掌分離胎盤小葉探查宮腔給予催產(chǎn)素第68頁/共104頁第69頁/共104頁第70頁/共104頁凝血酶——凝血性疾病此前存在的情況

·特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、遺傳性

·假性血友?。╲onWillebrand?。┊a(chǎn)科相關的問題

·高血壓性疾病、HELLP綜合征

·胎盤早剝

·胎死宮內(nèi)

·感染藥物（如阿斯匹林）第71頁/共104頁凝血功能的實驗室檢查全血細胞記數(shù)，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及部分凝血酶原時間纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物/D-二聚體第72頁/共104頁治療常規(guī)治療存在的疾病維持：·用新鮮冰凍血漿(FFP)維持纖維蛋白原>100mg/dl·單采血小板維持血小板計數(shù)

>50000·濃縮紅細胞維持HCT>30%第73頁/共104頁產(chǎn)后出血的小結不可預測性——要有準備宮縮乏力是主要的原因記住4個T>Tone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三產(chǎn)程時需積極處理第74頁/共104頁產(chǎn)科失血性休克的監(jiān)測出血量的監(jiān)測一般臨床監(jiān)測血液動力學監(jiān)測氧代謝監(jiān)測實驗室監(jiān)測第75頁/共104頁出血量的監(jiān)測容積法（聚血盆）：胎兒娩出后，產(chǎn)婦臀下放置聚血盆.(1聚血盆400毫升）面積法：按照浸潤兩層敷料的面積估計出血量。稱重法（分娩后敷料重-分娩前敷料重）×1.05=

失血量

剖宮產(chǎn)者上述量加上血性羊水中血量=羊水和血的混合血量X羊水中的HCT／產(chǎn)前外周血HCT第76頁/共104頁失血量估計（休克指數(shù)參考值）休克指數(shù)=脈率÷收縮壓(mmHg)休克指數(shù)=0.5示血容量正常

1.0示血容量丟失0.20-0.30>1.0血容量丟失0.30-0.50血紅蛋白下降：血紅蛋白每下降1克，相當于400-500毫升。第77頁/共104頁一般臨床監(jiān)測

包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標。這些指標都在一定程度上說明病情的進展和休克的轉歸第78頁/共104頁有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測MAP監(jiān)測CVP和PAWP（肺動脈毛細血管鍥壓）監(jiān)測心輸出量（CO）和每搏輸出量（SV）監(jiān)測第79頁/共104頁氧代謝監(jiān)測脈搏氧飽和度(SPO2)動脈血氣分析DO2（氧輸送）、SVO2（混合靜脈血氧分壓）的監(jiān)測動脈血乳酸監(jiān)測胃粘膜pH和胃粘膜CO2監(jiān)測張力第80頁/共104頁實驗室監(jiān)測血常規(guī)監(jiān)測電解質(zhì)、血糖監(jiān)測與腎功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測第81頁/共104頁產(chǎn)后出血急救流程產(chǎn)后2h內(nèi)出血超過400ml，啟動院內(nèi)產(chǎn)后出血搶救程序出血超過500ml-1500ml，啟動縣級搶救中心搶救程序出血超過2000ml以上，啟動市級搶救中心搶救程序出血超過2500ml以上，應及時考慮子宮切除？第82頁/共104頁產(chǎn)科輸血紅細胞作用攜氧止血免疫傳導神經(jīng)遞質(zhì)第83頁/共104頁紅細胞的直接止血功能止血紅細胞可加速早期血栓的形成第84頁/共104頁紅細胞的間接止血功能影響血液黏滯性的最主要因素是紅細胞比容.血管中心的紅細胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位,血小板處于切應力較大的區(qū)域容易被激活.第85頁/共104頁總則AABB推薦限制性輸血策略：非手術患者HB《70g/L手術患者HB<80g/L第86頁/共104頁細則年輕而原來健康的患者Hb<60g／L重度創(chuàng)傷患者液體復蘇后<70g／L出血性休克患者Hb<70g／L有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb<70g/L非手術腫瘤患者Hb<80g/L第87頁/共104頁急性冠脈綜合征患者Hb<80g／L病情穩(wěn)定的患兒Hb<70g／L嚴重燒傷患者維持Hb100g/L宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb>100g/L原來健康的年輕患者，即使失血量達40%，只用晶體液復蘇也能成功第88頁/共104頁何時使用非限制性輸血患者主觀感受：胸痛、疲勞、氣短體位性低血壓心動過速且輸液無效充血性心力哀竭癥狀第89頁/共104頁急性失血的輸血指征血容量減少15%，無需輸血血容量減少15-30%，輸晶體液或膠體液血容量減少30-40%，輸晶體液或膠體液快速擴容，可能需要輸紅細胞血容量減少40%以上，需要包括紅細胞在內(nèi)的快速擴容第90頁/共104頁失血對血小板的影響表面來看，失血導致血小板和凝血因子丟失，內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活消耗，需要同時補充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量達到整個血容量時，凝血機制方被破壞稀釋性血小板減少(<50×109/L)，是止血異常的最重要的原因第91頁/共104頁稀釋性血小板減少的變現(xiàn)表現(xiàn)為微血管出血：切口部位和靜脈插管部位持續(xù)滲血第92頁/共104頁凝血因子稀釋或減少的變現(xiàn)整