一、運(yùn)營(yíng)事故案例案例一：“”西單電梯事故?事故類型：違章違紀(jì)事故影響：導(dǎo)致乘客在電梯上頭部擁堵、擠傷事故經(jīng)過(guò)單站站臺(tái)3號(hào)電梯故障，有異響，立即停梯，關(guān)閉電梯上下圍欄，并掛故梯維修中心主任唐某某、維修員南某某接到西單站客運(yùn)人員報(bào)修電話，于12時(shí)20分到達(dá)西單站。機(jī)電維修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，根據(jù)車(chē)站工作人員的描述，對(duì)地鐵故障情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)在電梯頭部疏齒板處有3個(gè)小鑼釘，進(jìn)行了清除處理，開(kāi)啟扶梯試運(yùn)轉(zhuǎn)，看到扶梯運(yùn)轉(zhuǎn)正常，便向車(chē)站工作人員報(bào)告修復(fù)完成。此時(shí)機(jī)電工作人員在未打開(kāi)該電梯上方護(hù)欄門(mén)的情況下，打開(kāi)了該電梯下方的護(hù)欄門(mén)，且該電梯處于運(yùn)行狀態(tài)。恰好有列車(chē)進(jìn)站，乘客乘坐3#扶梯，由于該扶梯上頭部護(hù)攔門(mén)未完全打開(kāi)，形成擁堵，發(fā)生乘客擠傷。事故原因分析經(jīng)過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)人員問(wèn)詢，并查看錄像，調(diào)查判斷，得出結(jié)論如(一)事故發(fā)生直接原因：電梯上頭部護(hù)欄門(mén)沒(méi)有打開(kāi)是造成乘客擁堵、擠傷的直接原因。(二)間接原因：機(jī)電維修人員對(duì)扶梯故障處理后，沒(méi)有按照電梯維修規(guī)定進(jìn)行全面運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，也沒(méi)有按照電梯運(yùn)行規(guī)定與客運(yùn)人員進(jìn)行交接；同時(shí)也反應(yīng)出機(jī)電公司在人員管理、安全教育方面存在缺失以及維修規(guī)章制度執(zhí)行不到位等問(wèn)題。整改措施1.進(jìn)一步加強(qiáng)全體員工教育培訓(xùn)力度，尤其對(duì)相關(guān)規(guī)章制度的掌握和執(zhí)行落實(shí)。2.加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)分公司與設(shè)備分公司故障處理應(yīng)急演練，優(yōu)化并做好應(yīng)急處置工作，提高現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置水平。3.立即對(duì)各線扶梯進(jìn)出口護(hù)攔進(jìn)行全面檢查，統(tǒng)計(jì)匯總單向門(mén)位置數(shù)量，制定雙向開(kāi)啟方案后，全面進(jìn)行整改。4.將所有運(yùn)行扶梯護(hù)攔門(mén)置于開(kāi)啟狀態(tài)，進(jìn)行臨時(shí)邦固。5.將此次事件制作成案例，對(duì)全員進(jìn)行一次教育，在全公司范圍開(kāi)展“舉一反三查隱患”活動(dòng)。案例二：“”5號(hào)線列車(chē)救援?發(fā)生地點(diǎn)：北苑路北站事故類型：列車(chē)救援事故經(jīng)過(guò)7時(shí)55分，司機(jī)接行調(diào)預(yù)清人命令。接到預(yù)令后司機(jī)先查看緊急按鈕、查看風(fēng)壓表均顯示正常。使用ATP切除仍不緩解，牽引制動(dòng)控制保險(xiǎn)斷開(kāi)后B關(guān)門(mén)旁路、常用制動(dòng)不緩解保險(xiǎn)、開(kāi)門(mén)旁路、帶鉛封閘刀破鉛封后試驗(yàn)故障依然存在。完畢后司機(jī)關(guān)閉車(chē)門(mén)，8時(shí)將頭尾開(kāi)關(guān)打到“尾”位，跑到尾車(chē)將頭尾開(kāi)關(guān)打到“頭”位，進(jìn)行尾車(chē)牽引制動(dòng)試驗(yàn)，段，車(chē)次為2701。復(fù)誦調(diào)度命令無(wú)誤后2034次司機(jī)向乘客做好相應(yīng)廣時(shí)，2033次司機(jī)返回頭車(chē)，與救援列車(chē)司機(jī)聯(lián)系，通知改按站間自動(dòng)閉塞，對(duì)標(biāo)停車(chē)后清人。救援車(chē)司機(jī)聽(tīng)從被救援車(chē)司機(jī)指揮按信號(hào)、線路情事故原因分析(一)事故發(fā)生直接原因：司控器警惕按鈕行程開(kāi)關(guān)接線存在斷點(diǎn)，接線(二)間接原因：一是管理和維修人員對(duì)5號(hào)線車(chē)輛隱患重視不足，此類故障已經(jīng)發(fā)生多次，未引起相關(guān)人員足夠重視；二是未能完善單司機(jī)制實(shí)行后車(chē)輛故障的應(yīng)急處置措施；三是部分維修人員對(duì)提高車(chē)輛維檢修質(zhì)量和水平的認(rèn)識(shí)不足，未能避免此類故障再次發(fā)生。事故處理事故發(fā)生后，本著“四不放過(guò)”的原則，依據(jù)《績(jī)效管理實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)條款對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。5號(hào)線檢修中心共考核元，責(zé)任人安某考核元，班長(zhǎng)菅某某考核元。5號(hào)線檢修中心科級(jí)扣減月崗位工資的%。責(zé)任單位員工共擔(dān)額按責(zé)任單位月崗位工資總額%扣減。安全質(zhì)量部共考核元。其它部室和單位科級(jí)共元，整改措施1.完善5號(hào)線車(chē)輛維修維護(hù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)日常檢2.完善相關(guān)車(chē)輛故障應(yīng)急處置辦法；案例三：“”1號(hào)線列車(chē)救援發(fā)生地點(diǎn)：萬(wàn)壽路站事故類型：列車(chē)救援事故經(jīng)過(guò)業(yè)后列車(chē)不啟動(dòng)。司機(jī)檢查各開(kāi)關(guān)位置、保險(xiǎn)無(wú)異常，短接SK1閘刀進(jìn)行牽引試驗(yàn)無(wú)效，到尾車(chē)更換操縱臺(tái)進(jìn)行試驗(yàn)，列車(chē)能夠緩解但仍然全列牽事故原因分析 (一)事故發(fā)生直接原因：一是331d#號(hào)線在布線時(shí)因電纜綁扎不到位且預(yù)留電纜線較長(zhǎng)，線纜在司機(jī)臺(tái)內(nèi)處于自由狀態(tài)，列車(chē)運(yùn)行中不斷擺動(dòng)并與周邊金屬部件接觸，造成線纜絕緣外皮破損，致使導(dǎo)線與金屬部件間拉弧并將線纜燒斷。二是車(chē)輛制造過(guò)程中，由于廠家接線未按照規(guī)定的工藝(二)間接原因：一是檢修工藝落實(shí)不到位。事故的發(fā)生，充分說(shuō)明古城檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，在檢修工藝落實(shí)管理中存在漏洞，對(duì)職工思想和技術(shù)業(yè)務(wù)教育不足，致使多個(gè)修程均未發(fā)現(xiàn)車(chē)輛存在的故障隱患，最終導(dǎo)致列車(chē)在運(yùn)營(yíng)中救援。二是職工責(zé)任心較差，崗位意識(shí)淡薄。古城檢修中心在40萬(wàn)修、月修、周檢及車(chē)輛隱患排查過(guò)程中，均未發(fā)現(xiàn)該部位線纜綁扎不到位及預(yù)留線纜過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題。充分說(shuō)明古城檢修中心職工自身崗位責(zé)任意識(shí)淡薄，在維修工作中不認(rèn)真、隱患排查不力，不能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)車(chē)輛存在的故障隱患。三是加強(qiáng)檢修標(biāo)準(zhǔn)化的落實(shí)。此次事故的發(fā)生從一個(gè)側(cè)面反映出檢修中心標(biāo)準(zhǔn)化管理工作存在死角，職工在作業(yè)中對(duì)車(chē)輛接線未能按照規(guī)定工藝要求進(jìn)行綁扎，中心質(zhì)量檢驗(yàn)工作也未嚴(yán)格按規(guī)定流程檢查，致使車(chē)輛帶故障隱患上線運(yùn)行。事故處理一是G446車(chē)331d#線在運(yùn)營(yíng)中折斷，主要原因是古城檢修中心職工閆某某在周檢作業(yè)過(guò)程中，未嚴(yán)格落實(shí)檢修工藝，致使列車(chē)帶故障隱患上線運(yùn)營(yíng)，最終釀成列車(chē)救援的事故。古城檢修中心職工閆某某對(duì)此次事故負(fù)全部責(zé)任。二是對(duì)古城檢修中心按照B類一般事故進(jìn)行考核。整改措施1.進(jìn)一步提高各檢修中心的職工崗位責(zé)任意識(shí)。2.要求各檢修中心立即對(duì)車(chē)輛重點(diǎn)部位進(jìn)行普查，認(rèn)真查找可能造成車(chē)輛重大故障的隱患，確保車(chē)輛質(zhì)量穩(wěn)定。3.各檢修中心、乘務(wù)中心，要認(rèn)真總結(jié)事故中暴露出的問(wèn)題，再次梳理工作中存在的漏洞，進(jìn)一步完善職工作業(yè)流程、工具碼放、行車(chē)備品管理等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)章。4.各乘務(wù)中心繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)乘務(wù)員的故障處理培訓(xùn)，提高乘務(wù)員對(duì)車(chē)輛基本性能的了解，切實(shí)提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理的實(shí)際操縱能力，減少車(chē)輛故障對(duì)運(yùn)營(yíng)線的影響。5.針對(duì)此次事故對(duì)全體職工進(jìn)行教育，提高安全思想意識(shí)，增強(qiáng)各工種作業(yè)中的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行水平。各單位要組織全體人員再次進(jìn)行安全隱患排查，確保公司的整體安全運(yùn)營(yíng)秩序穩(wěn)定。案例四：“”機(jī)場(chǎng)線線列車(chē)救援?發(fā)生地點(diǎn)：東直門(mén)至三元橋區(qū)間事故類型：列車(chē)救援事故經(jīng)過(guò)機(jī)發(fā)現(xiàn)該車(chē)全列牽引無(wú)流，重新建立模式后故障消失。運(yùn)行至百米標(biāo)003處再次出現(xiàn)無(wú)牽引無(wú)制動(dòng)現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車(chē)，重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn)行至百米標(biāo)007處再次出現(xiàn)無(wú)牽引無(wú)制動(dòng)現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車(chē)，再次重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn)行至百米標(biāo)012處再次出車(chē)，21:01救援列車(chē)與故障列車(chē)連掛完畢，由三元橋下行站線推進(jìn)至大山子庫(kù)線，導(dǎo)致機(jī)場(chǎng)線運(yùn)營(yíng)一度中斷。事故原因分析 (一)事故發(fā)生直接原因：司控編碼器異常，導(dǎo)致列車(chē)加、減速指令與牽(二)間接原因：一是管理和維修人員對(duì)機(jī)場(chǎng)線車(chē)輛故障的分析排查深度和廣度不夠，導(dǎo)致部分整改工作不徹底。二是對(duì)機(jī)場(chǎng)線車(chē)輛整體狀況和存在的隱性問(wèn)題掌控不到位。三是部分管理人員對(duì)提高車(chē)輛穩(wěn)定性、可靠性和維檢修質(zhì)量和水平的緊迫性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。事故處理(一)機(jī)場(chǎng)線車(chē)務(wù)中心作為車(chē)輛維檢修主體單位，對(duì)此次事故的發(fā)生承擔(dān)主要管理責(zé)任。按照績(jī)效考核辦法的有關(guān)規(guī)定對(duì)機(jī)場(chǎng)線車(chē)務(wù)中心主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)班組負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核；(二)安全質(zhì)量管理部作為車(chē)輛技術(shù)、質(zhì)量和維檢修管理的主責(zé)部門(mén)對(duì)此次事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)同等管理責(zé)任。按照公司績(jī)效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對(duì)安全質(zhì)量管理部主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副部長(zhǎng)及相關(guān)管理人員進(jìn)行考核；(三)生產(chǎn)調(diào)度室作為安全生產(chǎn)主管部門(mén)，對(duì)此次事故的發(fā)生應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)管理責(zé)任。按照公司績(jī)效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對(duì)生產(chǎn)調(diào)度室主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副主任進(jìn)行考核。整改措施1.主管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，成立技術(shù)攻關(guān)小組，組織人員認(rèn)真排查隱患，分析查找故障根源，確定整改方案和計(jì)劃并監(jiān)督指導(dǎo)落實(shí)。2.完善機(jī)場(chǎng)線車(chē)輛維修維護(hù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)日常檢試等工作。4．以此次事故為案例開(kāi)展安全大討論。各級(jí)管理人員要查找自身管理不足之處，要深抓思想根源，堅(jiān)持深入基層、真抓實(shí)干，深入開(kāi)展“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”、“向違章違紀(jì)宣戰(zhàn)”和“向漏檢漏修和維修不到位宣戰(zhàn)”活動(dòng)，努力提高員工安全意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，提高技術(shù)業(yè)務(wù)水平，穩(wěn)定安全運(yùn)營(yíng)。?發(fā)生地點(diǎn)：良鄉(xiāng)大學(xué)城北站事故類型：列車(chē)救援事故經(jīng)過(guò)時(shí)，司機(jī)操作1號(hào)車(chē)門(mén)選向開(kāi)關(guān)過(guò)程中，此開(kāi)關(guān)旋鈕脫落。當(dāng)時(shí)司機(jī)誤認(rèn)為門(mén)選向開(kāi)關(guān)在“0”位，多次進(jìn)行安裝無(wú)法恢復(fù)，聯(lián)系行車(chē)調(diào)度員，前方車(chē)站需更換操縱臺(tái)到尾車(chē)進(jìn)行開(kāi)關(guān)車(chē)門(mén)作業(yè)。但由于未考慮到屏蔽門(mén)無(wú)法聯(lián)動(dòng)問(wèn)題，全列屏蔽門(mén)未打開(kāi)。司機(jī)使用AM自動(dòng)駕駛模式維持列車(chē)運(yùn)行，到籬笆房站繼續(xù)到尾車(chē)進(jìn)行開(kāi)關(guān)門(mén)作業(yè)，由關(guān)門(mén)作業(yè)。當(dāng)回到1號(hào)車(chē)完成更換操縱臺(tái)作業(yè)后，列車(chē)客室車(chē)門(mén)再次打開(kāi)，司機(jī)將激活鑰匙回零客室車(chē)門(mén)關(guān)閉，再次處于激活狀態(tài)時(shí)，列車(chē)車(chē)門(mén)再次打開(kāi)。司機(jī)聯(lián)系行調(diào)分別采用RM、EUM駕駛模式，短接門(mén)關(guān)好旁路，事故原因分析(一)事故發(fā)生直接原因：由于1#司機(jī)臺(tái)門(mén)選向開(kāi)關(guān)旋鈕脫落，門(mén)選向開(kāi)關(guān)處于“L”位不能搬動(dòng)，司機(jī)未能及時(shí)采取正確處理措施，造成列車(chē)在運(yùn)(二)間接原因：首先，房山線乘務(wù)中心在乘務(wù)員培訓(xùn)、管理中存在漏洞。一是乘務(wù)員在發(fā)生車(chē)輛故障后，未能?chē)?yán)格按照操規(guī)規(guī)定立即清人掉線，使車(chē)輛故障影響擴(kuò)大，造成列車(chē)在運(yùn)營(yíng)線救援。二是乘務(wù)員未能?chē)?yán)格執(zhí)行單司機(jī)制的相關(guān)規(guī)定。在發(fā)生不能獨(dú)自處理的車(chē)輛故障時(shí)，未按照單司機(jī)制《暫行規(guī)定》的要求，及時(shí)聯(lián)系站臺(tái)人員協(xié)助進(jìn)行處理。并在后續(xù)處理過(guò)程中因考慮不全面，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)屏蔽門(mén)不與車(chē)門(mén)聯(lián)動(dòng)的問(wèn)題，擴(kuò)大了此次事故的影響。三是乘務(wù)中心業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位。乘務(wù)員基礎(chǔ)業(yè)務(wù)知識(shí)薄弱，不清楚列車(chē)在AM和CM駕駛模式下?tīng)恳芈窐?gòu)成的條件，以及屏蔽門(mén)的聯(lián)動(dòng)控制原理，造成對(duì)故障現(xiàn)象的誤判斷，加大了車(chē)輛故障影響，最終釀成列車(chē)救援的事故。其次，房山線檢修中心對(duì)車(chē)輛隱患監(jiān)控不到位。中心領(lǐng)導(dǎo)針對(duì)前一時(shí)期發(fā)生的門(mén)選向開(kāi)關(guān)旋鈕脫落問(wèn)題，已經(jīng)聯(lián)系京車(chē)裝備進(jìn)行徹底改造，但對(duì)于改造完成前的隱患監(jiān)控工作沒(méi)有給予足夠的重視，監(jiān)控措施力度不夠，沒(méi)能提高對(duì)該部位的檢修及工藝檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，致使列車(chē)在運(yùn)行中發(fā)生故第三，“站車(chē)一體化”聯(lián)動(dòng)工作還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。特別是單司機(jī)制條件下，面對(duì)一名乘務(wù)員不能處理的故障，站臺(tái)人員沒(méi)能充分發(fā)揮協(xié)助作用，幫助乘務(wù)員完成故障處理，并對(duì)其作業(yè)狀態(tài)進(jìn)行有效監(jiān)控。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的危機(jī)行車(chē)安全問(wèn)題，沒(méi)有采取有效措施提示乘務(wù)員進(jìn)行處理，成為造成事故影響擴(kuò)大的另一個(gè)側(cè)面因素。第四，故障現(xiàn)象及故障處理信息反饋不及時(shí)。檢修中心對(duì)于發(fā)現(xiàn)的車(chē)輛隱患和制定的應(yīng)急處置預(yù)案，沒(méi)有及時(shí)通知乘務(wù)中心強(qiáng)化對(duì)乘務(wù)員進(jìn)行教育。發(fā)生車(chē)輛故障后乘務(wù)員與站臺(tái)人員之間的信息傳遞渠道不暢通，單位沒(méi)能提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，導(dǎo)致車(chē)輛故障影響的進(jìn)一步擴(kuò)大。事故處理FS015車(chē)救援事故的主要原因是房山線乘務(wù)中心職工趙某某，在故 (全列無(wú)法正常開(kāi)關(guān)門(mén)，經(jīng)處理無(wú)法恢復(fù)時(shí))的規(guī)定，對(duì)發(fā)生的車(chē)輛故障進(jìn)行立即清人掉線處理，致使故障影響擴(kuò)大。房山線乘務(wù)中心職工趙某某此次事故發(fā)生的次要原因是房山線檢修中心職工王某，對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的車(chē)輛隱患未給予足夠的重視，對(duì)隱患部位進(jìn)行檢查時(shí)重點(diǎn)不突出，沒(méi)能防止車(chē)輛故障隱患對(duì)運(yùn)營(yíng)線產(chǎn)生影響。房山線檢修中心職工王健擔(dān)負(fù)此整改措施1．房山線乘務(wù)中心要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)操規(guī)的培訓(xùn)；針對(duì)單司機(jī)制條件下，發(fā)生車(chē)輛故障后的處理辦法進(jìn)行演練；強(qiáng)化車(chē)輛基本控制原理的講解，提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理實(shí)戰(zhàn)能力，防止車(chē)輛故障影響擴(kuò)大。2．房山線檢修中心要加強(qiáng)對(duì)門(mén)選向開(kāi)關(guān)安裝狀態(tài)的檢查，制定專項(xiàng)防范措施及應(yīng)急處置預(yù)案，在徹底消除故障隱患之前，防止類似問(wèn)題再次3．運(yùn)二公司安質(zhì)部對(duì)門(mén)選向開(kāi)關(guān)的脫落原因進(jìn)行深入分析，并聯(lián)系京車(chē)裝備有限公司，制定相關(guān)整改措施，徹底解決車(chē)輛故障隱患。3．各檢修中心對(duì)車(chē)輛隱患進(jìn)行全面排查，完善監(jiān)控措施，制定應(yīng)急處置方案，并及時(shí)通報(bào)乘務(wù)中心。4．組織公司所屬各條線路相關(guān)單位，針對(duì)不同線路的特點(diǎn)和需求，進(jìn)行站車(chē)聯(lián)動(dòng)演練，提高“站車(chē)一體化”工作效果，減少車(chē)輛故障對(duì)運(yùn)營(yíng)5．將此事故制作成案例教育全體職工，深入進(jìn)行技術(shù)理論知識(shí)學(xué)習(xí)、提高應(yīng)急事件處置能力。案例六：“”5號(hào)線列車(chē)救援發(fā)生地點(diǎn)：立水橋南站事故類型：列車(chē)救援事故經(jīng)過(guò)機(jī)檢查各儀表顯示并進(jìn)行故障排查，分別短接ATP相關(guān)保險(xiǎn)、關(guān)門(mén)旁路后進(jìn)行緩解試驗(yàn)，全列緊急不緩。與行調(diào)聯(lián)系說(shuō)明情況，得到許可后進(jìn)行EUM位試驗(yàn)，故障仍不消失。司機(jī)前往尾車(chē)6#車(chē)進(jìn)行換頭試驗(yàn)，全列緊急制動(dòng)經(jīng)試驗(yàn)仍不緩解，向行調(diào)立水橋南站連掛完畢，TP419車(chē)截?cái)嗳糠阑y塞門(mén)后推進(jìn)回宋家莊停車(chē)場(chǎng)。此事造成中斷正常運(yùn)營(yíng)25分鐘。事故原因分析 圈、287號(hào)接線外皮破損，出現(xiàn)正極接地。 (二)間接原因：一是管理規(guī)定不完善、不明確，導(dǎo)致車(chē)輛檢修工作缺乏監(jiān)管；二是部分維修人員對(duì)維檢修質(zhì)量和檢修工藝落實(shí)不到位，未檢出車(chē)輛隱患，致使車(chē)輛“帶病”上線。事故處理整改措施作中可能存在的安全隱患進(jìn)行排查并制定出可行措施。2.各檢修中心要進(jìn)一步梳理各項(xiàng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和工藝流程，要落實(shí)各項(xiàng)既有標(biāo)準(zhǔn)和流程，開(kāi)展全面的車(chē)輛普查，重點(diǎn)關(guān)注車(chē)輛接線、密封圈等部位。3.各檢修中心要加大檢修力度，及時(shí)對(duì)車(chē)下密封圈破損的部位進(jìn)行分解、檢查、更換，確保上線列車(chē)質(zhì)量。4.各單位要針對(duì)此次救援事故繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)員工的教育，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真開(kāi)展各項(xiàng)演練，做到出現(xiàn)突發(fā)情況，員工能夠從容應(yīng)對(duì)，將故障對(duì)運(yùn)營(yíng)的影響控制在最小限度。發(fā)生地點(diǎn)：木樨地站尾車(chē)進(jìn)行推進(jìn)試驗(yàn)，故障仍然存在，列車(chē)無(wú)法繼續(xù)運(yùn)營(yíng)。司機(jī)隨即聯(lián)系行至四惠車(chē)輛段。事故原因分析障后，司機(jī)、副司機(jī)未執(zhí)行公司下發(fā)的《關(guān)于SFM04A型車(chē)輛全列VVVF故位】按鈕，致使車(chē)輛故障未排除，故障影響擴(kuò)大，最終造成列車(chē)在運(yùn)營(yíng)線救援的事故。(二)間接原因：一是乘務(wù)中心職工張某、劉某在列車(chē)發(fā)生故障進(jìn)行應(yīng)急處置過(guò)程中違反操作要求，不能把正確的處置程序應(yīng)存在不足。事故的發(fā)生反映出中心對(duì)培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)力度不夠，同時(shí)培訓(xùn)過(guò)程中缺乏必要的深度，沒(méi)能注重提高乘務(wù)員對(duì)規(guī)章和應(yīng)急故障處理知識(shí)的綜合應(yīng)用能力。三是乘務(wù)中心安全隱患治理方面需進(jìn)一步提高，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的車(chē)輛隱患未能采取有效措施，反映出在關(guān)鍵安全節(jié)點(diǎn)控制方面欠缺具體、細(xì)致、到位的管理。公司前期已經(jīng)針對(duì)相關(guān)車(chē)輛故障下發(fā)處理辦法，然而乘務(wù)員在處理過(guò)程中未能按照規(guī)定執(zhí)行，體現(xiàn)出乘務(wù)中心在防范措施的落實(shí)方面有所不足，相關(guān)措施在執(zhí)行方面還不夠細(xì)化，導(dǎo)致員工未能在崗位上正確實(shí)施相關(guān)措施，在處理故障時(shí)產(chǎn)生偏差。四是檢修中心對(duì)車(chē)輛整改期間的監(jiān)控措施制定不全。公司要求相關(guān)廠家對(duì)SFM04A型車(chē)的浪涌吸收器接線進(jìn)行普查及整改工作，檢修中心針對(duì)未改造的車(chē)輛，主動(dòng)維修工作意識(shí)不強(qiáng)，落實(shí)監(jiān)管監(jiān)控責(zé)任不到位，對(duì)整改工作的細(xì)節(jié)及環(huán)節(jié)控制關(guān)注度低、力度不大，導(dǎo)致普查及整改工作未實(shí)現(xiàn)預(yù)期效分公司已經(jīng)接連發(fā)生兩起救援事故，職能部室也未能結(jié)合事故的發(fā)生，舉一反三，汲取教訓(xùn)，對(duì)照隱患管理“三個(gè)逐一”的要求，認(rèn)真分析查找問(wèn)題，嚴(yán)格履行管理工作職能，組織開(kāi)展針對(duì)性的、有效的隱患排查治理工作。事故處理依據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營(yíng)有限公司安全事故處理規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，此事故定性為B類一般事故。對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。整改措施1.運(yùn)二公司安全質(zhì)量管理部要牽頭細(xì)化完善隱患整改管理流程，對(duì)隱患整改全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管，及時(shí)掌握整改信息，制定專項(xiàng)預(yù)案，采取有效措施確保相關(guān)預(yù)案落實(shí)到位。2.針對(duì)此次事故反映出檢修中心在隱患排查方面認(rèn)識(shí)不足，未將相關(guān)隱患內(nèi)容納入隱患數(shù)據(jù)庫(kù)中，檢修中心要再次對(duì)運(yùn)營(yíng)車(chē)輛進(jìn)行排查，建立車(chē)輛隱患數(shù)據(jù)庫(kù)，制定隱患整改措施，完善車(chē)輛故障跟蹤機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)車(chē)輛故障及整改進(jìn)度的實(shí)時(shí)線乘務(wù)員進(jìn)行培訓(xùn)，確保全員掌握相關(guān)的故障處理