病案首頁錄入各環(huán)節(jié)常見問題匯總一、病案首頁錄入常見問題住院登記處常見的問題護士站常見的問題醫(yī)生工作站常見的問題收費處常見的問題病案室常見的問題二、檢查方法各環(huán)節(jié)自檢通過計算機軟件實現(xiàn)通過編寫SQL語句實現(xiàn)三、主要措施病案首頁的錄入，涉及住院登記處、護士工作站、醫(yī)生工作站、收費處、病案室等多個環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤，都有可能影響后續(xù)數(shù)據(jù)質(zhì)量。本文從病案首頁錄入的不同環(huán)節(jié)常見問題入手，談?wù)勅绾胃纳撇“甘醉摂?shù)據(jù)。一、病案首頁錄入常見問題住院登記處常見的問題（1）患者住院信息登記不完整、不準(zhǔn)確，包括患者的身份證號、婚姻狀況、身份、費別、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等，影響醫(yī)院的回訪工作、各類卡片報送、住院收費及按病人來源進行統(tǒng)計分析。（2）患者跨天辦理入院問題，患者在夜間23:30以后在住院登記處辦理入院手續(xù)，于次日0:后到護士站辦理入科手續(xù)，導(dǎo)致入院時間不在同一天，影響病人流動統(tǒng)計及自動劃價。護士站常見的問題（1）出院時間錯誤問題。護士站將已經(jīng)出院的病人取消出院，修改各類資料后沒有按正確時間再派出院，導(dǎo)致病人的住院時間段改變，影響平均住院日等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及報表上報工作。（2）床位錯誤問題。護士站不按照規(guī)范進行床位的增減，導(dǎo)致信息系統(tǒng)內(nèi)床位配置混亂，影響科室的床位使用率計算。（3）轉(zhuǎn)科信息錯誤問題。護士站由于未完成診療操作記錄，反復(fù)將病人轉(zhuǎn)科再取消轉(zhuǎn)科，導(dǎo)致同一天同一病人多次再兩個科室間轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入，造成流動統(tǒng)計錯誤。（4）退院病人處理不當(dāng)。護士站把退院病人按出院病人處理，但醫(yī)生沒有書寫病歷、沒有醫(yī)囑、費用，科室無法上交病歷，影響醫(yī)院數(shù)據(jù)的報送及病人流動性統(tǒng)計。醫(yī)生工作站常見的問題（1）首頁信息錄入不完整、不準(zhǔn)確，包括疾病診斷、手術(shù)情況、診斷日期、診斷符合情況、輸液情況、治療結(jié)果、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、責(zé)任護士、質(zhì)控護士、等級護理、發(fā)生褥瘡次數(shù)等信息。（2）主要診斷概念模糊不清問題，病案首頁上主要診斷的填寫規(guī)則是：在此次醫(yī)療活動中，對身體健康危害性最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷為主要診斷。臨床醫(yī)師經(jīng)常在填寫病案首頁時沒有按照診斷規(guī)則，不分主、次診斷而隨意填寫。這不僅嚴(yán)重影響了病案書寫質(zhì)量，使單病種數(shù)據(jù)分析不準(zhǔn)確、臨床路徑無法實現(xiàn)、治療結(jié)果統(tǒng)計不準(zhǔn)確，給醫(yī)院的臨床醫(yī)療統(tǒng)計分析及教學(xué)科研等工作帶來不良的影響。（3）危重病人搶救次數(shù)及搶救成功次數(shù)不注意填寫，導(dǎo)致?lián)尵却螖?shù)成功率不準(zhǔn)確，失去參考意義。如：非死亡病人搶救成功次數(shù)不等于搶救次數(shù)；惡性腫瘤及慢性消耗性疾病死亡患者最后1次搶救不計入搶救統(tǒng)計；已搶救成功的病人，病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)病危情況需進行搶救，應(yīng)按第2次搶救計算。（4）漏填醫(yī)院感染情況，某些醫(yī)務(wù)人員錯誤地認(rèn)為發(fā)生醫(yī)院感染的情況會對個人和科室的指標(biāo)情況造成不利影響，因此存在瞞報、漏報情況，這樣做的結(jié)果最終將導(dǎo)致醫(yī)院管理方不能全面掌握科室發(fā)生醫(yī)院感染的真實情況，醫(yī)院感染情況得不到有效的監(jiān)管及控制。（5）手術(shù)操作填寫問題，如有手術(shù)費無手術(shù)名稱，麻醉方式，切等級填寫錯誤，漏填切愈合情況，導(dǎo)致手術(shù)統(tǒng)計錯誤及I類切甲級愈合率低。（6）病癥轉(zhuǎn)歸結(jié)局的錯填，這當(dāng)中特別是以計劃生育、相關(guān)分娩婦女、腫瘤放化療、新生兒的轉(zhuǎn)歸結(jié)果填寫為“好轉(zhuǎn)”或“治愈”，此類人群不應(yīng)該算作傳統(tǒng)意義中的病人，其轉(zhuǎn)歸結(jié)局應(yīng)歸為“其他”類。此類問題，會導(dǎo)致疾病轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真。收費處常見的問題（1）由于收費處沖負(fù)錯誤，出現(xiàn)某類費用為負(fù)數(shù)的情況。（2）由于價目表維護錯誤，導(dǎo)致收費項目類別錯誤。病案室常見的問題疾病編碼及手術(shù)編碼不準(zhǔn)確，導(dǎo)致單病種數(shù)據(jù)及手術(shù)數(shù)據(jù)無法準(zhǔn)確提取、影響醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)的匯總、分析。二、檢查方法各環(huán)節(jié)自檢指導(dǎo)并對各數(shù)據(jù)錄入環(huán)節(jié)進行明確規(guī)定，每日下班前核查當(dāng)天錄入的數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行修改。通過計算機軟件實現(xiàn)及時發(fā)現(xiàn)新問題，通過對現(xiàn)有計算機核查軟件的維護，針對問題，編寫嚴(yán)格的核查條件，對錄入的數(shù)據(jù)進行全面核查，從形式核查到內(nèi)涵質(zhì)量審查，層層把關(guān)，實現(xiàn)自動化查找問題，深入分析數(shù)據(jù)核查結(jié)果，準(zhǔn)確定位錯誤數(shù)據(jù)。如：設(shè)置質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護士、質(zhì)控日期、有切的手術(shù)愈合情況、搶救成功次數(shù)、結(jié)婚年齡與婚否、有手術(shù)費無手術(shù)操作、有輸血費無成份輸血量、身份與費別對應(yīng)等問題的非空校驗及邏輯校驗。通過編寫SQL語句實現(xiàn)利用SQL數(shù)據(jù)庫查詢語句，通過PL/SQL、PowerBuilder等工具進行數(shù)據(jù)錯誤查找和定位，主要用于查找現(xiàn)有軟件出現(xiàn)差錯時無法實現(xiàn)或者實現(xiàn)較困難的情況，如：跨天辦理入院、轉(zhuǎn)科信息錯誤、費用錯誤、退院病人未正確處理、單病種等問題。三、主要措施（1）建立