什么是癌癥？癌癥是一組復(fù)雜的疾病，可累及全身各種不同的細(xì)胞和組織。癌細(xì)胞的生物學(xué)特點:細(xì)胞不受控制的繁殖和生長。癌細(xì)胞能擴散并侵襲身體其它部位，即轉(zhuǎn)移。當(dāng)前1頁，總共43頁。信號傳導(dǎo)失常自分泌生長因子增加基質(zhì)金屬酶分泌增加癌基因激活抑癌基因失活血管生成因子分泌增加生長因子/生長因子受體增加腫瘤形成的分子生物學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前2頁，總共43頁。腫瘤細(xì)胞生物學(xué)細(xì)胞復(fù)制過程正常細(xì)胞Dividing惡性轉(zhuǎn)化2個細(xì)胞雙倍化4個細(xì)胞16個細(xì)胞10x106個細(xì)胞(20次的倍化)腫瘤尚不可測量10x109個細(xì)胞(30次的倍化)腫瘤包塊出現(xiàn)10x1012個細(xì)胞(40次的倍化)腫瘤重達(dá)2lb41-48次的倍化--死亡雙倍化8個細(xì)胞雙倍化雙倍化當(dāng)前3頁，總共43頁。腫瘤細(xì)胞生物學(xué)致癌因子細(xì)胞突變血管形成遷移及浸潤毛細(xì)血管/靜脈/淋巴管形成粘附微血管床捕獲栓塞與循環(huán)向血管外組織間隙浸潤

對微環(huán)境的反應(yīng)腫瘤細(xì)胞增生血管形成轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至其他組織和器官轉(zhuǎn)移多種細(xì)胞的移行（淋巴細(xì)胞，血小板）當(dāng)前4頁，總共43頁。惡性腫瘤的流行病學(xué)WHO2000年數(shù)據(jù)：全球新發(fā)惡性腫瘤患者男性530萬，女性470萬，現(xiàn)患人數(shù)超過2200萬，死于這一疾病的620萬，占總死亡人數(shù)的12.6%預(yù)計到2020年每年新發(fā)生的病人將達(dá)1570萬，死亡1000萬，在發(fā)展中國家癌癥總數(shù)將增加73%，發(fā)達(dá)國家為29%惡性腫瘤正在成為21世紀(jì)人類的第一殺手！當(dāng)前5頁，總共43頁。我國惡性腫瘤的現(xiàn)狀70年代癌癥死亡70萬，90年代死亡130萬，20年間癌癥調(diào)整死亡率上升12%2000年癌癥發(fā)病人數(shù)180-200萬，占世界總數(shù)的1/5；死亡人數(shù)140-150萬，占世界總數(shù)的1/4在城市居民中，癌癥已占死因的首位。我國居民每死亡5人，即有1人死于癌癥當(dāng)前6頁，總共43頁。腫瘤的診斷五級診斷1.臨床診斷（病史，癥狀和體檢）2.特異性理化檢查（如生化，腫標(biāo)，影像學(xué)等）3.手術(shù)診斷（包括腔鏡）4.細(xì)胞學(xué)診斷（脫落細(xì)胞學(xué)，穿刺活檢等）

5.病理診斷當(dāng)前7頁，總共43頁。腫瘤的診斷手段—腫瘤標(biāo)志物(1)甲胎蛋白：肝癌或生殖腺胚胎癌、妊娠、肝病活動期、消化道癌癥。各種診斷中專一性僅次于病理檢查的診斷方法癌胚抗原：吸煙、妊娠、

大腸癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌和一些其他腫瘤。不少良性疾病也有15-53%的病人增高。只有輔助價值。CA15-3：主要是乳腺癌的標(biāo)志。卵巢癌、肺腺癌等以及良性乳腺疾病，也可超過正常。CA125：卵巢癌的主要標(biāo)記，

婦科良性疾?。ㄅ枨谎仔圆∽兒妥訉m內(nèi)膜異位癥）、慢性胰腺炎、慢性肝炎、肝硬化及消化道惡性腫瘤，也可出現(xiàn)CA125濃度增高。CA19-9胃腸道惡性腫瘤增高，胰腺癌尤為明顯，特異性跟更高，但慢性胰腺炎、膽石癥、肝硬化、病毒性肝炎者，也可見增高。

當(dāng)前8頁，總共43頁。腫瘤的診斷手段—腫瘤標(biāo)志物（2）胃癌抗原（CA724）主要見于胃腸道，卵巢腫瘤，對胃癌、卵巢粘液性囊腺癌和非小細(xì)胞肺癌敏感度較高，對膽道系統(tǒng)腫瘤、結(jié)直腸癌、胰腺癌等亦有一定的敏感性。也是一個非特異性腫瘤標(biāo)志物。細(xì)胞角蛋白19的可溶片段

（CYFRA21-1）：是一種新的檢測肺癌的腫瘤標(biāo)記物，尤其對非小細(xì)胞肺癌的診斷具有重要價值，特異性達(dá)87％。對鱗癌的敏感性高達(dá)76.5％。前列腺特異抗原：診斷前列腺癌特異性高、敏感性強的腫瘤標(biāo)志物。神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）：小細(xì)胞肺癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤增高。人絨毛促性腺激素（HCG）妊娠、睪丸腫瘤和惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。大部分非精原細(xì)胞性睪丸腫瘤及10%的精原細(xì)胞瘤患者可呈現(xiàn)HCG陽性。

當(dāng)前9頁，總共43頁。腫瘤的診斷手段—檢查項目1、超聲（淋巴結(jié)為主）2、CT（增強CT），一般需達(dá)到5mm薄層3、核磁4、骨掃描5、PET-CTPET-CT能早期診斷腫瘤等疾病。由于腫瘤細(xì)胞代謝活躍，攝取顯像劑能力為正常細(xì)胞的2-10倍，形成圖像上明顯的“光點”，因此在腫瘤早期尚未產(chǎn)生解剖結(jié)構(gòu)變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶(大于5mm)。當(dāng)前10頁，總共43頁。局部治療的主要途徑手術(shù)放療局部消融根治切除或姑息減瘤（外科）TACE、射頻、消融、亞氦刀、HiFU（多科室）殺滅迅速生長的腫瘤細(xì)胞常規(guī)意義上的放療，不同類型射線粒子植入、術(shù)中放療、同位素內(nèi)照射當(dāng)前11頁，總共43頁。全身抗腫瘤的主要治療途徑化療藥物治療激素治療殺滅迅速生長的腫瘤細(xì)胞調(diào)節(jié)激素受體或抑制激素合成所需要的酶靶向治療：抑制特異性的腫瘤信號傳導(dǎo)途徑免疫治療：免疫細(xì)胞，生物制劑基因治療，中醫(yī)中藥當(dāng)前12頁，總共43頁。外科手術(shù)治療依然是絕大多數(shù)實體腫瘤治療的基礎(chǔ)和根本手段。手術(shù)治療僅能切除肉眼可見的腫瘤組織，但對鏡下轉(zhuǎn)移的癌組織和脈管播散的腫瘤細(xì)胞是無能為力的。手術(shù)治療水平已經(jīng)到達(dá)了一個平臺，更大范圍的組織切除不僅無益，甚至影響患者的生活質(zhì)量和免疫功能，影響患者的下一步治療。微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。當(dāng)前13頁，總共43頁。放射治療控制局部病灶或姑息止痛，治療梗阻性病變，無法控制腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在某些腫瘤如頭頸部腫瘤、食管、宮頸、淋巴瘤等占有重要地位。在某些腫瘤的治療中，敏感性低，容易復(fù)發(fā)；對深部臟器的放療容易損傷周圍臟器。腫瘤組織的致死量和正常組織的耐受量較為接近，損傷后恢復(fù)較難。當(dāng)前14頁，總共43頁。螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(TOMO)是將一臺6兆伏（MV）的醫(yī)用直線加速器的主要部件安裝在64排螺旋CT的滑環(huán)機架上，集IMRT（調(diào)強放射治療）和IGRT（圖像引導(dǎo)放射治療）于一體，以螺旋CT旋轉(zhuǎn)掃描方式，結(jié)合高科技計算機斷層影像導(dǎo)航調(diào)校，通過360度旋轉(zhuǎn)，51個弧度照射，從而實現(xiàn)40cm×160cm范圍內(nèi)的任何劑量分布要求，殺死這一范圍內(nèi)的各種分布、各種位置和各種形狀的癌細(xì)胞。當(dāng)前15頁，總共43頁。射波刀（Cyberknife）射波刀（Cyberknife），又稱“立體定位射波手術(shù)平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導(dǎo)航和自動跟蹤靶區(qū)技術(shù)，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。射波刀由直線加速器、機器人機械臂、治療床、靶區(qū)定位追蹤系統(tǒng)（targetlocalizationsystem）、呼吸追蹤系統(tǒng)、治療計劃系統(tǒng)、計算機網(wǎng)絡(luò)集成與控制系統(tǒng)組成。當(dāng)前16頁，總共43頁。藥物治療大多數(shù)實體腫瘤對單個化療藥物的反應(yīng)率均在20-30%藥物治療對腫瘤細(xì)胞的殺傷是相對非選擇性的腫瘤細(xì)胞亞群具有原發(fā)性或繼發(fā)性多藥耐藥的特點針對同一種腫瘤類型、同一部位的腫瘤，不同的病人采取同樣的藥物卻療效不同毒性和療效的全衡靶向藥物的出現(xiàn)當(dāng)前17頁，總共43頁。內(nèi)科治療前的檢查—基線檢查腫瘤病灶基線分為

可測量病灶

(至少有一個可測量病灶)：用常規(guī)技術(shù)，病灶直徑長度≥20mm或螺旋CT≥10mm的可以精確測量的病灶。

不可測量病灶：所有其它病變(包括小病灶)，包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性病灶。注意：超聲波不能用于測量腫瘤病灶，僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)前18頁，總共43頁。腫瘤病人的治療策略多學(xué)科綜合治療根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期），結(jié)合細(xì)胞生物學(xué)改變，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，取得最好的治療效果、延長生存期，同時最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。綜合治療原則：局部與全身并重分期治療個體化治療生存率與生活質(zhì)量并重循證醫(yī)學(xué)當(dāng)前19頁，總共43頁。療效安全性腫瘤病人的治療策略當(dāng)前20頁，總共43頁。病人一般狀況評分-ECOG和卡氏評分分級 標(biāo)準(zhǔn)

% 功能狀態(tài)

0 勝任一般的體力活動100勝任一般的體力活動

90無需特殊照顧

1 有癥狀但行動不受限 80

70 不能工作,但可在家生活,

大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助

2<50%的時間臥床 60

50

3 >50%的時間臥床 40 無法自我照顧;需要住院治療

30 疾病可能很快進(jìn)展

4 100%臥床

10

5 死亡 0 死亡

ECOG

KARNOFSKY當(dāng)前21頁，總共43頁。腫瘤病人的治療策略TNM分期TumorNodesMetastasis當(dāng)前22頁，總共43頁。腫瘤治療的常用手段當(dāng)前23頁，總共43頁。內(nèi)科治療學(xué)化學(xué)治療學(xué)免疫及生物治療學(xué)中醫(yī)中藥治療學(xué)內(nèi)分泌治療分子靶向治療其他新療法綜合治療當(dāng)前24頁，總共43頁。

腫瘤內(nèi)科治療的

歷史

現(xiàn)狀

展望當(dāng)前25頁，總共43頁。歷史回顧近６０年；里程碑：

1946年：Ｇilman,Philips—氮芥—淋巴瘤；

1957年：Arnold—合成CTX；Duschinsky—合成5-FU；

--實體瘤；

1970年初：順鉑、阿霉素：姑息—根治；睪丸腫瘤、滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤、兒童白血病

1990年以來：紫杉類、健擇、拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑喜樹堿衍生物

2000年以來:分子靶向治療

某種程度上而言，腫瘤內(nèi)科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關(guān)。

當(dāng)前26頁，總共43頁。內(nèi)科治療的歷史就是藥物發(fā)展的歷史當(dāng)前27頁，總共43頁。腫瘤化療的理論基礎(chǔ)細(xì)胞增殖周期G0xG1nh-ndM0.5-1.5hS5-30hG21-2.5h死亡無增殖力細(xì)胞當(dāng)前28頁，總共43頁。明確治療目標(biāo)（1）目的治療策略、方案。根治性化療（curativechemotherapy)：淋巴瘤、睪丸腫瘤、絨癌、急性白血病等；盡早、正規(guī)、足量、足療程。姑息性化療(palliativechemotherapy):IV期NSCLC、結(jié)腸癌、食管癌等。目的：減輕癥狀；當(dāng)前29頁，總共43頁。明確治療目標(biāo)（2）研究性化療（pilotstudy):

符合倫理學(xué)、醫(yī)德。輔助性化療（adjuvantchemotherapy):

術(shù)后、放療后完全或大部分消除病灶后，補充化療。目的：清除微小轉(zhuǎn)移灶。新輔助化療（Neo-Adjuvantchemotherapy):

術(shù)前、放療前先行化療。目的：降低轉(zhuǎn)移率、增加局部治療的效果。當(dāng)前30頁，總共43頁?！皹?biāo)準(zhǔn)”方案、經(jīng)驗與循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)方案：已經(jīng)過足夠病例的臨床研究，療效已得到充分證實，且可以重復(fù)，得到普遍承認(rèn)的方案；一線、二線、三線治療方案；探索性研究方案；循證醫(yī)學(xué)（evidencemedicine)。當(dāng)前31頁，總共43頁。腫瘤治療的常用療效評價指標(biāo)緩解率(ORR：objectiveresponserate)生存相關(guān)的療效指標(biāo)生存質(zhì)量（QoL:qualityoflife）藥物經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)當(dāng)前32頁，總共43頁。與生存相關(guān)的療效指標(biāo)總緩解期（Durationofoverallresponse)：從第一次出現(xiàn)CR或PR，到第一次診斷PD或復(fù)發(fā)的時間

穩(wěn)定期（Durationofstabledisease)：從治療開始到評價為疾病進(jìn)展的時間

腫瘤進(jìn)展時間（TTP）：從入組（隨機）開始到腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展之間的時間

無進(jìn)展生存時間（PFS）：從入組開始到腫瘤進(jìn)展或死亡之間的時間總生存期（overallsurvival,OS）當(dāng)前33頁，總共43頁。

緩解率:WHO與RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)比較療效WHORECIST

(兩個最大垂直徑乘積變化)(最長徑總和變化)CR全部病灶消失維持4周全部病灶消失維持4周PR縮小50%維持4周縮小30%維持4周SD非PR/PD非PR/PDPD增加25%增加20%

或出現(xiàn)新病灶或出現(xiàn)新病灶ORR=CR+PR當(dāng)前34頁，總共43頁?；熗Q藥指標(biāo)（相對）無效（效不更方，無效必改）；嚴(yán)重毒副反應(yīng)，醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該停藥；嚴(yán)重并發(fā)癥；CR并完成鞏固化療。當(dāng)前35頁，總共43頁。化療失敗的原因病人：不能耐受；腫瘤：抗藥；增殖比率低；瘤負(fù)荷過大；藥物：方案不當(dāng)；不規(guī)則化療。當(dāng)前36頁，總共43頁。

大樣本III期前瞻性隨機對照臨床研究Meta分析小樣本前瞻性隨機對照臨床研究非隨機的，單組的前瞻性臨床研究回顧性/非隨機對照臨床研究病例報告，專家意見 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是建立在III期隨機對照臨床研究的質(zhì)量和數(shù)量基礎(chǔ)上的

低水平

高水平當(dāng)前37頁，總共43頁?；煶Ｒ娬`區(qū)化療恐懼癥：一化療身體就垮；化療無效論：化不化都一樣；化療肯定有效；化療對病人是個安慰；…………當(dāng)前38頁，總共43頁。探索中的問題提高特異性（靶向性）：希羅達(dá)；提高敏感性：藥敏試驗；方法：化學(xué)、物理、生物；減少毒性；合理的用法、途徑：按處方說明進(jìn)行；高劑量與低劑量：如順鉑、5-FU；聯(lián)合用藥數(shù)量、順序：紫彬類-鉑類；與其他手段聯(lián)合后產(chǎn)生的效果、毒性差異：放療、靶向治療、熱療、生物治療等。根治與帶瘤生存…………當(dāng)前39頁，總共43頁。現(xiàn)狀可根治的腫瘤（治愈率>30％）

滋養(yǎng)葉細(xì)胞瘤睪丸生殖細(xì)胞瘤Hodgkin病Burkitt淋巴瘤大細(xì)胞淋巴瘤兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤

Wilms瘤有效，只有少數(shù)病人可能治的腫瘤（治愈率<30％）

急性粒細(xì)胞白血病成人急性淋巴細(xì)胞白血病骨肉瘤小細(xì)胞肺癌乳腺癌部分卵巢癌肝癌（動脈化療）姑息療效

腎癌黑色素瘤子宮內(nèi)膜癌前列腺癌慢性白血病多發(fā)骨髓瘤頭頸部癌胃腸癌配合手術(shù)提高治愈率

乳腺癌大腸癌骨肉瘤軟組織肉瘤肺癌

當(dāng)前40頁，總共43頁?；煹匚坏恼雇碌乃幬?、新的方法新的毒性、療效、新的模式當(dāng)前41頁，總共43頁。以EGFR為靶向治療的作用機制NoonbergandBenz.Drugs.2000;59:753.抗-EGFR阻斷抗體抗－配基阻斷抗體TK抑制劑配體-毒素結(jié)合抗體-毒素結(jié)合當(dāng)前42頁，總共43頁。常見靶向藥物1單克隆抗體

1.1裸單抗

利妥昔單抗=美羅華=rituximab第一個問世的抗腫瘤分子靶向藥物羅氏公司適應(yīng)癥：CD20陽性的NHL

曲妥珠單抗=赫賽汀=Trastuzumab=Herceptin羅氏公司適應(yīng)癥：HER2過度表達(dá)的乳腺癌

貝伐珠單抗=安維汀=Avastin世界上第一個抗腫瘤血管生成藥物羅氏公司適應(yīng)癥：轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌

西妥昔單抗=愛必妥=Cetuximab=C-225德國默克里昂制藥公司適應(yīng)癥：