PAGEPAGE25急性心衰時(shí)嗎啡的應(yīng)用原則編號：208899；性別：女；年齡：66歲；第一次主治醫(yī)師查房診斷：急性下壁心梗；HBPⅢ期；Ⅱ-DM學(xué)習(xí)內(nèi)容：急性心衰時(shí)嗎啡的應(yīng)用原則嗎啡的藥理作用明顯的鎮(zhèn)痛作用嗎啡是作用強(qiáng)大的抗心原性哮喘藥物，被用于治療急性左心衰竭已經(jīng)有格外悠久的歷史，是公認(rèn)的治療該病的格外有效的藥物。通過抑制患者的交感神經(jīng)活性，促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，反射性地降低外周血管阻力，擴(kuò)張容量血管，導(dǎo)致回心血量削減，肺循環(huán)壓力降低，心臟前負(fù)荷降低。擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用，可降低心臟的后負(fù)荷。嗎啡可以降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性、松弛支氣管平滑肌從而使呼吸變慢變深，并有良好的冷靜、抗焦慮及止痛作用，對穩(wěn)定患者心情，降低心肌耗氧量、改善肺通氣有所掛念。該藥可以使消化道平滑肌興奮，膽道及輸尿管平滑肌張力增加。急性左心衰竭的病因心肌衰竭型：心衰由廣泛的心肌損害引起，該型心衰是真正意義的泵衰竭（PumpFailure）。高前負(fù)荷型：心衰由急性左室容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重引起?；颊叩幕匦难砍^了心輸出量，其主要緣由有快速大量輸液，心臟外傷等。高后負(fù)荷型：心衰由急性左室壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重引起。主要緣由有突發(fā)的嚴(yán)峻高血壓和嚴(yán)峻的左室流出道梗阻。舒張不良型：心衰由急性左心室舒張受限引起。見于嚴(yán)峻的快速心律失常；急性心包填塞：心包突然大量積血或積液等，限制了心臟的舒張。急性左心衰治療中應(yīng)用嗎啡的適應(yīng)證是高前負(fù)荷型和高后負(fù)荷型假如對其他類型的急性左心衰竭患者使用嗎啡，非但療效欠佳，反而可以導(dǎo)致嚴(yán)峻后果。使用嗎啡的禁忌證嚴(yán)峻的呼吸系統(tǒng)疾病如慢性堵塞性肺氣腫、肺心病、支氣管哮喘、肺結(jié)核、呼吸衰竭、肺性腦病等；低血壓和休克；昏迷、顱壓增高及顱腦疾??；嚴(yán)峻的肝腎功能不全；孕產(chǎn)婦及嬰兒。嗎啡的呼吸抑制作用，部分患者的心衰是由于肺感染所誘發(fā)，此時(shí)應(yīng)用嗎啡，患者的風(fēng)險(xiǎn)就比較大。特殊是慢性肺部疾病患者，此時(shí)應(yīng)盡量避開使用該藥。使用嗎啡的留意事項(xiàng)高齡患者盡量避開使用該藥；應(yīng)在急性左心衰竭的早期使用，晚期心衰由于患者已經(jīng)進(jìn)入休克狀態(tài)，此時(shí)禁用嗎啡；嗎啡在治療急性左心衰竭時(shí)的給藥途徑和速度，一般不提倡肌注，口服和皮下注射嗎啡所用量較大，起效時(shí)間長且效果差；靜注嗎啡效果良好，但靜注時(shí)單位劑量不行過大，速度不行過快，以避開發(fā)生低血壓及呼吸抑制；應(yīng)用嗎啡后如消滅低血壓及呼吸抑制等不良反應(yīng)可用納絡(luò)酮對抗，往往可以起到立竿見影的效果。呼吸抑制最主要的推斷依據(jù)是患者的原發(fā)病和病史。推斷急性左心衰竭推斷患者是否有呼吸抑制，應(yīng)主要分析有無產(chǎn)生呼吸抑制的緣由和誘因，此外呼吸頻率和深度亦可以作為參考條件。搶救急性左心衰的心得與困惑最近搶救了好幾例急性左心衰,當(dāng)時(shí)的搶救都基本成功了,患者癥狀明顯緩解.但后期還是有2例死亡(難過).有些疑問和心得.和大家爭辯一下.首先是急性左心衰的推斷.基本的東西教材上都有,不贅述了.需要指出的是.急性左心衰并不肯定要有肺部水泡音,甚至可能沒有濕羅音.2例病人.,沒有基礎(chǔ)肺病,滿肺哮鳴,沒有濕羅音.按急性左心衰處理.癥狀快速緩解.原理不清楚.教材上,基本的八大措施中,靜脈快速給速尿是首選,幾分鐘起效(并不完全基于其利尿作用);其次是擴(kuò)血管藥,硝普鈉,硝酸甘油,立其丁等等.再次是嗎啡與正性肌力藥.但實(shí)際中,.給速尿后,近20分鐘癥狀未明顯緩解,同時(shí)滴硝普鈉(50ug/分以上),有幾例病人SBP仍高達(dá)170mmHg.而我在進(jìn)修時(shí)見到的搶救左心衰,用硝普鈉最快速度達(dá)500ug/分仍無明顯效果.作何解釋?以上措施以后,靜脈給5mg嗎啡.癥狀快速緩解,呼吸困難明顯改善.哮鳴音削減.其中一次,一個(gè)年輕護(hù)士彈丸式推注(無語),血壓竟然降為0.嗎啡的擴(kuò)血管作用超乎我的想象.但我沒有從文獻(xiàn)上觀察嗎啡擴(kuò)血管作用機(jī)理的具體闡述.各位戰(zhàn)友有何高見,讓我也學(xué)習(xí)學(xué)習(xí).嗎啡對心血管系統(tǒng)的作用:可促進(jìn)內(nèi)源性組胺的釋放而使外周血管擴(kuò)張、血壓下降；使腦血管擴(kuò)張，顱壓增高。還有治療量嗎啡對血管和心率無明顯作用，大劑量嗎啡可引起體位性低血壓及心動(dòng)過緩。但搶救急性左心衰嗎啡需慎用。，一般3--10mg靜脈緩注冷靜，削減躁動(dòng)帶來的額外心臟負(fù)荷，必要時(shí)每隔15分鐘重復(fù)一次，共2～3次，老年患者可酌情減量和改為肌肉注射。也想問下為什么有些病例雙肺無羅音和哮鳴音的原理。感謝！嗎啡為阿片中含有的主要生物堿。有鎮(zhèn)痛、冷靜作用。對呼吸中樞有高度的抑制作用，可用于心臟性哮喘。在老年、慢性肺病者應(yīng)用可能消滅呼吸停止，可以馬上靜推呼吸興奮劑，可拉明洛貝林?？赡苡行?。請賜教。對于急性左心衰，好像應(yīng)當(dāng)依據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)治療，不應(yīng)當(dāng)籠統(tǒng)的一概賜予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。常見病因可能為1急性心肌損傷導(dǎo)致心肌收縮力急劇降低，如急性心梗，2各種快速性或緩慢型心律失常，3各種緣由引起的心臟前后負(fù)荷的增加，例如輸液過多，血壓驟升等。不同病因側(cè)重點(diǎn)應(yīng)不同，如血壓引起的后負(fù)荷增加，好像擴(kuò)張動(dòng)脈、把握血壓較佳，快速心律失常者應(yīng)準(zhǔn)時(shí)把握心率，或者轉(zhuǎn)復(fù)竇律，緩慢者則需提升心率或者起搏器（臨時(shí)或永久）應(yīng)用，缺血導(dǎo)致的心臟功能受損則需考慮改善缺血。在以上不同側(cè)重點(diǎn)基礎(chǔ)上，在賜予吸氧、端坐、低垂下肢等常規(guī)處理后，合理選擇應(yīng)用利尿劑，強(qiáng)心劑，血擴(kuò)劑，甚至氨茶堿、嗎啡、激素等等。治療急性左心衰關(guān)鍵是在正確的評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，不要胡子眉毛一把抓，病情評估很重要！1：是否左心衰：留意是否心源性還是肺源性還是其他全身性疾病導(dǎo)致的，當(dāng)然有些病人可能兩者都有（左心衰合并慢支肺氣腫），這時(shí)比較麻煩，有文獻(xiàn)提示這種狀況下死亡率增加。要正確推斷要有豐富的臨床專業(yè)學(xué)問和扎實(shí)的專業(yè)學(xué)問和臨床思維。2：病因的評估：是心梗、高血壓、心肌病、瓣膜病、心肌炎還是心包疾病等，以及有沒有神經(jīng)源性肺水腫，有些心衰是要解除病因才能有效治療的，如：心包填塞。3：心衰類型的評估：是舒張功能不全、收縮功能不全還是兩者均有，兩者均有時(shí)哪個(gè)為主？這時(shí)評估病情要認(rèn)真體格檢查和詢問病史以及可借助相關(guān)檢查。具體由于時(shí)間關(guān)系，不詳談。4：左心衰病情危急評估：有不少評估方法：1）CADILLAC危急評分包括7項(xiàng)指標(biāo)：①年齡≥65歲，2分；②心功能Killip分級2~3級，3分；③左心室射血分?jǐn)?shù)小于40%，4分；④貧血，2分；⑤腎功能障礙，3分；⑥血管3級病變，2分；⑦AMI溶栓治療后再通TIMI分級0~2級，2分?？偡?8分，0~2分為低危；3~5分為中度危急，≥6分為高危。2）心衰存活評分（heartfailuresurvivalscore，HFSS）7個(gè)變量指標(biāo)，包括：靜息狀態(tài)下的心率、平均動(dòng)脈壓、LVEF、血清鈉離子濃度、最大氧耗量（PeakVO2）、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、缺血性心臟病3）從上述評分方法可以看誕生命體征、各個(gè)臟器功能（心、腎、肝、腸道、呼吸等）、心臟本身的狀況（如：收縮功能、心率、瓣膜功能、心室之間和房室之間的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能、心律失常、外周阻力、血容量狀態(tài)等）。這些都要具體來評估治療心衰并不是簡潔的那個(gè)藥誰先誰后的問題！評估好后才能正確治療，留意個(gè)體化：如要不要機(jī)械通氣。二氧化碳潴留合并或不合并神志狀態(tài)不好時(shí)不能首選嗎啡容量不足和既往無心衰，現(xiàn)在消滅可能不肯定要利尿劑，心梗心衰這時(shí)重要的是解除病因準(zhǔn)時(shí)再灌注治療和降低后負(fù)荷。舒張功能不全主要的不是強(qiáng)心，而是擴(kuò)血管和嗎啡，降低后負(fù)荷，可以家用利尿劑。版主談的很好。全面而有高度。就急性左心衰的治療談自已的具體的體會：1:傳統(tǒng)的強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管還是格外有效的。大多數(shù)的病人可以經(jīng)過這個(gè)階段的治療得到緩解2：藥物應(yīng)用的體會：硝普鈉為首選的擴(kuò)血管藥物，心衰肺水腫早期因交感神經(jīng)激活血壓上升，硝普鈉能有效減輕后負(fù)荷。在把握血壓方面硝普鈉幾乎無所不能。血壓不高時(shí)可以協(xié)作小劑量的多巴胺（2ug/kg.min）。.24小時(shí)后或癥狀緩解后應(yīng)與稍大劑量的硝酸甘油交替應(yīng)用，以避開氰化物中毒。為削減液體量可配稍高濃度低滴速或泵入，但泵入相對不便準(zhǔn)時(shí)調(diào)劑量，個(gè)人體會無明確嚴(yán)格的起始及維持劑量，以血壓維持在90――100mmHg為宜。達(dá)臨床有效為目標(biāo)。準(zhǔn)時(shí)調(diào)整很重要！不用立其?。ㄌ岣咝穆拭黠@）。速尿40――60mgiv,2min內(nèi)注射完效果好，可重復(fù)使用2――3次，利尿效果不好的緣由是心衰時(shí)心排血量下降RAS被激活，腎小動(dòng)脈痙攣腎血流量下降有關(guān)，隨其它措施的有效和癥狀好轉(zhuǎn)利尿效果會好轉(zhuǎn)。嗎啡緩解患者的自覺癥狀和肺部羅音最有效，作用和機(jī)理不必說，我的體會是3mg緩?fù)?。必要時(shí)可以重復(fù)。皮下起效慢。也可以肌注5mg.洋地黃：最適合有快速心室率者，在硝普鈉，速尿，嗎啡之后接著用較好，在血壓過高未得到把握者效果不抱負(fù)，病人常有不適感，個(gè)別有心律失常如室早。西地蘭首劑0.4mg,.(陳舊性性心梗所致的缺血性心肌病和擴(kuò)張性心肌病終未期心臟明顯擴(kuò)大者西地蘭量要偏小如0。2mgiv漸累加).。不肯定追求全量。一般常需重復(fù)，重復(fù)量0。2mg.?？赏瑫r(shí)口服地高辛以維持肯定的血藥濃度。要留意準(zhǔn)時(shí)評估藥物的效果調(diào)整用量，如洋地黃的量不足或是否過量。在應(yīng)用硝普鈉的同時(shí)，慢性心衰的基本藥物ACEI，安體舒通地，速尿片口服，重要性在于靜脈不能替代?？梢苑€(wěn)定神經(jīng)體液機(jī)制，這些藥物不單單強(qiáng)調(diào)用于慢性心衰的治療，用于急性左心衰作用不立竿見影但很重要，特殊是對急性癥狀后療效的穩(wěn)定很有利。避開應(yīng)用有負(fù)性肌力的藥物CCB和B阻滯劑。3：吸氧的重要性。要講究吸氧的效率。強(qiáng)調(diào)是面罩高流量吸氧。面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓（CPAP）更好。有必要準(zhǔn)時(shí)做血?dú)夥治鰹闄C(jī)械通氣作評估。4：要重視對心窒率的把握，特殊是快速心律失常的把握。停用不必需的加快心率的藥物如喘定，我的感覺是喘定不起正面的作用。如有氣道痙攣的狀況，可以應(yīng)用氨茶堿有強(qiáng)心利尿的作用，但量也要偏小為好。5：急性癥狀緩解后要重視基礎(chǔ)病和誘發(fā)因素的治療。如肺部感染，心梗就另說了，這要取決于再灌注是否準(zhǔn)時(shí)有效，6：關(guān)于治療后療效的維持。保持體液干一點(diǎn)最重要。出入要負(fù)平衡。維持電解質(zhì)的平衡。細(xì)致監(jiān)測。親密觀看。措施得當(dāng)準(zhǔn)時(shí)。大多數(shù)的急性左心衰是能得到把握或緩解癥狀。個(gè)人體會供大家參考。我是一名省級醫(yī)院CCU的主治醫(yī)生。對于處理急性左心衰有一些自己的體會，供大家參考。癥狀發(fā)作后，我實(shí)行的措施先后挨次為：1.實(shí)行坐位或半坐位，有時(shí)病人癥狀很重根本躺不下，只能實(shí)行坐位；2.高流量吸氧，最好用面罩，流量可達(dá)10L/分（措施1和2很簡潔做到，并格外有效）；3.及早應(yīng)用嗎啡，可以用3-5mg加入鹽水5ml，5分鐘靜脈內(nèi)推完，10-15分鐘后可以重復(fù)，總量一般不超過10mg。嗎啡用藥便利，起效快速，為首選藥物。但用藥前必需觀看病人神志、心情、呼吸和血壓，如有神志清楚、心情緊急煩躁、呼吸增快、血壓增高，應(yīng)用嗎啡一般都無大礙，反之則不用；4.舌下含化硝酸甘油0.5mg，特點(diǎn)是舌下用藥便利，起效快速，有血壓高表現(xiàn)或因心絞痛誘發(fā)心衰者效果更佳；5.速尿，我的閱歷直接40mg靜脈注射，特點(diǎn)是用藥便利，起效快速；6.人工通氣，我一般在用藥半小時(shí)效果不明顯，或一開頭病人就很重，就賜予無創(chuàng)通氣，模式為CPAP，可賜予5mmHg左右的PEEP，效果很好，病人不耐受或效果不好時(shí)，可賜予有創(chuàng)通氣；7.水鈉儲留明顯，利尿效果不好時(shí)，應(yīng)盡早血液透析；8.一般不用靜脈用血管擴(kuò)張藥，由于用藥簡單，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，起效需要肯定時(shí)間滴定劑量；9.一般不用洋地黃類藥物，緣由是靜推要求10分鐘以上，起效又要半小時(shí)，況且臨床上急性左心衰的發(fā)作大都不是洋地黃的適應(yīng)癥，即使是伴有快速心室率的房顫，只要血壓好、心音有力、心界不大，我更傾向于用B-blocker；10.也不主見用茶堿類，由于經(jīng)以上處理特殊是應(yīng)用嗎啡后，哮鳴音可消逝，呼吸困難可改善，茶堿類完全沒有用的必要。必需留意病因、誘因準(zhǔn)時(shí)處理很重要，如AMI患者需要IABP或緊急PCI，嚴(yán)峻的二尖瓣狹窄有時(shí)需要急診MVR或PBMV，藥物或電復(fù)律訂正快速心律失常（不能復(fù)律者，可把握心室率）等等。對該貼大家要千萬當(dāng)心，有些地方不值得學(xué)習(xí)。有些甚至不是有利閱歷，而且甚至有害。期望大家冷靜思考問題，把思路放寬一點(diǎn)，認(rèn)真趣看看指南，而不是人云亦云。但可以明確的是這位戰(zhàn)友的觀點(diǎn)是不太正確的，我一一給大家解剖開來。不針對個(gè)人，只是針對問題本身把它剖析開來，以利于資格還比較淺的戰(zhàn)友學(xué)有所用。學(xué)相對正規(guī)相對規(guī)范的治療，而不是江湖閱歷。有得罪戰(zhàn)友的話，還望包涵。1.實(shí)行坐位或半坐位，有時(shí)病人癥狀很重根本躺不下，只能實(shí)行坐位；這個(gè)沒什么問題，其實(shí)你就是不讓他坐起來他自己都要坐起來。2.高流量吸氧，最好用面罩，流量可達(dá)10L/分這個(gè)是對的，尤其對伴有低氧血癥的患者尤為必要。有時(shí)還需要無創(chuàng)甚至有創(chuàng)通氣。3.及早應(yīng)用嗎啡，可以用3-5mg加入鹽水5ml，5分鐘靜脈內(nèi)推完，10-15分鐘后可以重復(fù)，總量一般不超過10mg。嗎啡用藥便利，起效快速，為首選藥物。但用藥前必需觀看病人神志、心情、呼吸和血壓，如有神志清楚、心情緊急煩躁、呼吸增快、血壓增高，應(yīng)用嗎啡一般都無大礙，反之則不用；這個(gè)也很正確，可盡早使用嗎啡，初始劑量3mg（不是3－5mg，應(yīng)當(dāng)指南怎么說就怎么執(zhí)行，我個(gè)人不主見也不提倡在明確診斷的患者的治療中不要帶有明顯的個(gè)人顏色。依據(jù)指南來，首次3mg不行可以再追加。指南不是任憑說3mg的，之所以明確指出3mg那是有證據(jù)的。）。指南推舉方法是靜脈使用，但我還是同意在老年病人和COPD等病人患者中接受肌肉注射。除非我們有歐美CCU那種隨時(shí)可以器官插管的條件。4.舌下含化硝酸甘油0.5mg，特點(diǎn)是舌下用藥便利，起效快速，有血壓高表現(xiàn)或因心絞痛誘發(fā)心衰者效果更佳；指南不主見舌下含服，首選靜脈注射。在種類上，可以是硝酸甘油也可以是硝酸異山梨醇酯。但在中國，假如護(hù)士手腳比較慢，人手不夠（夜班搶救時(shí)一般人手都不夠）。我認(rèn)為在一時(shí)無法配置好時(shí)先賜予舌下含服也不是不行以的。5.速尿，我的閱歷直接40mg靜脈注射，特點(diǎn)是用藥便利，起效快速；這個(gè)不完全正確，一般首選劑量是20mg靜脈推注。不主見首劑加大彈丸式注射。除非患者平常已經(jīng)在不間斷使用速尿，而且效果不甚抱負(fù)。彈丸式注射較大劑量的速尿可能會導(dǎo)致反射性血管收縮（切記，這是指南特殊指出的）。一般40－60mg即可能消滅，因此首劑不要加大而且不要彈丸式注射。可先20mg適當(dāng)稀釋后靜脈推注，效果不佳可在追加劑量，并也需要適當(dāng)稀釋后注射。6.人工通氣，我一般在用藥半小時(shí)效果不明顯，或一開頭病人就很重，就賜予無創(chuàng)通氣，模式為CPAP，可賜予5mmHg左右的PEEP，效果很好，病人不耐受或效果不好時(shí)，可賜予有創(chuàng)通氣；對于機(jī)械幫助通氣的問題，指南有明確說明。內(nèi)容大致如下，由于是自己參照指南臨時(shí)翻譯的，但只是個(gè)別詞眼會和國內(nèi)專家解讀有所出入，本質(zhì)不會轉(zhuǎn)變。期望大家依據(jù)指南來辦。a、AHF病人治療的重點(diǎn)是獲得細(xì)胞水平上足夠的氧合水平，以預(yù)防終末器官功能不全和發(fā)生MODS。維持SaO2在正常范圍（95％—98％）格外重要，以便最大的氧釋放至組織和組織的氧合作用。（I類，證據(jù)水平C）b、保證氣道通常，增加吸氧濃度，假如無效可行氣管內(nèi)插管。（Ⅱa類，證據(jù)水平C）增加氧的劑量能改善轉(zhuǎn)歸的證據(jù)很少，已有的證據(jù)仍有爭議。爭辯證明氧過多能削減冠脈血流、降低心輸出量、血壓上升和增加全身血管阻力。毫無疑問，低氧血癥的AHF病人應(yīng)增加吸氧濃度（Ⅱa類，證據(jù)水平C）。但無低氧血癥的病人，增加吸氧濃度則有爭議且有害。c、無創(chuàng)通氣有兩種技術(shù)用于通氣支持：持續(xù)氣道正壓（CPAP）或無創(chuàng)性正壓通氣（NIPPV），NIPPV是供應(yīng)病人機(jī)械通氣而無須氣管內(nèi)插管的一種方法。理由：應(yīng)用CPAP能使肺功能恢復(fù)和增加功能性殘氣量，改善肺順應(yīng)性，降低經(jīng)膈肌的壓力搖擺，削減膈肌的活動(dòng)性能，削減呼吸作功，因而降低代謝的需求。NIPPV是一種更簡單的技術(shù)，需要使用呼吸機(jī)：肯定容量的空氣（或氧/空氣混合）從預(yù)置壓力的呼吸機(jī)通過鼻或面罩釋放給病人，吸氣時(shí)附加一個(gè)PEEP導(dǎo)致CPAP模式（也稱之為雙水平正壓支持，BiPAP）。這種通氣模式的生理效益與CPAP相同，也包括吸氣幫助，后者進(jìn)一步增加平均胸內(nèi)壓力，從而增加CPAP的效益，但更重要的是進(jìn)一步削減呼吸作功和總的代謝需求。d、左心衰竭時(shí)使用CPAP和NIPPV的證據(jù)在心源性肺水腫病人已有5個(gè)隨機(jī)對比爭辯和最近的薈萃分析，比較了使用CPAP與標(biāo)準(zhǔn)治療。在這些爭辯中觀看終點(diǎn)為需要?dú)夤懿骞堋C(jī)械通氣和住院死亡率。這些爭辯的結(jié)果表明，與單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)治療比較，CPAP能改善AHF病人的氧合作用、癥狀和體征，削減需要?dú)夤軆?nèi)插管和住院死亡率。在急性心源性肺水腫，已有3個(gè)使用NIPPV的隨機(jī)對比試驗(yàn)，結(jié)果表明NIPPV好像能削減氣管內(nèi)插管的需要，但不轉(zhuǎn)化為削減死亡率或長期改善心功能。e、結(jié)論隨機(jī)對比試驗(yàn)提示，在急性心源性肺水腫病人使用CPAP和NIPPV能明顯削減需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣（Ⅱa類，證據(jù)水平：A）。f、AHF時(shí)氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣（有創(chuàng)通氣）有創(chuàng)性機(jī)械通氣不用于可逆性低氧血癥病人，可通過氧療、CPAP或NIPPV能較好地恢復(fù)。但與可逆性AHF誘發(fā)呼吸肌疲憊不同，后者通常是氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣的主要緣由。AHF誘發(fā)呼吸肌疲憊罕見，與已有病變的呼吸肌惡化有關(guān)。呼吸肌收縮力減弱最常見的緣由是與低氧血癥和低心輸出量有關(guān)的氧釋放削減。呼吸肌疲憊可通過呼吸頻率削減、高碳酸血癥和意識障礙診斷，需要插管和機(jī)械通氣：（1）緩解呼吸窘迫（削減呼吸肌作功）；（2）愛護(hù)氣道免于胃返流損傷；（3）改善肺部氣體交換，逆轉(zhuǎn)高碳酸血癥和低氧血癥；（4）保證支氣管灌洗，預(yù)防支氣管栓和肺不張。7.水鈉儲留明顯，利尿效果不好時(shí)，應(yīng)盡早血液透析；針對這個(gè)問題以及腎功能不全的問題，指南也有具體說明。內(nèi)容如下：嚴(yán)峻腎功能不全和頑固性液體潴留病人，可能需要持續(xù)血液濾過（CVVH），CVVH聯(lián)合正性肌力藥物可以增加腎血流、改善腎功能和恢復(fù)利尿效應(yīng)。腎功能丟失可能需要透析治療，特殊是伴有嚴(yán)峻低鈉血癥、酸中毒和不能把握的明顯體液潴留。腹膜透析、血液透析或血液濾過之間的選擇取決于可使用的技術(shù)和基礎(chǔ)血壓。心衰病人在使用造影劑后是處于腎損害的最高風(fēng)險(xiǎn)，這歸因于腎臟灌注削減和造影劑對腎小管的直接損害。最廣泛用于預(yù)防的措施，即“水化”治療不能耐受，造影劑的滲透性和溶液超負(fù)荷可能有利于肺水腫，其它預(yù)防造影劑誘發(fā)的腎衰竭和伴隨HF的病人能較好地耐受的方法，包括使用最少劑量的等滲造影劑（這個(gè)觀點(diǎn)以后指南可能會更新，由于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志以及JACC雜志上已經(jīng)有證據(jù)表明等滲造影劑和非等滲造影劑對腎功能的預(yù)后不產(chǎn)生明顯影響，我們靜觀其變。但目前我們還是依據(jù)目前指南來辦），避開腎毒性藥物，如非甾體類抗炎藥和選擇性DA1受體拮抗劑fenoldopam。圍手術(shù)期血液透析可有效地預(yù)防嚴(yán)峻腎功能不全病人的腎病。8.一般不用靜脈用血管擴(kuò)張藥，由于用藥簡單，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，起效需要肯定時(shí)間滴定劑量；這個(gè)觀點(diǎn)極其錯(cuò)誤。特殊指出。對于血管擴(kuò)張劑，指南也有具體說明，內(nèi)容如下：大多數(shù)AHF病人血管擴(kuò)張劑是指征，并作為一線治療藥物。a、硝酸甘油，5-單硝酸異山梨酯：AHF，當(dāng)血壓適當(dāng)時(shí)開頭時(shí)20ug/min，增加至200ug/min，可能產(chǎn)生低血壓，頭痛等副作用。持續(xù)使用會產(chǎn)生耐藥性，偏心給藥可改善。b、硝酸異山梨酯：AHF，當(dāng)血壓適當(dāng)時(shí)開頭1mg/h，增至10mg/h?？赡墚a(chǎn)生低血壓，頭痛等副作用。持續(xù)使用會產(chǎn)生耐藥性，偏心給藥可改善。c、硝普鈉：高血壓危象、心源性休克，聯(lián)合使用intoropes0.3-5ug/kg/min，可能產(chǎn)生低血壓，氰化物中毒等副作用，留意藥物對光敏感以及藥物使用時(shí)間。d、Nesiritide：急性失代償心衰時(shí)，劑量2ug/kgIV，0.015-0.03ug/kg/min，留意低血壓可能。9.一般不用洋地黃類藥物，緣由是靜推要求10分鐘以上，起效又要半小時(shí)，況且臨床上急性左心衰的發(fā)作大都不是洋地黃的適應(yīng)癥，即使是伴有快速心室率的房顫，只要血壓好、心音有力、心界不大，我更傾向于用B-blocker；這個(gè)觀點(diǎn)也極其錯(cuò)誤，不要仿照。對于洋地黃類以及B-blocker，指南也有具體說明，內(nèi)容如下：當(dāng)外周血管灌注不足（低血壓、腎功能減退）有或無肺充血或肺水腫，對最適宜劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效時(shí)，是使用正性肌力藥物的指征。（Ⅱa類，證據(jù)水平：C）強(qiáng)心甙類藥物（國內(nèi)是西地蘭，美國沒有西地蘭，他們的針劑是地高辛注射液）抑制心肌Na+/K+ATP酶，因此增加Ca2+/Na+交換，產(chǎn)生一個(gè)正性肌力作用。在CHF時(shí)，強(qiáng)心甙能減輕癥狀和改善臨床狀況，削減因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，但對存活率無影響。在AHF綜合征，強(qiáng)心甙使心輸出量輕度增加和降低充盈壓。此外，對心肌梗死和AHF病人，洋地黃是危及生命的致心律失常大事的猜測因素，因此建議強(qiáng)心甙不用于AHF，尤其是心肌梗死后。（留意這個(gè)建議，并留意指南緊接著的如下說明）AHF時(shí)使用強(qiáng)心甙的猛烈指征是心動(dòng)過速誘發(fā)的心力衰竭，即用其它藥物（如β-受體阻滯劑）不能把握房顫的心室率（留意：β-受體阻滯劑的使用在下文我再補(bǔ)上指南的建議。其實(shí)再AHF時(shí)，不使用強(qiáng)心藥物是不現(xiàn)實(shí)的，使用β-受體阻滯劑更不現(xiàn)實(shí)）。AHF時(shí)有效地把握過速性心律失常的心室率能把握心衰癥狀。強(qiáng)心甙的禁忌證包括心動(dòng)過緩，二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，頸動(dòng)脈竇綜合征，預(yù)激綜合征，肥厚性梗阻型心肌病，低鉀和高鈣血癥等。我想特殊說明的是，對于某些病因?qū)е碌腁HF，是不主見用洋地黃類以及其他類強(qiáng)心藥物的，比如舒張性心衰、肥厚型心肌病，主動(dòng)脈瓣狹窄等。強(qiáng)心再心衰的治療中地位始終是比較低的，但有時(shí)也是必需使用的。因此，大家千萬要留意病因問題，個(gè)體化治療，切記！關(guān)于AHF時(shí)β-受體阻滯劑的使用問題，指南內(nèi)容如下：尚沒有β-受體阻滯劑治療AHF的爭辯，相反，認(rèn)為β-受體阻滯劑是AHF治療的禁忌證（留意：這是指南原文）。但缺血性胸痛對鴉片制劑無效、復(fù)發(fā)缺血、高血壓、心動(dòng)過速或心律失常病人應(yīng)考慮靜脈賜予β-受體阻滯劑（這是ACS等范疇，不完全屬于AHF范疇）。再臨床運(yùn)用上，明顯AHF、較多的肺底濕羅音病人應(yīng)特殊當(dāng)心使用β-受體阻滯劑，這些病人如有進(jìn)行性心肌缺血和心動(dòng)過速，可考慮靜脈美托洛爾（Ⅱb類，證據(jù)水平：C）（留意：是IIB類證據(jù)，而且是C等級，也就是說是專家意見。僅限于心肌缺血誘發(fā)的AHF患者）。但是，AHF后病情穩(wěn)定的AMI病人應(yīng)早期開頭使用β-受體阻滯劑（Ⅱa類，證據(jù)水平：B）（留意：證據(jù)水平已經(jīng)明顯提高了，但前提是AHF穩(wěn)定后）。CHF病人在急性期后（通常在4天后）病情已經(jīng)穩(wěn)定應(yīng)開頭使用β-受體阻滯劑（I類，證據(jù)水平：A）（證據(jù)水平有上了一個(gè)臺階，還是有已經(jīng)穩(wěn)定病情了這個(gè)前提）。10.也不主見用茶堿類，由于經(jīng)以上處理特殊是應(yīng)用嗎啡后，哮鳴音可消逝，呼吸困難可改善，茶堿類完全沒有用的必要。對茶堿類的使用，指南沒有說明。但我個(gè)人認(rèn)為，再你鑒別存在困難時(shí)或者合并哮喘病史的患者，可以適當(dāng)使用（我一般不用，由于它可以增快心率）。11.必需留意病因、誘因準(zhǔn)時(shí)處理很重要，如AMI患者需要IABP或緊急PCI，嚴(yán)峻的二尖瓣狹窄有時(shí)需要急診MVR或PBMV，藥物或電復(fù)律訂正快速心律失常（不能復(fù)律者，可把握心室率）等等。明確病因始終是最關(guān)鍵的前提，這個(gè)我一貫這么認(rèn)為。但這位戰(zhàn)友關(guān)于IABP的使用適應(yīng)癥問題，還存在理解問題。其實(shí)二尖瓣狹窄患者不是使用IABP的明確指征。IABP的指征主要是：（1）對快速補(bǔ)液、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物治療無反應(yīng)或者反應(yīng)不佳；（2）明顯二尖瓣反流或室間隔裂開并發(fā)的急性左心衰，使用IABP獲得血流淌力學(xué)穩(wěn)定，以便進(jìn)行明確診斷的檢查或治療；（3）左心衰竭伴嚴(yán)峻心肌缺血，IABP可為冠脈造影或血管成形術(shù)作預(yù)備。值得留意的是：IABP能戲劇性地改善血流淌力學(xué)，但它的使用只限于基礎(chǔ)病變能被訂正（如冠脈重建、瓣膜置換或心臟移植）或能自發(fā)性恢復(fù)的病人（如AMI后格外早期的心肌頓抑、心肌炎）。IABP禁用于主動(dòng)脈夾層或明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人，也不應(yīng)用于嚴(yán)峻外周血管病變、心衰病因不能被訂正或多器官功能衰竭的病人（Ⅰ類，證據(jù)水平：B）我的發(fā)帖原則，指南指導(dǎo)下的個(gè)體化治療。有指南就確定不用江湖閱歷，沒指南的話用專家意見（也就是C級證據(jù)）和自身閱歷?？偸?，閱歷就是閱歷，循證就是循證，永久都無法劃等號。期望大家要養(yǎng)成指南指導(dǎo)治療的習(xí)慣?，F(xiàn)在不養(yǎng)成，以后更不行能有這個(gè)習(xí)慣。擁有這個(gè)習(xí)慣，你大大降低了吃官司的可能性或者說極大的降低了自身責(zé)任。另外，提示大家留意，AHF和肺水腫是兩個(gè)不同的概念，兩者可以共存，也可分而存之。再治療上可能也存在不通點(diǎn)。比如二尖瓣重度狹窄者就是肺水腫而不是心衰（患者左室收縮功能是好的）。而對它的治療，原則和AHF的原則不盡相同。所以，所以應(yīng)當(dāng)個(gè)體化治療。我在臨床中遇到了兩例特殊狀況，一例是主動(dòng)脈瓣狹窄，一例是肥厚型梗阻性心肌病的患者，急性左心衰發(fā)作。別的醫(yī)生予硝酸甘油、速尿、西地蘭等處理，狀況反而加重，心律由竇性轉(zhuǎn)為房顫，接手后停用以上藥物，改予異搏定針、恬爾心針處理，癥狀馬上緩解。這兩個(gè)患者因有既往心超史支持，所以敢用CCB，假如沒有心超支持，對我們來說，還是有一些困難，對技術(shù)的要求也有肯定的難度?。?！慎之！?。≌勔稽c(diǎn)看法1時(shí)間性要緊迫強(qiáng)調(diào)一個(gè)“急”字。病人要在較短的時(shí)間里快速的推斷出左心衰，需要一些基本學(xué)問、力量、閱歷。需要鑒別的疾病心理明白，一方面需要病人和家屬以及陪人的協(xié)作，病史可供應(yīng)一些牢靠的診斷依據(jù)，但有時(shí)難以做到。急性左心衰是以急性肺水腫或心源性休克為主，那么搶救需要在短時(shí)間內(nèi)需要做到體位、吸氧、冷靜、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿，以及機(jī)械幫助治療。2準(zhǔn)時(shí)處理好擴(kuò)血管和維持血壓之間的沖突，也就是說既要擴(kuò)張血管減輕心臟負(fù)荷又要維持重要臟器的灌流供血供氧。準(zhǔn)時(shí)的處理好心肌收縮力和重要臟器供血供氧問題是本病癥的實(shí)質(zhì)所在。供氧和心肌收縮力加強(qiáng)應(yīng)當(dāng)是同時(shí)的問題。肺水腫需要馬上解除以求血氧的交換，促進(jìn)血氧濃度達(dá)到組織器官維持基本要求，但沒有左室功能的恢復(fù)根本做不到。心肌結(jié)構(gòu)與收縮的機(jī)理告知我們，強(qiáng)化心肌的收縮力是和負(fù)荷有關(guān)的，所以準(zhǔn)時(shí)解除負(fù)荷加重成為即刻的問題?，F(xiàn)在有硝普鈉、硝酸酯類藥物雖然傳統(tǒng)但確定，其他藥物的副作用以及在臨床上的治療效果尚不能得到較為確定的使用。正性肌力作用的藥物存在興奮a-受體增加左室后負(fù)荷以及肺動(dòng)脈壓還有影響心率（增加），這些對患者有害。而磷酸二酯酶抑制劑的使用通過以上大家的爭辯好像在臨床上不是好用或不好把握的，一般醫(yī)院可能沒有此藥，其療效以及使用不能立論。而氨茶堿的使用有肯定的基礎(chǔ)，但現(xiàn)在由于一些爭辯和理論持否定觀點(diǎn)，所以臨床上大家爭辯中也是持否定的多見。實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)當(dāng)依據(jù)病人病情需要參考使用，這里還是有閱歷的問題。一些中醫(yī)藥的應(yīng)用或是沒有什么較好的救急方法沒有爭辯到，但通過針灸有快速的作用不行否認(rèn)。3需要依據(jù)病情在基本急救的同時(shí)酌情應(yīng)用各種治療方法，任何診療都應(yīng)當(dāng)是建立在普遍原則和個(gè)體特殊情形相互的基礎(chǔ)上的。除了基礎(chǔ)的、閱歷的，需要細(xì)致的觀看和認(rèn)真的對待病人的具體狀況。特殊是病人有心律特別的狀況下，在病人存在糖尿病、呼吸道疾病、腎功能受損、感染等的狀況下的處理就顯得困難。4洋地黃藥物在目前仍舊是良好的把握房顫快速室率的藥物。但需要區(qū)分心臟結(jié)構(gòu)以及心梗時(shí)期，急救時(shí)期較難明白，需要病史的參照。5現(xiàn)在對于毒麻醉類藥品的把握一方面需要"解禁"應(yīng)用時(shí)又格外的緊急性操作，使得經(jīng)常使用的嗎啡等急診使用消滅困難，一些較小的醫(yī)院根本沒有。6有些難治性急性左心衰，可能存在有其他的緣由或是不只是左心衰。這時(shí)使用其他的治療就顯得很重要，如機(jī)械幫助治療以及血透等。7關(guān)于其他藥物目前在急性左心衰治療中，還沒有讓大家生疏滿足的藥物（可能孤陋寡聞）。等待學(xué)習(xí)。1.急性左心衰的肺水腫可以分為：間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫。在急性左心衰早期時(shí)，PCWP就已明顯上升，血管內(nèi)靜水壓的增加，使血管內(nèi)液漏出到肺間質(zhì)中，間質(zhì)的水腫壓迫細(xì)支氣管導(dǎo)致其狹窄，呼氣時(shí)氣流通過狹窄的通道，從而消滅明顯的哮鳴音。若能準(zhǔn)時(shí)處理可快速緩解癥狀。若此時(shí)未行樂觀處理，心功能進(jìn)一步惡化，PCWP的再進(jìn)一步的上升，大量液體滲出到肺泡內(nèi)，消滅肺泡性肺水腫，就消滅了我們常見的急性左心衰的一些體征，如咳粉紅色泡沫痰，肺內(nèi)滿布濕性羅音，或伴哮鳴音等。2.急性左心衰的藥物治療方面包括：冷靜、減輕心臟前負(fù)荷（利尿劑，靜脈擴(kuò)張藥）、后負(fù)荷（擴(kuò)張動(dòng)脈藥）、緩解支氣管痙攣、強(qiáng)心劑等。對于何種藥物為首選，要因人而異，關(guān)鍵要看導(dǎo)致急性左心衰的緣由是什么。心臟后負(fù)荷增加所致，那么擴(kuò)張動(dòng)脈為主的藥如硝普鈉可為首選，腎功不全的要慎用；心急缺血所致的硝酸甘油應(yīng)首選；快速性心律失常所致的，減慢心室率的洋地黃類要優(yōu)先考慮。嗎啡的冷靜，擴(kuò)張血管等一系列作用，尤其是冷靜作用，打算了其他藥的不行替代性。關(guān)鍵時(shí)候一只嗎啡可能會救回一條命！3.病人的體位也很重要，肯定要病人半坐位，或使雙腿下垂，對快速緩解病情要很大作用。我搶救左心衰的一些心得向各位戰(zhàn)友匯報(bào)如下：總的說來是六個(gè)字：準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范，到位。一、準(zhǔn)時(shí)：指準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺，馬上處理。這一點(diǎn)對心肌梗塞后患者特殊重要，這些人發(fā)心衰就象夏天的雷陣雨那么突然、猛烈。1.要做到準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺，就不能坐在辦公室里等患者家屬來叫你，要多到病房里轉(zhuǎn)悠。去主動(dòng)查找那些睡不著的、出汗多的、氣促的病人，摸摸他們的脈搏快不快，聽聽他們的肺有沒有哮鳴音，P2是否亢進(jìn)。應(yīng)付急性左心衰好比救火。剛起火時(shí)最好救，火勢大了，消防車也沒用。2.馬上處理，就是不要漸漸拉心電圖了，不要等血?dú)夥治鼋Y(jié)果了。抓緊把病人扶起來，氧氣吸上去，硝酸甘油含起來，這三件事醫(yī)生自己先做起來，再叫護(hù)士推藥。醫(yī)囑待會兒再開不遲，先下口頭醫(yī)囑。二、規(guī)范：指依據(jù)2005年歐洲心臟病協(xié)會急性心衰特殊委員會出版的《急性心衰診斷和治療指南實(shí)施概要》辦事。我體會這個(gè)急性心衰指南有兩個(gè)地方特殊有用。其一是從血液動(dòng)力學(xué)角度將急性心衰分型，然后“辨證論治"；其二是搶救用藥寫得很具體。如先上嗎啡，如主見小劑量利尿劑協(xié)作大劑量硝酸酯類藥物等等。不要迷信西地蘭和氨茶堿。堅(jiān)決反對不問青紅皂白上來就推西地蘭！氨茶堿好像面面俱到，很可能兩邊都不討好。多巴胺可以用的，但要看血壓的具體狀況。三、到位指每步措施要做到位。如，坐位要求坐正了，不是單單把床位搖高就行了；要坐舒適了，兩條腿要放下來，最好坐在有靠背的藤椅上，不是坐在床上。吸氧要求依據(jù)氧分壓、氧飽和度選擇吸氧途徑和氧流量。假如經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入，氧飽和度往下掉，抓緊換面罩，同時(shí)進(jìn)一步提高氧流量。沒有面罩，用紙做或者用一次性的紙杯也行啊！嗎啡要靜脈推，速尿量不要大，速度不要太快，硝酸甘油靜點(diǎn)要小步快走，醫(yī)生要守在病人旁邊，不是水一掛就寫病歷去了！關(guān)于嗎啡的在急性左心衰中應(yīng)用.我認(rèn)為:1、嗎啡給藥途徑?jīng)]有肌肉注射的。常用皮下或靜脈注射。2、嗎啡不良反應(yīng)中對泌尿系統(tǒng)：少尿、尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留。這可能是先用利尿劑速尿的一個(gè)緣由吧。3、嗎啡急性中毒的主要癥狀為昏迷、呼吸抑制、瞳孔極度縮小、血壓下降、紫紺、尿少、體溫下降、皮膚濕冷、肌無力，最終可致休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大及死亡。對本藥毒性作用的敏感性，個(gè)體差異較大。4、成人皮下注射：常用量為5～15mg/次，15～40mg/日。極量為20mg/次，60mg/日。成人靜脈注射：鎮(zhèn)痛的常用量為5～10mg/次，對于重度癌痛首次劑量范圍可較大，3～6次/日。5、嗎啡過量可致急性中毒，成人中毒量為60mg，致死量為250mg。急性心衰的治療包括：1.在嚴(yán)峻的急性心衰特殊是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡。嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。大多數(shù)爭辯認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后馬上靜注嗎啡3mg。假如需要可以重復(fù)此劑量。2.血管擴(kuò)張劑在大多數(shù)急性心力衰竭中作為一線治療藥物，以開通末梢循環(huán)及降低前負(fù)荷，前提是有足夠的血壓時(shí)仍有低灌注，充血的體征并有少尿。在急性左心衰竭特殊是伴有急性冠脈綜合征的病人，硝酸鹽可以緩解肺充血而不降低每搏心輸出量或增加心肌需氧量。小劑量時(shí)只擴(kuò)張靜脈，劑量漸漸增加時(shí)可擴(kuò)張動(dòng)脈，包括冠狀動(dòng)脈。在適宜的劑量，硝酸鹽可以使靜脈擴(kuò)張和動(dòng)脈擴(kuò)張保持平衡，從而削減左室的前負(fù)荷和后負(fù)荷而不削減組織灌注。硝酸鹽對心輸出量的作用依靠于治療前的前、后負(fù)荷及心臟對壓力感受器引起的交感神經(jīng)張力上升的反應(yīng)力量。3.在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑。利尿劑通過增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細(xì)胞外液量和全身水、鈉削減，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕。袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴(kuò)張作用，表現(xiàn)為在早期（5-30分鐘）削減右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注射（>1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。由于反對長期使用利尿劑，在急性失代償性心衰時(shí)應(yīng)用利尿劑可以在短期內(nèi)使負(fù)荷狀態(tài)恢復(fù)正常并削減神經(jīng)激素作用，特殊是在急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)用小劑量利尿劑并同時(shí)擴(kuò)張血管治療。4.在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用CPAP和NIPPV可以顯著削減氣管插管和機(jī)械通氣。Ⅱa類建議，A級證據(jù)，但并沒有足夠的證據(jù)表明應(yīng)用CPAP和NIPPV可以明顯削減死亡率。5.Nesiritide，一種新的血管擴(kuò)張劑——Nesiritide，已經(jīng)用于急性心衰的治療。Nesiritide是一種重組人腦B型鈉肽（BNP），它是一種內(nèi)源性激素。Nesiritide具有靜脈、動(dòng)脈和冠脈擴(kuò)張作用，可以降低前、后負(fù)荷，增加心輸出量而不具有直接的正性肌力作用。與靜脈用硝酸甘油相比，改善血流淌力學(xué)作用更加有效，副作用更少。6.有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥，由于正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)荷，故有潛在的危害性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。多巴酚丁胺用于增加心輸出量。通常開頭以2-3μg/kg/min持續(xù)滴注而不是一次大劑量應(yīng)用。滴注濃度可依據(jù)癥狀、對利尿劑反應(yīng)或血流淌力學(xué)檢測逐步調(diào)整。血流淌力學(xué)作用與劑量相關(guān)。可增至20μg/kg/min。停止滴注后藥物很快排泄，使多巴酚丁胺便利使用。7.在心源性休克中使用血管升壓藥。當(dāng)聯(lián)和應(yīng)用正性肌力藥和輸液，盡管已改善了心輸出量，但仍不能保持足夠的動(dòng)脈和血管灌注，則應(yīng)使用血管升壓藥。血管升壓藥亦應(yīng)用于緊急時(shí)刻，以在威逼生命的低血壓時(shí)維持生命和保持灌注。由于心源性休克伴有高血管阻力，應(yīng)謹(jǐn)慎和臨時(shí)使用血管升壓藥，由于它們可以增加衰竭心臟的后負(fù)荷，并進(jìn)一步削減末端器官的血流。8.當(dāng)急性心衰病人消滅氣管痙攣時(shí)，應(yīng)使用氣管擴(kuò)張劑。此狀況常見于病人伴肺部疾病，如哮喘、慢性堵塞性氣管炎及肺部感染。氣管擴(kuò)張劑可改善心功能，但不應(yīng)代替相關(guān)的急性心衰的治療。最初治療通常包括2.5mgalbuterol(salbutamol)(0.5ml加入2.5ml生理鹽水配成0.5%的溶液)噴霧超過20分鐘。在最初的幾小時(shí)，每小時(shí)重復(fù)一次，以后若需要再重復(fù)。9.急性心衰伴房顫的病人需抗凝。當(dāng)房顫為陣發(fā)性，在最初的診斷檢查和穩(wěn)定后，要考慮進(jìn)行藥物復(fù)律或電復(fù)律。假如房顫超過48小時(shí)，在復(fù)律前病人應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。假如病人血流淌力學(xué)不穩(wěn)定，臨床應(yīng)進(jìn)行緊急復(fù)律，但在復(fù)律前應(yīng)通過經(jīng)食道心臟超聲排解心房血栓。在急性房顫時(shí)應(yīng)避開應(yīng)用維拉帕米和地而硫卓，因二者可以加重心衰并引起Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯。房顫時(shí)應(yīng)用胺碘酮可以成功地把握心率并預(yù)防再發(fā)。多菲利特是一種藥物轉(zhuǎn)復(fù)很有期望的新藥，它可以預(yù)防新的房顫的發(fā)生，但是需要進(jìn)一步爭辯以評估應(yīng)用于急性心衰的平安性和效能。10.臨時(shí)應(yīng)用機(jī)械循環(huán)幫助的指征是對傳統(tǒng)治療無反應(yīng)的急性心衰病人，心肌可能恢復(fù)，或作為心臟移植或介入治療的橋梁，從而使心功能明顯恢復(fù)。IABC已成為心源性休克或嚴(yán)峻的左心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。心室?guī)椭b置是可部分代替心室機(jī)械做工的機(jī)械泵。它們不到達(dá)心室，從而削減心肌做功，將血泵入動(dòng)脈系統(tǒng)從而增加外周和終末器官的血流。一些裝置含有體外氧合系統(tǒng)。很多裝置已用于急性或急性失代嘗心力衰竭的病人，已進(jìn)行急性、短期機(jī)械循環(huán)支持。一些裝置需要內(nèi)側(cè)胸骨切開和簡單的手術(shù)。其他的只是將血液導(dǎo)出動(dòng)脈系統(tǒng)，再降血液泵回動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)。在某些病人，血流淌力學(xué)和臨床癥狀改善很驚人。11.嚴(yán)峻的急性心衰預(yù)后不好可考慮進(jìn)行心臟移植。主要見于重度心肌炎、產(chǎn)后心肌病或大的心肌梗死進(jìn)行血管重建后預(yù)后不好。但是，病人使用幫助裝置和人工泵病情穩(wěn)定后才可行心臟移植。一次收了一個(gè)慢支合并感染的病人。有COPD病史20余年，說在家已經(jīng)不能平臥1周了。入院時(shí)，生命體征平穩(wěn)，肺內(nèi)為干羅音。一查血?dú)鉃?型呼衰，就賜予慢支治療，但因病人有冠心病病史，所以也未敢給過多液，給了600ml液體，給了一次激素。當(dāng)天晚上患者即可躺下，其次天早晨患者還自己出門上廁所。領(lǐng)導(dǎo)查房時(shí)，覺患者不排解有心衰的可能，讓查了個(gè)BNP，結(jié)果達(dá)2000（<100）。馬上按心衰治療。這時(shí)候患者開頭消滅氣短，不能平臥，血壓達(dá)200/100mmHg,有陣發(fā)室上速，心率可達(dá)180次/分，患者血氧飽和度<90%。肺內(nèi)滿肺干羅音。給患者持續(xù)泵硝普鈉，最大泵到200ug/min，患者血壓也未把握抱負(fù)，因我和領(lǐng)導(dǎo)也未用過這么大劑量硝普鈉，所以也未敢再增加劑量。就拿硝苯地平緩釋片讓患者含服，結(jié)果患者血壓把握到了120/80mmHg。隨后每天就給300ml抗生素。也未敢利尿，也未強(qiáng)心。就靠著每天認(rèn)真觀看，調(diào)硝普鈉。把福辛普利及氨氯地平都加到說明書的極量，最終在1周后，將硝普鈉撤下。患者也病情好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)，肺底少許濕落音。出院前復(fù)查BNP，還是2000多。由于我院多是合并COPD及心臟病得病人。所以治療急性左心衰時(shí)，主要以擴(kuò)血管為主。使用硝普鈉為主。利尿也僅是急性期使用，盡量不使用。因COPD的病人使用利尿劑后，多可能消滅肺內(nèi)痰液粘稠，加重二氧化碳潴留。還需盡早將ACEI加上。把握心率。出重拳把握肺部感染。通常我們都毫不留情，在盡可能削減入夜量的狀況下，兩種抗生素聯(lián)用。另：急性左心衰往往肺內(nèi)可以只有干羅音，是不是由于這時(shí)候，患者可能只消滅肺間質(zhì)水腫，尚未消滅肺泡水腫，導(dǎo)致似氣管痙攣樣發(fā)作？請了解的老師指教一下。對于傳統(tǒng)的左心衰的救治來說，不外乎利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，信任大家都牢記于心，下面談些個(gè)人看法。1.病因治療。利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心措施只是救急之用，最關(guān)鍵的還是針對病因治療。感染造成的應(yīng)當(dāng)樂觀把握感染，削減炎癥因子的釋放，降低消耗，假如是肺部感染，一味利尿反而不利于痰液引流，不利于炎癥的把握。假如是由心律失常造成的心衰，復(fù)律和把握心室率則放為首位；心肌梗死造成則首先改善冠脈供血，針對心梗治療。容量負(fù)荷過重造成的心衰則首選利尿。高血壓所致則首選擴(kuò)血管藥物，當(dāng)然還需留意冠脈竊血作用。另外，還需關(guān)注電解質(zhì)狀況，有無貧血、甲亢等分因論治，這樣才可受到較好的效果。2.留意氧療。心衰時(shí)必定存在組織灌注不足，缺血缺氧狀況，乏氧生物活性物質(zhì)合成受阻，易造成器官損害，早期氧療可以預(yù)防終末器官功能不全和多器官衰竭。機(jī)械通氣時(shí)可以改善氧合、削減肺水、削減呼吸肌氧耗，不但緩解肺水腫狀況，同時(shí)因氧供改善而削減心輸出量，降低心臟負(fù)擔(dān)，利于心衰的訂正。因此，保證SaO2在正常范圍（95-98%）是重要的。3.嗎啡早期應(yīng)用。嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張，并具有減慢心率的作用，此外，應(yīng)用的主要作用在于其抗焦慮作用，削減RAS系統(tǒng)的激活，除非對于老年呼吸功能極差而無機(jī)械通氣保障的患者，都應(yīng)早期應(yīng)用。左心衰的本質(zhì)就是1.左心前負(fù)荷過重2.后負(fù)荷過重3.左心本身收縮射血力量減弱。我們在急救處理的時(shí)候，只要可以訂正這三個(gè)因素，就可以達(dá)到治療心衰的目的。1.左心前負(fù)荷過重，也就是肺靜脈壓力太大，從肺進(jìn)入左心的血太多了。怎么處理呢？利尿，擴(kuò)張靜脈使回流血削減，從而進(jìn)入肺的血就削減，當(dāng)然從肺到左心的血就削減。呼吸末正壓通氣（peep)，給肺泡一個(gè)壓力，間接上升肺動(dòng)脈壓力，使進(jìn)入肺的血量削減，也可以起到治療作用.2.后負(fù)荷過重，也就是心臟射血的時(shí)候遇到的阻力過大。最常見的阻力來自于血壓，血壓高，阻力就大，阻力越大，射出來的血越少。這時(shí)候要做的就是適當(dāng)降血壓，用速尿和血管活性藥物都可以降血壓，最近比較熱門的主動(dòng)脈球囊反搏，這個(gè)東西也可以降低心臟射血的時(shí)候的阻力，并且可以提高冠脈的灌注，對治療左心衰很有用。而病人緊急引起血壓上升用冷靜藥物就可以了（嗎啡）。3.左心本身收縮射血力量減弱。用洋地黃類強(qiáng)心，應(yīng)當(dāng)效果不錯(cuò)，但是對于心梗病人，好象頭24小時(shí)不行以用。心功能不全的患者這兩年也救治過不少，關(guān)于摟住的懷疑也曾有過，當(dāng)然現(xiàn)在也是每個(gè)病人都會有不同懷疑，病人的確太簡單了，書本上寫的每條都是金標(biāo)準(zhǔn)，但是單純的套用在病人身上顯效的機(jī)會不大。最重要的是能夠正確分析患者的現(xiàn)有狀態(tài)，只有明白過去發(fā)生過什么，現(xiàn)在怎么樣，才能知道以后會有什么樣的進(jìn)展。關(guān)于心功能不全：可以有很多種狀況，比如，心功能儲備長期降低的前提下發(fā)生的低容量、高容量、內(nèi)環(huán)境劇變等誘發(fā)心功能不全，急性心肌損傷導(dǎo)致心肌泵功能衰竭等，不同的狀況治療亦有不同。左心功能不全有兩種影響，第一對于后方的全身灌注不足，其次對于前方的肺臟降低氧和力量。這兩種狀況可以同時(shí)消滅也可以單一消滅。當(dāng)機(jī)體灌注不足時(shí)，各種體液以及神經(jīng)因素參與使內(nèi)源性激素釋放，一方面血液再分布調(diào)整容量，另一方面正性肌力作增加泵功能，再次，收縮阻力血管提升血壓，這種內(nèi)源性調(diào)整作用是相當(dāng)強(qiáng)大的，所以，當(dāng)神經(jīng)張力沒有調(diào)整時(shí)擴(kuò)血管藥物作用會很差，而冷靜藥物會很有效。其次種狀況，當(dāng)左房壓力快速上升時(shí)，肺淤血就產(chǎn)生了，首先是肺間質(zhì)水腫，這減低肺順應(yīng)性，病人消滅呼吸困難及緊急心情，并且增加了氣血彌散阻力，低氧隨之發(fā)生，這樣幾種狀況同時(shí)作用消滅支氣管痙攣或是肺血管痙攣是很平常的事，至于有沒有濕羅音只是出于液體在肺內(nèi)分布的不同階段而已，此時(shí)單純的解痙治療緩解不了真正問題。關(guān)于低容量導(dǎo)致心功能不全在最初時(shí)我也很難理解。在心室最大舒張容積和最小收縮容積以及心肌泵功能之間錯(cuò)綜簡單，容量低，心室舒張容積受限，則達(dá)不到最佳收縮效果以及最佳每搏量，要靠代償，增加心率增加收縮力，增加外周阻力，這幾點(diǎn)都會對心臟本身有害，消滅各種心律失常及進(jìn)而消滅的心功能不全癥狀，此時(shí)左房壓是高的，肺是水腫的，容量對于心臟而言是過量的，而對于全身來講是不足的。假如早期介入，僅僅不足容量就行了，可進(jìn)展到心功能不全這一步就不行了，在治療心功能的同時(shí)緩慢的補(bǔ)充血容量才能有效，而假如僅僅對于心臟來說單純的擴(kuò)管、利尿、強(qiáng)心收效很差。機(jī)體每消滅一個(gè)狀況沒多久就會消滅代償，代償帶來新的平衡！而這種平衡很可能是通往死亡的休閑驛站，是否打破這種平衡要看是否真正分析透徹患者病情，膠體容量在搶救心衰患者時(shí)應(yīng)當(dāng)是有益的，這一點(diǎn)在很多醫(yī)生很難接受。在我的ICU里，在預(yù)備充分的前提下，我們比較寵愛冷靜狀態(tài)的患者，這樣少了很多患者神經(jīng)張力因素導(dǎo)致內(nèi)源激素分泌的影響，比較能夠凸現(xiàn)出患者真正的狀態(tài)，但是冷靜藥物過后常引發(fā)低血壓，膠體此時(shí)是必需的，然后的擴(kuò)張血管及強(qiáng)心治療效果會很明確。這個(gè)題目太大，很難在一時(shí)有很全面的分析闡述，想到哪里說到哪里，不足之處還望指正。感謝！我也請教一下急性左心衰使用西地蘭的問題：三天前我在急診處理了一個(gè)急性左心衰病人，胸悶、氣急兩小時(shí)，無明顯胸痛，當(dāng)時(shí)血壓不是很高也就186/98mmHg，肺部有濕羅音及哮鳴音，急診ECG，ST-T壓低，經(jīng)速尿、嗎啡、硝酸甘油、西地蘭、茶堿等處理后好轉(zhuǎn)，住院后次日早晨復(fù)查CTN-I上升，考慮急性心梗，所以就消滅一個(gè)問題：急性左心衰病人急診時(shí)往往發(fā)病時(shí)間較短甚至半小時(shí)內(nèi)就診，即使是心梗也不肯定能馬上發(fā)覺，西地蘭是否該使用？請大家指教?。?！這種狀況在急診科經(jīng)常遇到，這里面有兩個(gè)問題，1.幾乎全部心衰的病人當(dāng)時(shí)心電圖都有急診ECG，ST-T壓低特點(diǎn)，在心衰訂正后馬上做心電圖進(jìn)行比較，由于有時(shí)候心率快和當(dāng)時(shí)干擾都不利于心梗的推斷。2.是很多心衰的病人特殊是比較重的病人心肌酶都有上升，而且很多升的很高，考慮是心肌損傷，而不是心肌梗死。所以建議先利尿擴(kuò)張血管治療，的確無好轉(zhuǎn)而且心率較快或有房顫的可以使用西地蘭。個(gè)人意見，僅供參考！需要澄清一個(gè)概念，在這種狀況下，急性左心衰與心梗孰因孰果？就機(jī)理上而言，更大的可能性是心梗導(dǎo)致急性左心衰，只是首發(fā)癥狀表現(xiàn)為急性左心衰而已，此狀況臨床很常見。造成你困惑的緣由可能在于忽視了心衰的病因。毫無疑問，此時(shí)西地蘭是禁忌（并非嚴(yán)格的確定禁忌哦），因可造成梗死面積擴(kuò)大。至于急性左心衰以及應(yīng)用西地蘭會不會導(dǎo)致心梗，就我有限的臨床閱歷及閱讀面來說，我沒有發(fā)覺此類狀況，也沒有觀察此類文獻(xiàn)報(bào)道。不知這樣回答滿足否？honghaominwrote:我剛畢業(yè)的時(shí)候在急診工作了3年，那時(shí)候120出車，很多病人都是急性左心衰發(fā)作，在家里喘得很厲害，一問病史,大多是原來都有冠心病或高血壓病史，剛剛活動(dòng)后就氣喘，天氣變化的時(shí)候這種病人很多．到了病人家里，大部分患者表現(xiàn)為呼吸困難、大汗淋漓等癥狀,這時(shí)候我一般都是先叫病人坐起來，吸氧，接著心肺聽診，大部分病人雙肺都能聞及干濕性羅音，用0.25氨茶堿靜滴和速尿40mg靜推后，接著做床邊心電圖，這時(shí)候你能初步得出診斷，假如病人有房顫或心率120以上，都會用點(diǎn)西地蘭．這時(shí)候量一下血壓，高的話一般都是用硝酸甘油10mg加250ml液體漸漸靜滴，每分鐘10滴左右，經(jīng)過這樣處理后大部分病人稍緩解，就趕快找一張凳子，坐在搶救車?yán)镛D(zhuǎn)送醫(yī)院．在現(xiàn)場嗎啡一般都不用．到了醫(yī)院急診，這種病人最好先預(yù)備好輪椅，監(jiān)護(hù)，病人一到，趕快用上，這時(shí)候假如病人血氧有85%以下，還是喘得厲害，嗎啡都會用上去，一般都是10mg加鹽水配成10ml,先用3ml,20分鐘后不行的話再用3ml,那時(shí)候感覺嗎啡真的很奇特，一用上去病人很快就覺得氣喘改善了，到現(xiàn)在我都沒有碰過用嗎啡引起呼吸抑制．感覺上我還是很寵愛處理急性左心衰的病人，那時(shí)候剛畢業(yè)，病人氣喘癥狀經(jīng)自己處理后好轉(zhuǎn)，挺有成就感的．1、你處理急性左心衰的水平，我給你評分95分，“在現(xiàn)場嗎啡一般都不用．”？假如你現(xiàn)場應(yīng)用嗎啡我可以給你99.9分。2、我的丁香園第一分就是在急性左心衰得到的。3、我個(gè)人認(rèn)為嗎啡有風(fēng)險(xiǎn)1，不用風(fēng)險(xiǎn)是10。4、請大家再看看內(nèi)科學(xué)急性左心衰，藥物治療第一種藥物是嗎啡，我信任這也是專家共識。5、一般而言，假如發(fā)言各人意見不全都，以斑竹或中級通訊員的意見為準(zhǔn)。我認(rèn)真看過他們的發(fā)言，的確有實(shí)踐也有理論水平，本人很佩服。6、本人急診工作14年，嗎啡3、5、10mg（總量）都用過，（只要病人呼吸困難、聲稱快憋死了、煩躁、且血壓高，則應(yīng)用嗎啡很平安。）嗎啡可以降低心臟后負(fù)荷，假如患者入院時(shí)血壓低于90/60mmHg，最好不用嗎啡，由于心臟灌注壓，是保證心臟供血的基本保證。7、急性左心衰看似簡潔，需要大家認(rèn)真體會。前幾天在急診上班，遇到一個(gè)急性肺水腫的病人。盡管不是我組織的搶救，但值班醫(yī)生的某些做法，我的確有些看法。先說說病人的狀況：60歲左右的男性患者，由人扶持入診室，當(dāng)時(shí)已經(jīng)是極度呼吸困難，煩躁擔(dān)憂，說話都是一個(gè)字一個(gè)字往外蹦（剛開頭分診臺的護(hù)士還以為是哮喘持續(xù)狀態(tài)），不停地咯淡黃色膿痰。一看原來的病歷是風(fēng)心病患者，AS+AI+MS，二尖瓣面積1.35cm2。監(jiān)護(hù)顯示：心率180-190bpm，房顫律，血壓164/88mmHg，SpO2是80%。體查：明顯三凹征，雙肺滿布干濕羅音，主動(dòng)脈瓣區(qū)雙期雜音。假如是我處理的話，必需馬上把握快速的心室率和血壓先用嗎啡5mg皮下注射，由于ih到底起效比較慢；讓病人安靜下來是格外必要的；面罩吸氧是濕化瓶里加酒精（囑咐護(hù)士做）；推40mg速尿，到底起效也比較慢；馬上硝普鈉，50mg+100ml糖水，依據(jù)血壓3min調(diào)整一次；西地蘭0.4mg+10ml水靜推，15min后再追加一次0.2mg；地塞米松10mg靜推，再不行用甲基強(qiáng)的松龍40mg；趁空檔，做個(gè)心電圖；有條件的話，上無創(chuàng)呼吸機(jī)，自主呼吸模式+PSV，氧濃度調(diào)到100%，SPO2漸漸上升至90-95%。你的疑問估量是很多人的疑問，其實(shí)這也是當(dāng)晚值班醫(yī)生和我爭辯的問題。教科書上寫得格外清楚：單純風(fēng)心病二尖瓣狹窄是不用洋地黃的，但是當(dāng)合并房顫并快速心室率的時(shí)候，卻可以使用（見內(nèi)科學(xué)第6版，P307）。下面我簡潔解釋一下：單純二尖瓣狹窄，尤其是嚴(yán)峻狹窄時(shí)，假如心室率不快，心室的充盈依靠于舒張期的長短，舒張期越長，越有足夠的血流經(jīng)過狹窄的二尖瓣，而達(dá)到心室的充盈，再加上心房的收縮，充盈的量是可以滿足靜息狀態(tài)下的供應(yīng)的。用個(gè)不太恰當(dāng)?shù)某烧Z就是“茍延殘喘”。假如這個(gè)時(shí)候再加一鞭子，用洋地黃加強(qiáng)心室的收縮，反而會增加心肌耗氧，從而可能打破上述平衡，而無益于單純MS的癥狀改善。假如環(huán)境變一下就不同了。合并房顫并快速心室率時(shí)，舒張期很短很短，幾乎沒有心室充盈，大量由右心來的血液積壓在左房，左房壓力短期內(nèi)快速上升，急性肺水腫是勢不行擋的。這時(shí)用洋地黃不是加強(qiáng)心肌收縮的，而是減慢心室率，同時(shí)其又有強(qiáng)心作用，不像美托洛爾或地爾硫卓那些藥物使用起來有抑制心肌收縮的顧慮；而且短期內(nèi)可以反復(fù)使用。因此，在我供應(yīng)的那個(gè)病例中使用洋地黃是有指征的。搶救這個(gè)病人時(shí)，值班醫(yī)生與我意見不同，始終沒有用西地蘭，等心室率升到190bpm才在總住院指揮下用的。期望他能看到上面的解釋，同時(shí)也期望其他戰(zhàn)友提出不同的意見。我想臨床問題都是仁者見仁，智者見智的。再談下心得個(gè)人感覺急性左心功能不全，肺水腫的治療，很多醫(yī)生得反思下習(xí)慣性思維，要把病人作一個(gè)整體來考慮，不能把病人獨(dú)立分割成一個(gè)單獨(dú)的各個(gè)器官來治療。任何治療手段有利有弊，醫(yī)生無非在作利弊搏奕，利大于弊，樂觀去做，弊大于利，不做。任何診療措施，必需從整體觀，全方位評估利弊關(guān)系，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)體化治療。做到這樣，很難，必需全面把握病理生理學(xué)問，而且要充分理解，才能做到。對指南的理解也一樣，A級，目前循診醫(yī)學(xué)，有充分依據(jù)，E級，目前相對依據(jù)少，不肯定無效，可能效果很好，以后可能會成A級。但現(xiàn)狀讓人有些擔(dān)憂。1。大醫(yī)院的醫(yī)生全力以赴在心臟介入治療上，這方面可以說達(dá)到世界頂尖水平，但對心功能不全，很少有人情愿花精力去搞，反而這方面水平也不是很高。2?；鶎臃矫?，心功能不全最多，可是偏偏醫(yī)生學(xué)問面較窄，基楚較薄弱，新學(xué)問少，指南也不學(xué)，行為常為習(xí)慣性，錯(cuò)誤的治療自認(rèn)為很正確。很多心內(nèi)科醫(yī)生到目前認(rèn)為強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管仍是三***寶，習(xí)慣性思維很難改。下面?zhèn)€人就三***寶作一利弊分析。1。強(qiáng)心比較金典的治療，有時(shí)效果精確?????，比如慢性心功能不全?？稍谧笮墓δ懿蝗?，肺水腫，弊多利少。原來病人已經(jīng)心臟全力代償，努力工作，好像短跑，很吃力吃力了，這時(shí)強(qiáng)心好像在極端興奮疲憊時(shí)予強(qiáng)力興奮劑，雪上加霜，對心臟傷礙可想而知。很多醫(yī)生只知道加強(qiáng)收縮力，不知道他的負(fù)面損害作用，有時(shí)比正向作用強(qiáng)。這時(shí)最好的治療就是讓病人休息，削減氧耗，把有限的氧用于重要臟器。2。利尿還是回到習(xí)慣性思維，認(rèn)為削減容量可以減輕前負(fù)荷，減輕心臟負(fù)荷，當(dāng)然，這時(shí)正向作用?？膳R床上很多病人，沒有水腫，平常在利尿，并不存在容量多，相反，有效循環(huán)血量是不足的，即使是下肢水腫的病人，液體是積聚在組織間質(zhì)中，并不是在血管中，有效循環(huán)血量也是相對不足，強(qiáng)利尿可以可以顯著削減有效循環(huán)血量，加重交感興奮，加重心臟作功，削減組織灌注，加重臟器缺血，增加心臟氧耗，對心臟不利，這是負(fù)向作用，需慎重考量利弊得失。還有，強(qiáng)力利尿可以引起電解質(zhì)紊亂，特殊是低血鉀，危害很大，可以引發(fā)卒死。（心臟易顫值很低，極易誘發(fā)）3。擴(kuò)血管減輕后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)荷，是正向作用，但擴(kuò)血管藥物要選擇起效快，半衰期短，這類藥，需作嚴(yán)密的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及微泵的良好把握，否則血壓大起大落對臟器功能損害更大。以上分析是否可以理解？再談下1。嗎啡，屬阿片類，有鎮(zhèn)痛，冷靜，及擴(kuò)血管作用，肺水腫病人交感腎上腺腦垂體極度興奮，造成小血管收縮，多汗，煩燥，極度增加氧耗，重要臟器氧供削減，加重重要臟器危害，嗎啡可以很好中斷此過程，同時(shí)有擴(kuò)血管，減輕后負(fù)荷，但不削減有效血容量，病人可以安靜壯態(tài)下得到休息，解除焦慮，讓心臟充分休息生養(yǎng)，嗎啡治療需個(gè)體化，一般依據(jù)病人年齡、體重，體質(zhì)、交感興奮程度及藥物反應(yīng)來考量劑量，老齡體弱可以小劑量開頭，3~5mgiv，然后5mg左右im使效應(yīng)持續(xù)。監(jiān)測呼吸功能。一般相當(dāng)平安。但很多心內(nèi)科醫(yī)生對此有恐驚感，大可不必。2。BIPAP左心功能不全引發(fā)肺水腫的病理生理，主要為肺泡內(nèi)壓低于毛細(xì)血管壓（間質(zhì)壓）液體向肺泡轉(zhuǎn)移，肺泡積液，導(dǎo)致血氧交換障礙及全身缺血缺氧，進(jìn)一步加重臟器功能障礙，形成惡心循環(huán)。BIPAP，其中PEEP可以有效對抗肺水壓，，使液體從肺泡向間質(zhì)轉(zhuǎn)移，快速提高血氧，增加全身氧供，化解缺氧，改善癥狀。嗎啡冷靜有助NIPAP實(shí)施。BIPAP實(shí)施需要技巧才能有效果，開頭壓力從低開頭，病人適應(yīng)后往上一步一步調(diào)高，值至有效水平，關(guān)鍵是恰當(dāng)?shù)腜EEP水平，PS可以低些。同時(shí)留意胃脹氣，告知嘔吐時(shí)快速自卸面罩，以防止誤吸。全身缺氧改善后，絕大多數(shù)病人，不需利尿，尿量自身自動(dòng)調(diào)整，如的確液體過多，自動(dòng)尿量會增多，卻不會引起電解質(zhì)紊亂。本人也是縣級醫(yī)院醫(yī)生，一樣可以做得很好，關(guān)鍵是多學(xué)習(xí)，多總結(jié)。

六，乙肝五項(xiàng)指標(biāo)含義：HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc。以上即為乙肝的"二對半"，正常均陰性。下列各種"組合"的陽性，其意義如下：①HBsAg、HBeAg、抗HBc（1、3、5項(xiàng)）陽性：急性或慢性乙肝。俗稱"大三陽"。②HBsAg、抗HBe、抗HBc（1、4、5項(xiàng)）陽性：急性乙肝趨向恢復(fù)、無癥狀HBV（乙肝病毒）攜帶者。俗稱"小三陽"。③HBsAg、抗HBc（1、5項(xiàng)）陽性：無癥狀HBV（乙肝病毒）攜帶、急性HBV感染。④抗HBs、抗HBe、抗HBc（2、4、5項(xiàng)）陽性：表示感染后恢復(fù)，已獲得免疫力。⑤抗HBe、抗HBc（4、5項(xiàng)）陽性：有既往感染史、急性HBV感染恢復(fù)期。⑥抗HBs（2項(xiàng)）陽性：被動(dòng)或主動(dòng)免疫，對HBV（乙肝病毒）有免疫力。⑦抗HBc陽性（5項(xiàng)）：急性HBV（乙肝病毒）感染核心窗口期（尚未發(fā)病但可傳染）。搶救藥常識心三聯(lián)(利多卡因、阿托品、腎上腺素）

呼三聯(lián)（洛貝林、回蘇靈、可拉明）

老三聯(lián)針：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素

新三聯(lián)針：腎上腺素、阿托品、利多卡因22種急救藥說明1.尼可剎米（可拉明）——呼吸中樞興奮藥。過頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射地興奮呼吸中樞，亦具有興奮延髓呼吸中樞的作用。用于中樞性呼衰、繼發(fā)性呼吸抑制及循環(huán)衰竭。/過大劑量會可致血壓上升、心悸、震顫、抽搐、高熱。2．山梗菜堿（洛貝林）——呼吸興奮藥。可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射地興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快。（維持時(shí)間短）。用于新生兒窒息、一氧化碳引起的窒息以及肺炎等引起的呼衰。/量過大可引起出汗、心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯、呼吸抑制、血壓下降、痙攣及昏迷。3．鹽酸腎上腺素——腎上腺素能受體感動(dòng)劑。興奮α和β受體，增加心肌收縮力，加快心率，收縮血管，松弛胃腸道和支氣管平滑肌。用于心臟復(fù)蘇、過敏性休克、支氣管痙攣等。/不良反應(yīng)有心率增快、心律不齊甚至室顫，劑量過大或靜注過快可使血壓驟升。4．異丙腎上腺素（喘息定）——擬腎上腺素藥。興奮心臟，改善心臟傳導(dǎo)，增加回心血量，擴(kuò)張內(nèi)臟血管，擴(kuò)張支氣管平滑肌。用于緩慢性心律失常、中毒性休克和支氣管哮喘。/過量可致心律失常。5．利多卡因——1b類抗心律失常、局麻藥。主要作用于心室肌，可降低心肌興奮性，減慢