肺栓塞的臨床表現(xiàn)及其診斷治療方法,臨床診斷學(xué)論文肺動(dòng)脈栓塞又稱肺栓塞〔PE〕，是指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。肺栓塞的栓子有多種，華而不實(shí)血栓栓子最為常見，占82.2%，瘤栓占13.3%，脂肪栓占3.3%，羊水栓占1.1%，其他還有空氣栓、膿栓、寄生蟲卵栓、導(dǎo)管碎屑等。急性肺栓塞〔PE〕具有發(fā)病率、病死率及誤診率高等特點(diǎn)。PE是歐美國家的第三大心血管死亡原因?？鼓委熓欠嗡ㄈ委煹幕敬胧?。1肺栓塞的臨床表現(xiàn)PE的臨床異常感覺和狀態(tài)特異性差，臨床表現(xiàn)隨肺動(dòng)脈栓塞的不同程度而變化，輕者僅引起稍微的呼吸急促，重者發(fā)展為循環(huán)衰竭，甚至猝死。急性肺栓塞的臨床上可表現(xiàn)為不同程度的休克，持續(xù)性低血壓到輕度呼吸困難，可以無異常感覺和狀態(tài)。主要的臨床表現(xiàn)有不可解釋的呼吸困難、吸氣時(shí)加重的胸痛、暈厥、心悸、咯血等。本病的體征亦呈非特異性，可基本正常，可以有心動(dòng)過速、心律失常、胸膜摩擦感、肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，甚至頸靜脈怒張、右心衰竭、低血壓、休克。血?dú)夥治隹砂l(fā)現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥，但仍有20％確診PE的患者，動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈肺泡氧分壓差均正常。心電圖上可有SIQIIITIII等右室負(fù)荷增加的表現(xiàn)，但不常見，最常見的是心動(dòng)過速。2肺栓塞的診斷早期診斷對于PE的治療特別關(guān)鍵，因肺動(dòng)脈血管被血栓堵塞的程度不同其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，絕大部分的患者無典型的臨床表現(xiàn)給診斷帶來困難，PE的漏診率和誤診率很高。3診斷方式方法由于臨床特征多變，故其診斷問題是一大挑戰(zhàn)。無創(chuàng)性檢查方式方法相繼問世，如血漿D-二聚體的檢測、靜脈超聲、肺通氣一灌注掃描、CT等，華而不實(shí)肺動(dòng)脈造影診斷的特異性高達(dá)95%以上。除病史、體征外，一些特殊檢查很重要，所有PE可疑的患者均應(yīng)行下面檢查，包括胸部X線片、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖，放射性核素肺顯像、超聲心電圖、螺旋CT和磁共振顯像〔MRI〕、肺動(dòng)脈造影等。3.1心電圖：心電圖改變多為一過性的。常見的心電圖改變：①Q(mào)RS電軸右偏，QmTm型改變：III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置。②不完全性右束支阻滯：多為暫時(shí)性，偶有持久存在。③順鐘轉(zhuǎn)位V5導(dǎo)聯(lián)S波增深，R/S比例降低。④心律失常：竇性心動(dòng)過速最常見，房性陣發(fā)性心動(dòng)過速，房顫，房撲少見。⑤P波高電壓。3.2實(shí)驗(yàn)室檢查：①血漿D一二聚體：對診斷肺栓塞的敏感性在90％以上，但是特異性不高，術(shù)后一周、心肌梗死、膿毒癥、腫瘤患者D一二聚體可以升高。500p∥L強(qiáng)烈提示排除急性肺栓塞，10001a∥L對于急性肺栓塞的診斷具有一定意義。②血?dú)夥治觯杭毙苑嗡ㄈ颊叽蠖鄶?shù)可出現(xiàn)低氧血癥〔PO280mmHg〕，低碳酸血癥〔PCO235mmHg〕及肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差〔A-a－DO225mmHg〕。急性肺栓塞時(shí)血中的膽紅素、乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等可以升高。3.3胸部X線片：胸片可正常，可以有一側(cè)橫膈上升，可有肺不張、胸腔積液。典型者呈楔形陰影，基底部鄰近胸壁，三角形的尖端指向肺門，但少見。故正常的胸部X線片不能排除PE。3.4CT和電子束CT：電子束CT肺動(dòng)脈造影〔CTPA〕診斷肺栓塞的敏感性94％～96％，當(dāng)前以為CTPA是診斷肺動(dòng)脈栓塞的首選檢查手段，對急診患者尤為適用，對指導(dǎo)治療及評價(jià)療效也是可靠的。直接征象有充盈缺損、完全梗阻、軌道征等；間接征象有肺野楔形密度增高影，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管稀疏等。3.5磁共振成像〔MRI〕：診斷PE敏感性、特異性均高，但對外周肺動(dòng)脈顯示不良。3.6肺動(dòng)脈造影：診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，常見征象為肺動(dòng)脈及分支充盈缺損，診斷價(jià)值最高；但費(fèi)用昂貴，因有創(chuàng)傷性和操作復(fù)雜而限制其廣泛應(yīng)用。3.7放射性核素肺顯像：是當(dāng)前較安全、無創(chuàng)有價(jià)值的PE診斷方式方法，肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損。3.8超聲心電圖：超聲心電圖可證實(shí)有無心室內(nèi)血栓或右心功能不全的征象，為PE提供診斷根據(jù)。假如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)浮動(dòng)的栓子，可施行早期手術(shù)取栓術(shù)或溶栓治療，進(jìn)而有效降低PE的病死率。3.9下肢深靜脈影像檢查：肺動(dòng)脈栓塞的栓子絕大多數(shù)來源于下肢深靜脈。對下肢深靜脈進(jìn)行影像學(xué)檢查，能給肺栓塞的診斷提供重要的根據(jù)。4治療4.1抗凝治療：抗凝治療是PE最主要的治療手段?？鼓委煹哪康氖欠乐寡ㄟM(jìn)展、降低死亡率及再發(fā)栓塞事件。無抗凝禁忌癥在等待確診經(jīng)過中即應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。通過非口服形式給藥，如靜脈注射普通肝素〔UFH〕皮下注射低分子肝素〔LMWH〕或皮下注射磺達(dá)肝癸鈉〔fondaparinux〕。肝素靜脈滴注，負(fù)荷量為2000～3000U/h，繼之以750～1000Ukg-1h-1維持，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間調(diào)整劑量。后根據(jù)APTr結(jié)果調(diào)整肝素的劑量，使Am維持在正常對照值的1.5～2.5倍。應(yīng)在靜脈負(fù)荷4～6h后檢測APTr，然后每次劑量調(diào)整后3h復(fù)查，到達(dá)目的治療劑量后天天復(fù)查一次。4.2溶栓治療：溶栓治療：當(dāng)前以為高危PE患者如無絕對禁忌癥，溶栓是一線治療；非高危PE患者不推薦常規(guī)溶栓治療，中危患者可考慮溶栓治療但應(yīng)全面權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)，溶栓治療不用于低?；颊?。異常感覺和狀態(tài)發(fā)生48h內(nèi)溶栓獲益最大，但發(fā)病后6～14d的患者溶栓治療仍有效。常用的溶栓藥物有鏈激酶〔SK〕、尿激酶〔UK〕和黿組組織型凝血酶原激活物〔rt.PA〕。溶栓治療主要并發(fā)癥為出血，溶栓前應(yīng)仔細(xì)評估溶栓的禁忌癥，權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與臨床獲益。溶栓治療結(jié)束后每2～4h測定一次凝血酶原時(shí)間〔PT〕或活化部分凝血活酶時(shí)間〔APTr〕，當(dāng)其低于正常值的2倍時(shí)。即應(yīng)重新開場規(guī)范的抗凝治療。4.3參與治療：常用的參與治療包括導(dǎo)管血栓吸除術(shù)、導(dǎo)管導(dǎo)絲碎栓術(shù)、球囊擴(kuò)張碎栓術(shù)等。4.4外科治療：肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，需較高的技術(shù)條件，適應(yīng)癥為肺動(dòng)脈主干或主要分支的大面積PTE，或有溶栓禁忌癥者。4.5放置下腔靜脈濾器：為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。以下為參考文獻(xiàn)[1]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：872.[2]宋志芳.實(shí)用危重病綜合救治