關于不明原因發(fā)熱的診斷與處理第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六定義不明原因發(fā)熱(FUO)的病因診斷是一個世界性難題,有近10%的FUO病例始終不能明確病因。發(fā)熱本身可由多類疾病,如感染、腫瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,無法明確歸類。過去這類患者通常由內(nèi)科醫(yī)師診治,在大多數(shù)分科細的醫(yī)院則主要由呼吸內(nèi)科醫(yī)師接診。目前很多醫(yī)院開設了感染科,并把FUO歸于感染科診治,這種?？苹芾硎且环N進步,可以提高診治水平。第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六一、“不明原因發(fā)熱”的準確定義FeverofUnkownOrigin(FUO)1.發(fā)熱持續(xù)23周以上;2.體溫數(shù)次超過38.5℃；3.經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實驗室檢查不能確診（1周內(nèi)）。第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六FUO有準確的定義其包含3個要點:①發(fā)熱時間持續(xù)≥3周;②體溫多次>38.3℃;③經(jīng)≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診?？梢?雖然FUO本身是癥狀診斷,不是疾病診斷,但診斷要求卻十分嚴格。

第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對待“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官感染科醫(yī)師負責病因診斷也許更為合適理由

二、誰來負責診治FUO第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六1.“FUO”在明確病因之前無法作系統(tǒng)歸類；2.近半數(shù)“不明原因發(fā)熱”的病因系病原體染；3.感染病科醫(yī)師接觸的“熱癥”較多，經(jīng)驗相豐富；4.在非“FUO”的發(fā)熱病人中，感染性疾病占80～

90%。

二、誰來負責診治FUO第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六1.系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學理論和臨床基礎知識；2.熟練掌握感染性疾病的診治技能；3.掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤其要認識血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、發(fā)展過程、特殊規(guī)律、特殊表現(xiàn)；4.熟練掌握風濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法。

三、FUO病因診斷對臨床醫(yī)生的要求第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關病史：1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；

2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關節(jié)痛），是否有季節(jié)性；3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關性疾??；

4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)、牧區(qū)；5.其他，如手術史、用藥史、冶游史，等等。

四、FUO病因診斷的一般方法第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六1.不放過任何可疑體征；2.不放過任何部位；3.需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，

新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等等4、容易忽視的體征：口、咽，甲狀腺等

四、FUO病因診斷的一般方法（二）認真、過細、徹底的體格檢查：第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關的“特異性”檢查項目

1.病史和體征不能提供任何線索，

2.憑“經(jīng)驗”得不到任何“猜測”結(jié)果；

3.業(yè)已做過的檢查無疑點可尋。

四、FUO病因診斷的一般方法前提：第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六1.“通檢”常規(guī)項目：血、尿、糞，生化；PPD試驗、血沉、CRP；胸片，多部位影像學檢查；2.血培養(yǎng)反復多次；3.各種自身免疫指標；4.各種腫瘤標志物；5.骨穿：多部位、多次；

四、FUO病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關的“特異性”檢查項目第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六1.腫大的淋巴結(jié)活檢；2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.液性包塊的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、關節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；5.進一步的影象學檢查。

四、FUO病因診斷的一般方法（四）掌握一定線索后進行一些針對性較強的檢查第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六對高度疑似診斷特別要強調(diào)某一檢查項目的重復檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學檢查、骨髓穿刺。某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀有一定的時間：狐貍的尾巴沒有露出來。

四、FUO病因診斷的一般方法第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六1.停藥觀察：時間、指征、病人情況；2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時間、觀察方法；3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風濕病，惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；4.營養(yǎng)支持治療以贏得時間和創(chuàng)造條件。

五、FUO病因診斷的特殊處理方法第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六FUO病因診斷的特殊處理方法所謂“特殊”方法是指看似違背常規(guī)做法的診斷方式,事實上,下文將要闡述的所謂方法并非真的很特別,但如果患者的疾病經(jīng)多次反復檢查、會診仍無法確診時,需果斷地采取下列措施:①停藥觀察。停藥時要把握好時間、指征和患者情況,有兩種情況比較重要:一是確曾有過感染表現(xiàn),但長期使用抗生素治療無效時,可視患者情況停藥觀察,以排除或確定患者的發(fā)熱癥狀是否為抗生素引起的“藥物熱”;二是要敢于否定其他醫(yī)院或醫(yī)師的可疑診斷,當然,這必須建立在科學依據(jù)或豐富經(jīng)驗的基礎上。第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六FUO病因診斷的特殊處理方法②試用抗菌藥物;當前對絕大多數(shù)FUO患者而言,抗生素使用適應證過寬,但仍應提倡對高度疑似細菌感染的患者及時地選用合適的抗生素進行試驗性治療。在試驗性治療的同時,必須不斷進行體液培養(yǎng)、查找感染部位、觀察治療效果。在臨床實踐中,不少患者經(jīng)試驗性抗感染治療后痊愈,而病因卻始終未能明確,這雖屬無奈之舉,不得已時也可嘗試。第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六FUO病因診斷的特殊處理方法③試用抗結(jié)核藥物。結(jié)核病,尤其是肺外結(jié)核往往很難捕捉到證據(jù),但是在仔細排除其他疾病之后,也可考慮對患者實施試驗性抗結(jié)核治療。一般來說,如確為結(jié)核患者,用藥2~3周后體溫會顯著降低,否則要懷疑結(jié)核病的診斷。另外,試驗性治療的用藥方法要正規(guī),所用藥物的種類、組合和劑量都要與正規(guī)抗結(jié)核治療相同。第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六FUO病因診斷的特殊處理方法④免疫抑制劑。對高度懷疑患自身免疫性疾病及惡性淋巴瘤的患者可使用糖皮質(zhì)激素,但這需要醫(yī)師有充足的經(jīng)驗,絕不可輕率使用。⑤營養(yǎng)支持治療。許多臨床醫(yī)師在收治FUO患者時一味把精力放在尋找發(fā)熱的病因上,而忽略了對長期發(fā)熱,尤其是高熱患者的營養(yǎng)支持治療。醫(yī)師必須為某些重癥患者的身體狀況創(chuàng)造條件以贏得時間,否則,在病因尚未明確之前,這些患者已進入衰竭狀態(tài),從而失去診療時機。第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾?。?）感染性疾?。喊霐?shù)左右（2）風濕性疾?。?0%～30%左右（3）惡性腫瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最終不能明確診斷

六、FUO病因診斷的幾個特定規(guī)律第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六2.首先考慮“非典型表現(xiàn)”的常見、多發(fā)??；3.長程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景，4.在一定時間內(nèi)和一定檢查條件下總有線索可尋。強調(diào)“耐心、細致、重復”的六字準則。一般來說，F(xiàn)UO的病因確診率和平均確診時間代表臨床醫(yī)師的診斷水平

六、FUO病因診斷的幾個特定規(guī)律第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六FUO病因診斷的特定規(guī)律首先要明確,雖然可導致FUO的疾病很多,但通常以下列3類疾病為主:一是感染性疾病,其約占所有FUO病例的50%,甚至有人報道>79%,這可能與FUO診斷標準掌握不嚴有關;二是自身免疫性疾病,約占FUO患病人數(shù)的20%~30%,幾乎所有自身免疫性疾病患者都有發(fā)熱的表現(xiàn),而且很多自身免疫性疾病以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn);第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六FUO病因診斷的特定規(guī)律三是惡性腫瘤,約占FUO患病人數(shù)的10%~20%。另有約5%~10%的FUO病例始終不能明確診斷。其次,在考慮病因時要從表現(xiàn)不典型的常見、多發(fā)病著手,作出罕見疾病診斷時要慎重。再次,體溫很高、發(fā)熱時間較長的FUO患者多有重癥疾病,其中有不少為惡性腫瘤,尤其惡性淋巴瘤或惡性組織細胞病,因此,對此類患者絕不可掉以輕心。最后要特別強調(diào)的是,在一定時間內(nèi)和一定檢查條件下總會有與FUO病因相關的線索可尋,要耐心、細致地反復進行各項檢查。第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（一）一般體會1.詢問病史一定要詳細，體格檢查一定要周全；2.診斷過程要“按章辦事”，有的放矢和“撒胡椒面”有機結(jié)合；3.切忌輕易下結(jié)論，避免先入為主；4.任何病例都要先從常見病、多發(fā)病入手；5.慎重采取診斷性治療措施；6.反對濫用糖皮質(zhì)激素、反對隨意使用退熱藥；7.掌握好抗菌藥物使用和停用的時機。

七、FUO病因診斷的幾點體會第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（二）特別體會1.結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化，是FUO病因診斷永遠要考慮的病種之一；2.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；3.要重視“藥物熱”的問題；4.要穩(wěn)得住，不要輕言放棄；5.搞全院、全科（指大內(nèi)科）會診不可取，專家一次會診往往不能解決問題；6.對非?？漆t(yī)師的診斷或會診意見要慎重對待；7.經(jīng)驗很重要，經(jīng)驗是“特殊感覺”，或直覺。

七、FUO病因診斷的幾點體會第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六老年人FUO的診斷思路一、老年人FUO的特殊性：1、引起發(fā)熱的疾病往往比較重，有可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。2、癥狀不典型，往往除發(fā)熱外，缺乏病變器官的癥狀。3、體溫不高“低熱”多見。4、熱型不典型，多為不規(guī)則發(fā)熱或間斷發(fā)熱。5、存在基礎疾病多，易掩蓋導致發(fā)熱的直接原因。6、經(jīng)常服用藥物，可影響疾病的臨床表現(xiàn)或出現(xiàn)藥物熱。第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六病毒性發(fā)熱的診斷要點⑴通常為自限性發(fā)熱，熱程一般不超過2周。⑵外周血象WBC大多數(shù)偏低，分類中淋巴比例增高，少數(shù)患者可出現(xiàn)異淋⑶可出現(xiàn)病毒疹、淋巴結(jié)的腫大⑷可累及多個臟器或組織，引起多系統(tǒng)的損害⑸發(fā)病對象似乎兒童、青壯年、中青年偏多，而老年人偏少⑹在免疫虛損的宿主，病毒性發(fā)熱時間長，病情嚴重如CMV、EBV⑺一些新出現(xiàn)的或原因不明的病毒感染所致的發(fā)熱，如SARS、禽流感、病毒性出血熱（登革熱）病情變化快。第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六細菌性發(fā)熱的診斷要點⑴G+菌感染與G-菌感染臨床區(qū)別可從發(fā)病對象、病前健康狀況、感染途徑、臨床表現(xiàn)、外周血象等方面考慮。⑵全身性感染與局部（局灶）性感染的區(qū)別前者主要包括傷寒、敗血癥、心內(nèi)膜炎、結(jié)核等，后者感染較隱蔽，有時被忽視。第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六細菌性發(fā)熱的診斷要點⑶普通細菌與特異細菌感染的區(qū)別結(jié)核性發(fā)熱尤其是肺外結(jié)核、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染⑷條件致病菌或機會感染、院內(nèi)感染、二重感染所致的發(fā)熱。⑸真菌感染的易患因素廣譜抗生素、免疫抑制劑、宿主生活環(huán)境、臨床表現(xiàn)包括淺表和深部感染。第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六其他少見病原體感染⑴立克次體?。喝绨哒顐?、恙蟲病、Q熱等，關注人粒細胞無形體病。⑵衣原體支原體感染：鸚鵡熱、肺炎支原體肺炎。⑶螺旋體感染：如鉤端螺旋體病、回歸熱、鼠咬熱等。⑷寄生蟲?。嚎ㄊ戏文蚁x、急性血吸蟲病、瘧疾、弓形體等。⑸諾卡菌病。第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六結(jié)核?。憾嘁姡坏湫驮S多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。其中肺外結(jié)核遠較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)正確評價結(jié)核菌素試驗注意：懷疑結(jié)核時要注意檢查胸片，血沉ESR，PPD第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。

腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫

腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫,齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。

第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六膽道感染：膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。

慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。

艾滋?。喊滩〉臋C會性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。

其他各種感染：包括病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六2、非感染性疾?。海?）腫瘤性疾病：血液系統(tǒng)腫瘤如：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；實體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-結(jié)締組織疾?。撼Ｒ姷娜纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、類風濕性關節(jié)炎、風濕熱、混合性結(jié)締組織??；少見的有：皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、變應性肉芽腫性血管炎、Wegener肉芽腫等。（3）其他疾?。喝缢幬餆?、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六病因的分布和構(gòu)成FUO病因分布和構(gòu)成：

1、感染性疾?。海?）成人FUO前4位感染性病因依次為：結(jié)核、傷寒、局灶性膿腫、敗血癥，占64.7%。（2）老年人FUO感染性病因依次為：局灶性膿腫、結(jié)核、敗血癥。第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六病因的分布和構(gòu)成2、腫瘤性疾?。海?）成人FUO前4位腫瘤性病因依次為：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、急性白血病、原發(fā)性肝癌，占77.3%.老年人FUO腫瘤性病因以實體瘤占首位，其次是惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病。3、血管-結(jié)締組織疾?。海?）成人前4位病因依次為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕性關節(jié)炎、成人Still病，占71.8%。（2）老年人以巨細胞動脈炎占首位。4、其他疾病：較多見的是藥物熱、功能性發(fā)熱。第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六5、自身免疫性疾病:占FUO患病人數(shù)的20%～30%，幾乎所有自身免疫性疾病患者都有發(fā)熱的表現(xiàn)，且很多以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)，并伴有關節(jié)痛、皮疹和多器官損害，需行標志性抗原檢測才能確診。6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡:90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗陽性,抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標志性抗體.第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六7、結(jié)締組織疾病:類風濕關節(jié)炎：約占FUO病因中6％;藥物熱,亞急性甲狀腺炎,混合性結(jié)締組織病(MCTD)第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六發(fā)熱鑒別診斷·發(fā)熱伴寒戰(zhàn)—常見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾發(fā)作初期、急性腎盂腎炎、急性膽囊炎、急性骨髓炎、丹毒、敗血癥、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、藥物熱及急性溶血性疾病等·發(fā)熱伴結(jié)膜充血—多見于麻疹、斑疹傷寒、恙蟲病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等·發(fā)熱伴口唇皰疹—可見于流行性感冒、肺炎球菌性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等

第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六發(fā)熱鑒別診斷·發(fā)熱伴皮疹—常見于猩紅熱、風疹、水痘、麻疹、斑疹傷寒、恙蟲病、傷寒等；在風濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱及惡性淋巴瘤等亦可見各型皮疹·發(fā)熱伴黃疸—最多見于肝臟和膽道系統(tǒng)的疾??；此外，在涉及到與膽紅質(zhì)代謝有關的疾病，如溶血性疾患、腫瘤、充血性心力衰竭及胰頭癌等，均可引起黃疸.·發(fā)熱伴出血現(xiàn)象—可見于重癥麻疹、斑疹傷寒、恙蟲病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、重癥病毒性肝炎、敗血癥、急性與亞急性心內(nèi)膜炎、急性再生障礙性貧血、急性白血病等第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六發(fā)熱鑒別診斷發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大—可見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、恙蟲病、風疹、白血病、敗血癥、淋巴肉瘤、傳染性單核細胞增多癥樣綜合征等發(fā)熱伴關節(jié)腫痛—常見于風濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病、猩紅熱、敗血癥、布氏桿菌病等發(fā)熱伴昏迷—先發(fā)熱后昏迷，可見于斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙腦炎、斑疹傷寒、中毒性菌痢、重癥傷寒、腦型瘧疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱，可見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六發(fā)熱待查的診斷思路和步驟：1、判斷有無發(fā)熱2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱3、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱4、病因診斷第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（一）、判斷有無發(fā)熱：1、當口溫超過37.3℃、肛溫超過37.7℃、腋溫超過37℃以上，且除外生理因素和測量方法誤差時即可診斷發(fā)熱。2、生理性體溫升高的常見原因：①進食：可升高體溫0.2~0.7℃；②運動：劇烈運動可升高體溫1.5℃；③妊娠：妊娠前三月，可有持續(xù)低熱；④月經(jīng)：經(jīng)前低熱；⑤高溫環(huán)境；⑥生理性應激：心情緊張、焦慮等。⑦原發(fā)性體溫升高：原因不明，多見于女性。第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（二）、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱：1、器質(zhì)性發(fā)熱：存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點水平升高，導致機體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點是：體溫一般較高，≥38℃，常伴有相應的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的異常。第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六2、功能性發(fā)熱：主要是由自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。特點是：多為低熱，很少超過38℃，常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)。除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六常見的功能性低熱有：（1）原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常；低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動在0.5℃以內(nèi)。（2）感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等病原微生物感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈，可能與體溫調(diào)節(jié)中樞對溫度調(diào)定點的功能尚未恢復有關。如傷寒治愈后的低熱。（3）夏季低熱：多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發(fā)生于營養(yǎng)不良者或腦發(fā)育不全者。特點是：低熱僅發(fā)生在夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（三）、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱

1、感染性發(fā)熱特點：起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無寒戰(zhàn)；常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體征；常伴有外周血像異常改變，白細胞計數(shù)增高或減低；四唑氮藍試驗（NBT）：如中性粒細胞還原NBT超過20%，提示有細菌性感染，有助于與病毒性感染及非感染性發(fā)熱鑒別；C-反應蛋白（CRP）測定：陽性提示有細菌性感染及風濕類疾??；陰性多為病毒性感染或非感染性發(fā)熱；中性粒細胞堿性磷酸酯酶積分：正常值0~37，增高越多越有利于細菌性感染的診斷；第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六2、非感染性發(fā)熱的特點：①一般發(fā)熱時間較長，常超過2月，時間越長可能性越大；②長期發(fā)熱但一般情況較好，無明顯感染中毒癥狀。③常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。④血管-結(jié)締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。⑤腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現(xiàn)。第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六4、病因診斷：（1）、診斷的基本原則：“一個、常見、多發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病”。（2）、診斷的方法：詳細詢問病史、全面細致的體格檢查，選擇性的實驗室檢查和必要的診斷性治療。第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六六、發(fā)熱待查的診斷方法：（一）、詳細詢問病史和全面細致的體格檢查：全面、系統(tǒng)、準確無誤的病史是作出正確診斷的關鍵。體檢資料是比較客觀的，常能證實病史中的訴述和發(fā)現(xiàn)病史中的遺漏，準確、全面、系統(tǒng)地進行體格檢查，發(fā)現(xiàn)一些陽性病理體征，常能為診斷提供重要線索。第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六1、病史詢問的要點：

發(fā)熱待查大多是以長期發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，因此，對發(fā)熱的經(jīng)過及特點要重點詳細詢問。①發(fā)熱有無誘因。②有無前驅(qū)癥狀；③發(fā)熱的方式，是急驟還是緩慢；④發(fā)熱的程度、有無規(guī)律性（熱型）；⑤發(fā)熱時的伴隨癥狀和自覺癥狀；⑥發(fā)熱以來至就診時的診療經(jīng)過；⑦解熱劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情況。第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六個人史此外，不能忽視對個人既往史（疾病史、手術史、外傷史、藥物過敏史、輸血史、預防接種史等），家族史（家庭成員中有無類似疾病或特殊疾?。?、個人生活史（生活和工作的環(huán)境情況、飲食生活習慣和嗜好、寵物侍養(yǎng)和動物接觸情況、傳染病人或類似病人接觸史等）、旅游史和冶游史等的詳細詢問。第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六2、發(fā)熱相關因素與疾病病因的關系：（1）、起病情況：一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染；典型傷寒、結(jié)核等除外。非感染性疾病發(fā)病相對較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險（2）、熱型：①稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎②弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結(jié)核、風濕熱第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六3、發(fā)熱相關因素與疾病病因的關系③間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌?、懿顭幔翰剪斁、菹臒幔簲⊙Y⑥馬鞍熱：登革熱⑦回歸熱：回歸熱、何杰金?、嗖灰?guī)則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、風濕熱、惡性腫瘤第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六4、伴隨癥狀與體征：（1）寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、高熱可見于多種急性疾病，如反復寒戰(zhàn)、高熱則多發(fā)生于細菌感染播散（病原體一時侵入血流），某種并發(fā)癥的發(fā)展階段（如局限性膿腫侵入血流），寄生蟲的自然生物學周期（如瘧疾）或腫瘤壞死液化吸收等。臨床上以某些細菌感染和瘧疾最為常見；罕見：結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別（2）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。（3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等。第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六4、伴隨癥狀與體征：幾種特征性皮疹：萊姆病—慢性移行性紅斑皮肌炎—淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎—皮下結(jié)節(jié)（4）淋巴結(jié)腫大：全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六5、體格檢查的幾個要點和要求：養(yǎng)成全面、系統(tǒng)、反復地“從頭到腳”細致地檢查的習慣。不放過任何可疑體征；不放過任何部位；疑是感染性疾病時應注意檢查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、氣道、膽道、尿道和外陰等；要注意檢查容易被忽視或遺漏的淋巴結(jié)腫大、皮疹和口、咽、甲狀腺、外陰等部位；需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等；第五十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（二）、選擇性的實驗室檢查：有針對性地應用檢測手段和準確的檢測結(jié)果有助于疾病的確診。常規(guī)檢查項目：血、尿、便常規(guī)，血生化、胸片、腹部B超。1、疑為感染性疾?。海?）、炎癥標志物檢查：白細胞總數(shù)及分類、血沉、C-反應蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍蛋白；（2）、病原學檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學PCR技術檢測等。第五十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六選擇性的實驗室檢查：1、疑為感染性疾?。海?）、血清學檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測。（4）、皮內(nèi)試驗：PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗、肺吸蟲病皮內(nèi)試驗、血吸蟲病皮內(nèi)試驗和華枝睪吸蟲病皮內(nèi)試驗。（5）、影像學檢查：B超、CT、MRI、X-線等。第五十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六2、疑為腫瘤性疾?。海?）、影像學檢查：B超、CT、MRI、X-線、PET、胃腸鋇餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。。（2）、內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、腹腔鏡等。（3）、腫瘤標志物：①甲胎蛋白（AFP）：原發(fā)性肝癌、生殖細胞癌。②癌胚抗原（CEA）：消化道癌、肺癌、乳腺癌。③糖鏈抗原19-9（CA19-9）：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。糖鏈抗原50(CA50)：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。第五十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六3、疑為血管-