前言新進(jìn)入透析的患者:對(duì)透析認(rèn)識(shí)不太清楚，提一些看似很基礎(chǔ)的問題長(zhǎng)期透析的老患者:其并發(fā)癥得不到解決，試圖找到問題的答案；其他：一些非常個(gè)體化的問題。當(dāng)前1頁(yè)，總共33頁(yè)。前言目的：加深對(duì)透析治療的認(rèn)識(shí)；延長(zhǎng)存活時(shí)間；提高生活質(zhì)量；回歸社會(huì)。當(dāng)前2頁(yè)，總共33頁(yè)。血液透析基礎(chǔ)知識(shí)篇第一部分當(dāng)前3頁(yè)，總共33頁(yè)。血液透析是利用透析器等體外循環(huán)裝置進(jìn)行的。將病人的血液與含有一定化學(xué)成分的透析液同時(shí)引入透析器中，隔著半透膜進(jìn)行透析。排除代謝產(chǎn)物、凈化血液和補(bǔ)充必要的物質(zhì)，從而起到人工腎臟的作用。血液透析是怎么回事？當(dāng)前4頁(yè)，總共33頁(yè)。血液透析是怎么回事？當(dāng)前5頁(yè)，總共33頁(yè)。終末期腎損害情況下，腎臟排泄代謝產(chǎn)物和水的能力下降；會(huì)導(dǎo)致臨床上一系列的臨床癥狀，如高血壓、水腫、惡心、嘔吐等；血液透析相當(dāng)于幫助腎臟完成上述工作；屬于替代治療手段。為什么尿毒癥患者要接受透析治療？當(dāng)前6頁(yè)，總共33頁(yè)。我應(yīng)該做透析還是做腎移植？血液透析的優(yōu)缺點(diǎn)當(dāng)前7頁(yè)，總共33頁(yè)。我應(yīng)該做透析還是做腎移植？腎移植的優(yōu)缺點(diǎn)當(dāng)前8頁(yè)，總共33頁(yè)。我應(yīng)該透幾次合適？涉及到透析充分性的問題一般情況下每周3次部分尿量比較多、一般情況良好、血壓控制良好的患者，可2次/周或5次/2周。當(dāng)前9頁(yè)，總共33頁(yè)。我應(yīng)該脫多少水？這個(gè)問題涉及到了“干體重”的概念。透析患者的干體重指的是體內(nèi)沒有多余的水分同時(shí)又不缺水的體重。干體重不是一成不變的，可隨病情變化發(fā)生改變。我們臨床上更多的情況是過高估計(jì)干體重，脫水量往往定的不夠。但也有飲食改善之后，干體重升高的情況，這種情況下，還按照原來(lái)的體重脫水的話，就顯得有點(diǎn)過了?？赡軙?huì)出現(xiàn)一些不適癥狀，如透析后乏力、食欲減退等等。對(duì)于每周三次的患者，每次體重的增長(zhǎng)一般是干體重的5-7%，比如，60公斤的患者，體重上漲不能超過3-4kg。如果高于這個(gè)數(shù)字，說(shuō)明體重上漲過快，飲水控制不佳，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。更為簡(jiǎn)單的計(jì)算是每天不能漲水超過1kg。當(dāng)前10頁(yè)，總共33頁(yè)。透析后是不是尿量越來(lái)越少？不一定。只要臨床情況允許，很多尿量足夠的患者（有一定的殘余腎功能），在透析中可以不脫水或者很少量的脫水。這種情況下，尿量一般不會(huì)出現(xiàn)減少的情況。但是，如果隨著病情的加重，尿量也有可能逐漸減少的，這種情況下，就需要考慮開始進(jìn)行脫水治療了。當(dāng)前11頁(yè)，總共33頁(yè)。我還有尿，為什么還要脫水？部分患者尿量還比較多，但是合并有其他不適，如不能控制的高血壓、睡眠欠佳、呼吸困難甚至咳嗽等等。這都提示雖然有尿，但是尿量不足以把體內(nèi)多余的水分都排除出去。因此也需要適當(dāng)脫水。實(shí)際上，這種情況就是屬于過高估計(jì)干體重的情況。當(dāng)前12頁(yè)，總共33頁(yè)。血液透析并發(fā)癥篇第二部分當(dāng)前13頁(yè)，總共33頁(yè)。血壓高控制不下來(lái)怎么辦？病因水分和鹽分控制不良，攝入過多，血容量異常增多（容量因素，最重要）RAS系統(tǒng)活躍透析中鈉濃度高精神因素，如興奮、焦慮、憤怒等其他因素當(dāng)前14頁(yè)，總共33頁(yè)。血壓高控制不下來(lái)怎么辦？治療原則嚴(yán)格控制水鈉平衡，真正達(dá)到干體重使用RAS系統(tǒng)阻斷劑（洛汀新、代文等）鎮(zhèn)靜治療，改善睡眠其他降壓藥物使用，如β阻滯劑（倍他樂克）、α阻滯劑類（特拉唑嗪）排除其他引發(fā)高血壓的因素，如腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等當(dāng)前15頁(yè)，總共33頁(yè)。透析中低血壓怎么辦？透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀發(fā)生率25~60%緊急處理采取頭低位停止超濾補(bǔ)充生理鹽水、或甘露醇、或白蛋白溶液改變治療模式當(dāng)前16頁(yè)，總共33頁(yè)。透析中低血壓怎么辦？預(yù)防措施：嚴(yán)格控制干體重，重新評(píng)估干體重，適當(dāng)延長(zhǎng)透析時(shí)間，增加透析次數(shù)，調(diào)整透析液的鈉離子濃度，補(bǔ)充肉堿（左卡尼?。?。長(zhǎng)期低血壓的患者可服用鹽酸米多君治療。當(dāng)前17頁(yè)，總共33頁(yè)。透析后出血是怎么回事？與尿毒癥基礎(chǔ)病變有關(guān)使用肝素等抗凝劑助長(zhǎng)了出血傾向主要原因血小板質(zhì)量下降高血壓預(yù)防措施及緊急處理減少肝素用量，換用小分子肝素或無(wú)肝素透析。硫酸魚精蛋白與肝素中和止血當(dāng)前18頁(yè)，總共33頁(yè)。透析管路里有血塊是怎么回事？抗凝劑用法用量不當(dāng)血流速度過慢血球壓積過高超濾率過高透析中輸血、血制品或脂肪乳劑透析通路再循環(huán)過大使用管路中補(bǔ)液壺引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）

當(dāng)前19頁(yè)，總共33頁(yè)。透析管路里有血塊是怎么回事？輕度凝血追加抗凝劑用量調(diào)高血流速度重度凝血需立即回血

當(dāng)前20頁(yè)，總共33頁(yè)。透析中經(jīng)常抽筋是怎么回事？多出現(xiàn)在每次透析的中后期發(fā)生率5%~25%尋找誘因處理關(guān)鍵透析低血壓低血容量超濾速度過快應(yīng)用低鈉透析液治療等當(dāng)前21頁(yè)，總共33頁(yè)。透析中經(jīng)常抽筋是怎么回事？治療快速輸注生理鹽水、高滲葡萄糖或甘露醇外力擠壓按摩預(yù)防防止透析低血壓發(fā)生控制透析間期體重增長(zhǎng)<5%適當(dāng)提高透析液鈉濃度積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥加強(qiáng)肌肉鍛煉當(dāng)前22頁(yè)，總共33頁(yè)。血液透析護(hù)理篇第三部分當(dāng)前23頁(yè)，總共33頁(yè)。為什么要在脖子上插根管子？人體自身血管不能滿足透析的需要在沒有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或者其他血管通路的情況下，應(yīng)該進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管的置管。首選位置頸內(nèi)靜脈其他選擇包括鎖骨下靜脈和股靜脈。當(dāng)前24頁(yè)，總共33頁(yè)。為什么我的插管有時(shí)流量不夠？中心靜脈導(dǎo)管在體內(nèi)置管時(shí)間，頸內(nèi)靜脈一般不超過1個(gè)月，股靜脈一般不超過1周。但往往置管時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)——增加了導(dǎo)管合并問題的可能。即使我們所謂的“長(zhǎng)期管”也有可能在其近心端出現(xiàn)管腔內(nèi)的血栓形成以及纖維蛋白鞘?？梢允褂媚蚣っ溉芩ㄖ委?，一般情況下會(huì)有效，如果仍不能糾正，就得考慮更換導(dǎo)管了。當(dāng)前25頁(yè)，總共33頁(yè)。插管患者發(fā)燒、寒戰(zhàn)怎么辦？中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是比較常見的合并癥。若透析中出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，則高度提示已經(jīng)出現(xiàn)了中心靜脈導(dǎo)管的感染（CRBSI）。處理原則：進(jìn)行血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，明確感染的細(xì)菌及敏感藥物；實(shí)驗(yàn)性的使用抗生素治療，據(jù)統(tǒng)計(jì)，CRBSI中至少60-70%是金黃色葡萄球菌感染，因此，可實(shí)驗(yàn)性的使用一些針對(duì)金葡菌敏感的抗生素；抗生素封管；必要時(shí)更換導(dǎo)管或拔管。當(dāng)前26頁(yè)，總共33頁(yè)。瘺做完一個(gè)月了，為什么不能用？動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后有一段時(shí)間的成熟期：美國(guó)K-DOQI指南的建議是內(nèi)瘺術(shù)后至少3個(gè)月之后再使用；由于我們的患者做瘺時(shí)間過晚，因此，一般的建議是至少1個(gè)月之后使用。并非所有的患者術(shù)后1個(gè)月都能使用。常見的影響因素包括女性、糖尿病、高脂血癥等等。若靜脈過細(xì)，則術(shù)后有可能很長(zhǎng)時(shí)間都不能進(jìn)行穿刺。術(shù)后可以通過扎止血帶后握拳動(dòng)作進(jìn)行鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟。當(dāng)前27頁(yè)，總共33頁(yè)。做完瘺在家要注意些什么？術(shù)后3日可進(jìn)行局部鍛煉，促使瘺管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分鐘；也可用手、止血帶或血壓袖帶在吻合口上方（如上臂），輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張，每15-20分鐘松開一次，每天可重復(fù)3次。術(shù)后5-7日內(nèi)，應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體干凈，避免潮濕，以防傷口感染；若發(fā)現(xiàn)有滲血不止、疼痛難忍時(shí)，立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)處理。當(dāng)前28頁(yè)，總共33頁(yè)。做完瘺在家要注意些什么？學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，若捫及震顫，或聽到血管雜音，則提示通暢。否則，應(yīng)立即和醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)再通。內(nèi)瘺術(shù)后早期，應(yīng)盡量穿袖口寬松內(nèi)衣，抬高術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹。避免患側(cè)肢體受壓，不要穿緊袖衣服、不可帶手表、不可測(cè)血壓不可負(fù)重，不能用內(nèi)瘺靜脈注射或輸液。當(dāng)前29頁(yè)，總共33頁(yè)。我的做瘺部位為什么會(huì)起一個(gè)包？當(dāng)前30頁(yè)，總共33頁(yè)。我的做瘺部位為什么會(huì)起一個(gè)包？假性動(dòng)脈瘤是長(zhǎng)期反復(fù)在同一部位穿刺刺激血管造成的。有利有弊，但弊大于利。唯一的好處是穿刺時(shí)成功率很高，疼痛感較輕。弊端在于有可能造成嚴(yán)重出血或者感染的并發(fā)癥。當(dāng)前31