胸痛中心的建設(shè)

思考

?胸痛中心的運(yùn)作流程？

?急診護(hù)士如何快速預(yù)檢分診胸痛病人？

?急診護(hù)士如何做到高速有效的搶救配合及護(hù)理？

胸痛簡介

認(rèn)識從這里開始

?胸痛是一種癥狀，引起胸痛的疾病有50余種

?胸痛為急診就診的第二大常見原因

林林總總的痛法

???發(fā)涼感發(fā)酸胸悶心慌

瀕死恐慌

?

撲朔迷離，危害極大

很多患者對胸痛認(rèn)識不足

?麻痹大意有病不治

?自以為是隨便服藥

?耽誤時(shí)機(jī)懊悔莫及

胸痛四大“殺手”

急性冠脈綜合癥（心絞痛和心肌梗死）

急性肺栓塞

主動(dòng)脈夾層

自發(fā)性氣胸

急診常見的高危胸痛

?高危心源性疼痛：

急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、心臟填塞

?高危非心源性疼痛：

主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸

?什么是胸痛中心？

?胸痛中心的運(yùn)作流程？

“胸痛中心”的概念

?“胸痛中心”最初是為了降低急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。

?急性胸痛是一種常見危及生命的病癥,，心?；颊甙l(fā)病初期90分鐘的救治時(shí)間尤其寶貴，如何在最短的時(shí)間內(nèi)對患者的病因作出準(zhǔn)確的判斷并實(shí)施正確的治療，對救治提高搶救成功率至關(guān)重要

?

通過多學(xué)科（包括EMS，急診科、心內(nèi)科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)，快速的診斷、危險(xiǎn)評估與處理，對胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，降低心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)或避免心肌梗死發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出主動(dòng)脈夾層、肺栓塞以及ACS低?；颊?，減少漏診、誤診及過度醫(yī)療，改善患者的臨床預(yù)后。

胸痛中心

?全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國建立，目前已有多個(gè)國家相繼建立了“胸痛中心”，美國“胸痛中心”已發(fā)展到5000多家。

?實(shí)踐證明:“胸痛中心”在縮短救治時(shí)間、改善治療預(yù)后和節(jié)約醫(yī)療資源方面存在巨大優(yōu)勢。

胸痛中心—綠色通道

?胸痛中心：急救中心→急診科、心內(nèi)科→導(dǎo)管室→CCU形成一個(gè)快速急性心肌梗死救治鏈

胸痛發(fā)作

心臟導(dǎo)管室

呼叫急救車

急診室綠色通道

出院

門診

生命網(wǎng)

冠心病監(jiān)護(hù)室

普通病房

緊急呼叫

心內(nèi)科醫(yī)生

流程圖1：

急診室胸痛救治流程

急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMS

EMS:?

吸氧，監(jiān)測血壓

?

建立靜脈通路

?12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)

ST段抬高或新發(fā)LBBB?

嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg?

如BP>90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次

按照STEMI救治流程操作

是否瀕死

是

否

急診室：

?

吸氧

?

心電、血壓監(jiān)護(hù)

?12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）

?

抽血測心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血像

?

床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖

心肺復(fù)蘇

是

生命體征穩(wěn)定

癥狀提示為ACS(見附件表1)否

否

高級生命支持

危及生命的胸痛（心率>110次/分，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）

是

非心源性胸痛

否

見ACS救治流程

胸痛中心觀察6-8h

癥狀體征提示心包填塞

是

高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上心電圖無變化

?呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?，肺炎等

?骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄祝棺导膊?，主動(dòng)脈CT，心臟超聲篩查和/或MRI檢查

降壓、控制心率、手術(shù)

頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥

呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸

是

是

是

心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CT胸腔閉式引流

超聲心動(dòng)圖提示心包積液

壓縮性骨折等

?胃腸道疾?。何甘彻芊盗?、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等

?精神障礙：驚恐發(fā)作

?病毒感染：帶狀皰疹

?其它引起胸痛的疾病

抗凝，評估溶栓指征

收入院

收入CCU

出院

流程圖2：急性ST段抬高心肌梗死啟動(dòng)PCI路徑

患者癥狀發(fā)作呼叫EMS含服硝甘不超過2#

路徑1#路徑3#

EMS行心電圖檢查

懷疑STEMI？

是

將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室（轉(zhuǎn)運(yùn)的患者）

EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能傳送ECG，建立靜脈通路，抽血

是

急診科呼叫術(shù)者和導(dǎo)管室工作人員，一鍵啟動(dòng)

確認(rèn)已通知

導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備

急診科運(yùn)送患者至導(dǎo)管室

患者到達(dá)急診科

患者到達(dá)急診科，沒有院前心電圖

院前心電圖提示STEMI？

急診科啟動(dòng)治療簽署進(jìn)行導(dǎo)管操作的知情同意書

急診科與導(dǎo)管室聯(lián)系，準(zhǔn)備運(yùn)送患者

導(dǎo)管室最后檢查或書寫知情同意書

有PCI指征嗎？

否

是

開始PCI

確認(rèn)是是

確認(rèn)已通知

是

導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完

急診科在5分鐘內(nèi)完成心電圖

收入CCU急診科一鍵啟動(dòng)

繼續(xù)在急診科治療，必要時(shí)取消導(dǎo)管室

否

路徑2#STEMI？

否

胸痛中心一鍵啟動(dòng)和值班制度

介入醫(yī)師

?胸Interventionist

放射科醫(yī)師

通知急診送病人

Transferpatienttocath-lab

?急診醫(yī)師

?Physician

痛中心一鍵啟動(dòng)

總機(jī)

Operator

呼叫

Radiologist

?根據(jù)醫(yī)務(wù)科下發(fā)導(dǎo)管室護(hù)士

Nurse

的排班表通訊聯(lián)絡(luò)方式啟動(dòng)導(dǎo)管室。

我院急診PCI情況

直接PCI治療時(shí)間

?縮短就診到球囊時(shí)間(DoortoBallon)：

?全國平均時(shí)間：149分鐘

?胸痛中心要求達(dá)標(biāo)時(shí)間：90分鐘

?我院平均D2B時(shí)間：137分鐘

?急診搶救最快時(shí)間：22分鐘

-------來自北京朝陽醫(yī)院的資料

?急診護(hù)士如何預(yù)檢

分診胸痛病人？

急性胸痛

急性胸痛的病因

?急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛則占到了63.5%

急性冠脈綜合征

非心源性胸痛

夾層或肺栓塞

如何快速有效的急診預(yù)檢分診

數(shù)據(jù)來源：2009年北京的“急診胸痛注冊研究”

問診要點(diǎn)

?發(fā)病年齡

?誘因、起病緩急

?加重或緩解的方式

?胸痛部位、范圍、程度及持續(xù)時(shí)間

?伴隨癥狀

急性冠脈綜合癥ACS?胸痛常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。

?面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難、心律不齊、血壓降

低、心力衰竭等。

?心電圖---可見S–T段抬高、S–T段壓低和T波改變。

?心肌酶學(xué)----TnI或CK-MB↑。

Fibrin

Platelets

RedcellsPlaquerupture斑塊破裂，血栓形成

?

心絞痛的疼痛特點(diǎn)

?（年齡）多見于老年人

?（部位）多位于心前區(qū)

?（性質(zhì)）胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感

?（誘因）發(fā)作與體力勞動(dòng)和情緒有關(guān)

?（緩解）休息和含硝酸甘油后可緩解

?（時(shí)間）發(fā)作時(shí)間不超過30分鐘

?

心肌梗死的疼痛特點(diǎn)

?部位與心絞痛相仿

?劇痛、時(shí)間長、難緩解、嚴(yán)重伴隨癥狀

（疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí)，可長達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解，常伴有呼吸困難、心力衰竭、休克、出汗

）

主動(dòng)脈夾層

?急性主動(dòng)脈內(nèi)層剝離時(shí)，病人會(huì)產(chǎn)生突發(fā)性的胸部劇痛而類似撕裂或刀割的胸痛,而且疼痛可蔓延至肩頸、背、腹，甚至下肢，視主動(dòng)脈剝離范圍而定

?好發(fā)人群為高血壓患者，

?

主動(dòng)脈夾層的疼痛特點(diǎn)

?起病突發(fā)、急起、劇烈而持久

?疼痛難以耐受

?常伴有蒼白、大汗、

皮膚濕冷、氣促、

脈速等表現(xiàn)

急性肺動(dòng)脈栓塞

?常有誘因：心臟病、長期臥床、新近手術(shù)或外傷等原因

?體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。

?肺栓塞的疼痛特點(diǎn)

?急性肺動(dòng)脈栓塞，絕大多數(shù)源自下肢深部靜脈血栓，血栓移行至右心后再阻塞肺動(dòng)脈造成

胸痛或胸悶、呼吸困難、昏厥及休克的癥狀。

?大面積肺栓塞死亡率極高。

自發(fā)性氣胸

?自發(fā)性氣胸，常會(huì)產(chǎn)生突發(fā)性胸側(cè)疼痛及伴隨呼吸困難；

?最常發(fā)生于20至30歲的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺

疾的患者。

?自發(fā)性氣胸診斷較無困難，通常照一張胸部X光即可診斷出來。

?自發(fā)性氣胸的疼痛特點(diǎn)

?胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)同側(cè)放射；

疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。

?胸部x線檢查可確診。

分析思路

②呼吸系統(tǒng)疾病

①胸壁疾病

患者胸壁未見皮疹，無壓痛

疼痛與呼吸無關(guān)

胸

痛

③縱隔疾病

疼痛特點(diǎn)是悶痛為主，

時(shí)間較長

常是牽涉痛，有腹部癥狀，患者查體腹部無壓痛

病人是老年患者，反復(fù)發(fā)作，時(shí)間較短，疼痛是心前區(qū)，性質(zhì)是壓榨性，且向肩背部放射,活動(dòng)后誘發(fā)

④腹部病變

⑤心血管疾病

心絞痛

急性胸痛患者分診流程

?病史詢問

?急性胸痛至護(hù)士預(yù)檢臺(tái)

價(jià)

?一般生命體征評

者

?其他無高危因素患

?心率加快大于110次/分?冠心?。焊啐g；男性；合并冠心病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病等）；活動(dòng)誘因；含服硝酸甘油緩解；既往冠心病病史。

?肺栓塞：長期臥床病史；持續(xù)胸悶；呼吸困難；特殊服藥史。

?主動(dòng)脈夾層：高血壓病史；撕裂樣疼痛。

?氣胸：呼吸困難；單側(cè)胸痛；體型瘦長。

?生命體征穩(wěn)定

，血壓低于90/60mmHg；

?心跳驟?；颊?/p>

?昏厥患者

?低?；颊撸痹\候診就診

平躺或輪椅

?高?；颊?，進(jìn)入搶救室

?急診護(hù)士如何做到高速有效的

搶救配合及護(hù)理？

爭分奪秒-接診

接診胸痛懷疑ACS病人

時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命

?關(guān)注到每一環(huán)節(jié)

剔除不必要時(shí)間

急診十分鐘內(nèi)

?入床

?體位、吸氧、搶

輪椅或平車入搶救室

救物品、心電監(jiān)護(hù)

?18導(dǎo)心電圖

?建立靜脈通路抽血化驗(yàn)

急診十分鐘內(nèi)

?邊評估生命體征邊上心電監(jiān)護(hù)、吸氧、注意保暖

邊操作邊安慰病人：鎮(zhèn)靜和安靜是很重要的

+

18導(dǎo)聯(lián)心電圖

肢導(dǎo)聯(lián)

右手腕：紅

左手腕：黃

腳腕：綠

V9

胸導(dǎo)聯(lián)

V

7

V8

18導(dǎo)聯(lián)心電圖

ST段抬高ACSⅡ、Ⅲ、aVF

下壁

廣泛前壁

V1V2V3V4V5V6V7V8V9

ST段不抬高ACSⅠ、aVL

高側(cè)壁

前

間壁

局限

前壁

正

后壁

到達(dá)急診十分鐘內(nèi)

?開放靜脈通道+抽血化驗(yàn)

常規(guī)，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白I,T

到達(dá)急診二十分鐘

?嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg及時(shí)緩解胸痛

床邊POCT實(shí)驗(yàn)室檢查

觀察用藥效果、患者血壓、心率心律

胸痛藥箱

?第一最快時(shí)間給患者服用藥物

為搶救生命贏得時(shí)間

藥房收費(fèi)取藥流程繁瑣，設(shè)立專用藥箱放于搶救室，

實(shí)施“先搶救用藥，后掛號收費(fèi)”的綠色通道原則。

床邊POCT快測檢查

POCT

?

??小型儀器，可放置任何實(shí)驗(yàn)室甚至病床旁，更適用于現(xiàn)場應(yīng)用；

時(shí)間大大縮短，提高檢測速度；

可動(dòng)態(tài)監(jiān)測，隨時(shí)取樣進(jìn)行檢測得到結(jié)果。

到達(dá)急診三十分鐘內(nèi)

與家屬溝通并簽字

填寫各類書寫單

觀察生命體征，見縫插針的實(shí)施宣教

護(hù)送至導(dǎo)管室行PCI治療

?各類書寫簽字單成套備用，隨手可取，節(jié)省時(shí)間

護(hù)