產后大出血急救第1頁/共39頁從古至今產婦大出血都是一件非?？膳碌氖录@種現(xiàn)象還沒有得到完全控制，希望廣大的產科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生能急救更多的產婦大出血者，避免死亡發(fā)生。

第2頁/共39頁一、產后大出血

1．通常情況

·經陰道分娩的失血量為250~400ml

·剖宮產的失血量為500~1000ml

·產后出血量超過500ml為產后出血

第3頁/共39頁2．大量出血

·一次出血2000~4000ml

·連續(xù)出血4000~8000ml以上

·促月妊娠時血流至胎盤700ml/min，產婦的全部血液在7~10min可全部流完

·妊娠子宮的血流量占心排血量的12%，一旦發(fā)生大出血極為兇險

第4頁/共39頁二、大出血的危害

·大出血是導致產婦死亡的首要原因

·低血壓降低胎盤的血流量，影響胎兒血供

·嚴重貧血會進一步減少氧供

·胎兒的死亡率高達35%

第5頁/共39頁三、產后大出血的原因

1．產前因素

·胎盤早剝，出血常伴有疼痛

·前置胎盤和植入性胎盤，常表現(xiàn)為少量無痛性出血，后果也是災難性的

·子宮破裂，胎兒窘迫是最可靠的警示

第6頁/共39頁2．產后因素

·子宮弛緩無力，可能與絨膜羊膜炎、產程延長、子宮異常擴張（羊水多、巨大胎兒、多胎）有關

·胎盤滯留

·妊娠產物留滯

·產道損傷

·子宮內翻

第7頁/共39頁3．妊娠期間凝血功能改變

·血小板

血小板數(shù)降低與血液稀釋有關

血小板數(shù)升高（500-700）×10q/l，機制不明

第8頁/共39頁·凝血因子變化

妊娠期多數(shù)凝血因子增加

纖溶功能降低

呈高凝狀態(tài)

·抗凝系統(tǒng)的變化

抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S的血漿水平降低

第9頁/共39頁4．分娩期的止血障礙

·凝血機制變化

胎盤剝離時，釋放大量組織凝血活酶，在局部血管內凝血，有利于胎盤剝離面止血

分娩時胎盤絨毛、子宮蛻膜中含有組織因子、易從胎盤經子宮入母血

第10頁/共39頁子宮收縮可使子宮下斷和宮頸被動擴張，若血管破裂及負壓形成，易從絨毛、羊水、蛻膜進入母血

異常分娩激活大量促凝物質，而單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受到抑制、誘發(fā)DIC

第11頁/共39頁·纖溶系統(tǒng)的變化

正常分娩有短暫纖溶亢進

子宮、胎盤、絨毛、羊水、胎類等，含有大量纖溶酶原激活物質（PA），當進入母血時，可激活纖溶酶原而誘發(fā)纖溶

纖溶蛋白沉積血管壁、誘發(fā)PA激活或纖溶酶

缺氧也可激活纖溶系統(tǒng)

第12頁/共39頁四、出血的判斷

1．視覺判斷

·陰道大量出血，不易凝固

·常規(guī)治療無效

·手術創(chuàng)面滲血不止

第13頁/共39頁2．臨床表現(xiàn)

·末梢冰冷的產婦應格外注意，這是不正常的表現(xiàn)

·低血壓、心率快，預示病情危重

·休克

第14頁/共39頁3生血的生命征變化

失血過程生命征的變化成人出血量收縮壓心率CVP尿量

（ml）（mmHg）（次/min）（cmH2O）（ml/h）＜70012070-805-1040-501000-200090-10090-1000-5＜302000-3500＜70＞130-50第15頁/共39頁·發(fā)生大量出血時，進行輸液治療，維持正常循環(huán)血量，但此時不僅存在心肌缺血、當出血量超過循環(huán)血量兩倍時，均有乳酸升高，需要處理

第16頁/共39頁·當循環(huán)血量不足時，病人對麻醉藥的耐受量顯著降低

·有時少量局麻藥注入硬膜外腔可導致嚴重并發(fā)癥，甚至心跳驟停

第17頁/共39頁4．實驗室判斷

·血細胞比容（HCT）下降4%出血量為500ml

·單血小板（PIt）減少，為血液稀釋

·血小板和纖維蛋白原同時減少，說明發(fā)生DIC時消耗過度

第18頁/共39頁·凝血酶原時間（PT）、正常11-13S，活化部分凝血酶時間（APTT），正常31-45S，兩項延長說明凝血因子缺乏

·纖維蛋白降解產物（FDP），正常12-62ug/ml，增加說明凝血結果同時具有纖溶

第19頁/共39頁·D-二聚體出現(xiàn)為纖溶亢進

·簡易方法測定

取2-3ml不抗凝靜脈血注入清潔光滑的玻管內，每30秒傾斜一次，觀察是否凝血，正常凝應在4-11min，但在DIC時血液在5-20min仍不凝血

第20頁/共39頁五、麻醉管理要點

·尋求相關人員幫助

·吸氧

·開放兩條14G的靜脈通路

·使用晶體液和膠體液行容量復蘇

·對產婦和胎兒監(jiān)護

·處理出血原因

第21頁/共39頁·需手術治療

已存在低血容量，不施行椎管內麻醉

發(fā)生隱匿性胎盤早剝，應警惕凝血性疾病

·當出血不止時，應配保溫，快速輸血裝置或血液回收裝置

·根據(jù)指征行成分輸血

·出血得到控制，將病人道入ICU

第22頁/共39頁六、大出血的特殊處理

1．止血措施

·根據(jù)出血原因采用子宮收縮藥或手術或二者結合

子宮收縮藥只有在胎兒娩出后才用

在等待針對性治療期間可采用雙手緊壓子宮臨時止血

第23頁/共39頁2．ASA輸血指南實踐規(guī)定

·Hb＞100g/L一般不必輸血

·Hb＜60g/L才需輸血

·Hb60-100g/L結合病人心肺功能情況以及術后是否有繼續(xù)出血的可能而決定是否輸血

·輸血糾正到Hb80g/L，HCT27%即可

第24頁/共39頁3．使用方法

·失血量＜20%時可單獨用代血漿補充

·失血量＞20-40%時，代血漿與全血各輸一半

·失血量＞50%時，則輸代血漿1/3、全血2/3

第25頁/共39頁·術中血液稀釋、減少異體輸血、降低高凝狀態(tài)、防止血栓形成

·提高膠體滲透壓

·輸血早期輸1-4單位RBC病人，通常不必輸血漿

·達到大量輸血極限、大約輸10單位RBC的病人通常需要每1個單位RBC補充一個1單位血漿

第26頁/共39頁4．輸血速度

·在緊急情況下，需大量快速輸血，可使用外加壓裝置，壓力不應超過300mmHg，速度100ml/min

·快速輸血增加右心負荷

根據(jù)CVP監(jiān)測，觀察右心功能和血容量變化、調整輸血速度

第27頁/共39頁中心靜脈屬于容量血管，相當于1000ml貯血器

成人輸血速度100ml/min時，CVP迅速升高，如果右心功能正常、可在2nin

CVP＞15cmH2O提示右心功能不全、應控制輸血速度，給予吸氧，強心利尿治療

出血性休克合并左心功能不全時，快速輸血容易導致肺淤血

第28頁/共39頁5．成分輸血的效果

輸500ml全血提高Hb10g/L

輸1u（200ml）濃縮紅細胞血使Hb增加10g/L，HCT增加3%

·輸100ml新鮮冰凍血漿

含纖維蛋白原160mg

含其他因子70-100u

劑量10-15ml/kg

第29頁/共39頁·血小板

1u血小板（200ml）可增加（5-10）×109/L

外科、產科出血病人血小板＜50×109/L需輸血小板

劑量：1u濃縮血小板/10kg,4-6U/60-70kg

·冷沉淀

冷沉淀為新鮮冰凍血漿解凍離心而制成

每袋100ml冷沉淀物中含因子Ⅷ35u，纖維蛋白原80mg

第30頁/共39頁6．DIC的成分輸血

·凝血酶原時間（PT）或凝血激酶時間（APTT）延長出血

輸鮮血

給新鮮冷凍血漿1袋/15kg（成人4-5袋）根據(jù)臨床反應可重復輸入

·纖維蛋白原或PT或APTT延長

第31頁/共39頁輸冷沉淀（含纖維蛋白原和Ⅷ因子）

劑量：1袋/6kg，成人8-10袋。

·血小板減少50×109/L正在出血的病人，給濃縮血小板4-6袋（成人）

·DIC出血不建議用肝素。

第32頁/共39頁7．產后大出血DIC成分輸血

·冷沉淀至少15袋，從全血450ml/單位制備，含纖維蛋白原3-4g

·新鮮冰凍血漿15me/kg

·濃縮血小板，對以前血小板正常者很少輸入

·沒有成分輸血，可給36h內的鮮血

第33頁/共39頁8．輸血對體溫的影響

·大量快速輸血100ml/min連輸4℃，20min使體溫降至34℃-32℃，為相對危險臨界溫度

·若體溫降至30℃以下可致心律失常，甚至心跳驟停

·連輸4℃兩袋血，可使體溫下逄0.5℃

·在輸血或血制品前應加溫和保溫

·使用充氣升溫毯可使病人得到保暖

·防上體溫續(xù)降同時將手術室溫度上調至24-25℃

第34頁/共39頁9.血液保護

·輸入血漿代用品或晶體液，補償失血量

·血液回收

簡單回收系統(tǒng)

洗血球機系統(tǒng)，將術野失血全部吸回（從切皮到縫皮）經肝素化后再用生理鹽水洗滌和濃縮，可得到HCT30-40%的紅細胞

術后6h內引流袋的血液亦可洗滌和濃縮后回輸

第35頁/共39頁·血液麻醉

抑肽酶是血液麻醉的代表藥物

·可減少手術出血量的54.8%，使50%以上大手術避免輸血

·抑肽酶是一種廣譜蛋白酶抑制劑，它通過可逆地與絲氨酸酶活動中心結合而抑制絲氨酸蛋白酶

·不但抑制纖溶系統(tǒng)的激活，同時也保護血小板的聚集

·常用劑量0.5-1.0萬單位/kg，2h后可再應用

第36頁/共39頁巴曲亭（血凝酶）

·是從巴西矛頭蝮蛇毒中提取的酶止血劑

·可促