優(yōu)選素材肩凝癥〔肩關(guān)節(jié)周圍炎〕中醫(yī)診療方案一、病名中醫(yī)病名：肩凝癥西醫(yī)病名：肩關(guān)節(jié)周圍炎二、診斷（一）疾病診斷.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“國(guó)家中醫(yī)藥治理局《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》〃。.50歲左右發(fā)病，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者，多為慢性發(fā)病。.12）肩周痛痛，以夜間為甚常因天氣改變及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。.13）肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，顯現(xiàn)典型的“扛肩〃現(xiàn)象。14）X線檢查多為陰性，病程久者課件骨質(zhì)疏松。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“國(guó)家中醫(yī)藥治理局《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》〃。11）病癥和體征：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無(wú)外傷史，少數(shù)僅有輕微外傷。主要病癥是逐漸加重的肩部痛痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。a痛痛位于肩前外側(cè)，有時(shí)可放射至肘、手及肩胛區(qū)，但無(wú)感覺(jué)障礙。夜間痛痛加重，影響睡眠，不敢患側(cè)臥位。連續(xù)痛痛可引起肌肉痙攣和肌肉萎縮。肩前、前方，肩峰下，三角肌止點(diǎn)處有壓痛，而肱二頭肌長(zhǎng)頭腱壓痛最明顯，當(dāng)上優(yōu)選素材臂外展、外旋、后伸時(shí)痛痛加劇。b早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)僅對(duì)內(nèi)、外旋有輕度影響，檢查時(shí)應(yīng)固定肩胛骨，兩側(cè)比較。晚期上臂處于內(nèi)旋位，各個(gè)方向活動(dòng)均受限，但以外展、內(nèi)外旋受限明顯，前前方向的活動(dòng)一樣是存在的。此時(shí)肩部肌肉明顯萎縮，有時(shí)因并發(fā)血管痙攣而發(fā)生上肢血循環(huán)障礙，顯現(xiàn)前臂及手部腫脹，發(fā)涼及手指活動(dòng)痛痛等病癥。〔2〕X線檢查：可無(wú)明顯非常。肩關(guān)節(jié)造影則有肩關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān)節(jié)囊下部皺褶消逝，肩周炎后期可顯現(xiàn)嚴(yán)峻的骨質(zhì)疏松改變，格外是肱骨近端，重者有類似“溶骨性〃破壞的表現(xiàn)，但通過(guò)病史及局部查體很簡(jiǎn)潔和骨腫瘤鑒別開(kāi)來(lái)。（二）疾病分期：參照《肩周炎》〔李平華主編，人民軍醫(yī)出版社，1995年〕.粘連前期：主要表現(xiàn)為肩周部痛痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正?；蜉p度受限。.粘連期：肩痛較為減輕，但痛痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)峻，各方向的活動(dòng)范圍明顯縮小，甚至影響一般生活。.恢復(fù)期：痛痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善。（三）證候診斷：參照“國(guó)家中醫(yī)藥治理局《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》〃。.風(fēng)寒濕痹型：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。優(yōu)選素材.血瘀氣滯型：肩部腫脹，痛痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。3.氣血虧虛型：肩部酸痛，勞累后痛痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脈細(xì)弱或沉。三、醫(yī)治方法（一）針灸療法主穴：肩前、肩髏、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷。配穴：假設(shè)風(fēng)寒重可加用風(fēng)門、風(fēng)池穴；假設(shè)濕重，可加用曲池、陰陵泉穴；假設(shè)有瘀滯可加用肩貞、陽(yáng)陵泉、條口穴；氣血虛加足三里、氣海、血海。醫(yī)治方法：1、溫針灸：在肩前、肩髏、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用2~3個(gè)腧穴實(shí)施溫針灸，連續(xù)施灸2-3壯〔每壯3克艾絨〕；合谷、外關(guān)采納毫針刺激，用瀉法、留針30?45分鐘。2、電針刺激：選用華佗牌SDZ-II電子針療儀。得氣后肩前、肩髏〔或肩髃、臑俞〕，兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波12Hz/100Hz〕、強(qiáng)度5±2mA［合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低〕，留針至30分鐘。3、拔罐：針灸后可在壓痛點(diǎn)或局部腧穴加拔火罐1-3只，留罐10-15分鐘。假設(shè)瘀滯嚴(yán)峻可刺絡(luò)拔罐：采納皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺壓痛點(diǎn)，使少量出血，再加拔罐1-2只，優(yōu)選素材留罐10-15分鐘。4、穴位注射：選取以上穴位1-3個(gè)，用香丹注射液，注射至每穴1ml,每周注射1次，4次為一療程。5、TDP照耀：肩部局部或針刺部位局部神燈照耀，每次30分鐘。6、回可采納針刀療法、腹針療法、火針療法等。（二）推拿醫(yī)治：1、患者取坐位，施術(shù)者站在患者后面；2、揉按肩背肌肉，拿斜方肌，功在放松該部肌肉，解除肌肉〔包含血管〕痙攣，散寒止痛；3、點(diǎn)按肩背部有關(guān)穴位，可選天宗、秉風(fēng)、肩井、肩中俞，肩外俞等，以疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血；4、肩周揉按，點(diǎn)阿是穴，旨在解除該部肌肉痙攣，松弛肌肉，恢復(fù)肌肉彈性，松解粘連，有止痛解痙、活血化瘀的作用；5、局部筋結(jié)的分筋、彈筋，可解除肌肉痙攣，進(jìn)一步松解粘連，有散結(jié)止痛、振作陽(yáng)氣的作用；6、點(diǎn)按肩部相關(guān)穴位，如肩髏、肩髃、肩臑等穴，有通經(jīng)止痛作用；7、搖、拔、牽、抖肩關(guān)節(jié)，即被動(dòng)地強(qiáng)制性地援助病人恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，可松解粘連，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。操作時(shí)應(yīng)注意循序漸進(jìn)，用力適到好處，掌握正確的操作方法，禁用暴力；8、揉按點(diǎn)壓上肢有關(guān)穴位及經(jīng)絡(luò)。穴位可選曲池、手優(yōu)選素材三里、少海、內(nèi)外關(guān)、合谷等穴，以達(dá)通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛的目的；9、放松，即于最終用力拍打、抖按、擦擠的方法，再次放松肩背部肌肉。（三）辨證選擇口服中藥湯劑1、風(fēng)寒濕痹型治法：祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)方藥：烏頭湯加減麻黃9克、制川烏6克、白芍9克、黃芪9克、甘草6克、防風(fēng)9克、羌活9克、桂枝6克2、血瘀氣滯型治法：活血通絡(luò)，舒筋通絡(luò)方藥：桃紅四物湯加減桃仁9、紅花6、熟地12、當(dāng)歸9、白芍9、川芎6、羌活9克、桂枝6克3、氣血虧虛型治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛方藥：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪15、生姜15克、桂枝9、當(dāng)歸9、川芎9、白芍9、白術(shù)9、細(xì)辛5克、秦艽9克、防風(fēng)9克、炙甘草6克。（四）中藥熏藥醫(yī)治：選用乂今健中藥熏蒸床JS-809A，采納熏療2號(hào)〔紅花、絡(luò)石藤、透骨草、雞血藤、威靈仙、桂枝、木瓜、蒼術(shù)、川芎、牛膝〕，放于熏蒸儀容器內(nèi)加水適量蒸煮，患者取平臥位，暴露肩背部熏蒸，時(shí)間每次30優(yōu)選素材分鐘，每日一次，7日為一療程。〔五〕物理醫(yī)治：采納電腦中頻、激光醫(yī)治、微波醫(yī)治、超短波、直流電中藥離子導(dǎo)入等。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：整體療效評(píng)定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔衛(wèi)生部制定公布，1997年第三輯〕有關(guān)“肩周炎〃的療效標(biāo)準(zhǔn):1、治愈〔臨床痊愈〕：肩部痛痛消逝，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。2、顯效：肩部痛痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯。3、有效：肩部痛痛根本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍局部改善。4、無(wú)效：病癥無(wú)改變。（二）評(píng)價(jià)方法肩部痛痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故本方案以肩痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為療效評(píng)定的依據(jù)。1、肩部痛痛改變采納視覺(jué)模擬評(píng)分法［VisualAnalogueScale,VAS）或VAT法評(píng)價(jià)患者的痛痛改變，進(jìn)行積分計(jì)算。注：VAS法是使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0〃分端和“10〃分端，“0〃分表示無(wú)痛，“10〃分代表難以忍耐的最劇烈的痛痛，臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己優(yōu)選素材痛痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師依據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。目前臨床常用的VAS尺正面“0〃端和“10〃端之間有游動(dòng)標(biāo)，反面有“0-10〃的刻度，有用而便利。2、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改變采納就《頸肩痛》〔周秉文主編〕推舉的肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)，使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測(cè)量角度盤〔尺〕測(cè)量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背試驗(yàn)和摸耳試驗(yàn)，將以上4項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)換算。具體見(jiàn)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定方案：A：肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)內(nèi)旋：肩外展90度，達(dá)不到90度者采納最大外展。肘屈90度，前臂旋后。將角度盤纏于前臂背部正中，將前臂被動(dòng)轉(zhuǎn)向中部記錄內(nèi)旋角度。外旋：打算如上：將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端反面觸及背中線，盡量向上移動(dòng)，用卷尺測(cè)量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計(jì)。摸耳〔口〕：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸對(duì)側(cè)耳，記錄中指尖端觸及處。B：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分：分?jǐn)?shù)內(nèi)旋〔度〕外旋〔度〕反手摸背〔cm〕左手摸耳00057左頭外側(cè)10101052左耳20202047左耳上方30303042左頂部40404037頭頂中部50505032右頂部60606027右耳上方70707022右耳上1/380808027右耳中1/3優(yōu)選素材90909012右耳下1/3哲肩IWW級(jí)換即可。功能級(jí)別功能情況4項(xiàng)指標(biāo)總分0極度受限0-601嚴(yán)峻受限60-1202顯著受限121-1803中度受限181-2404輕度受限241-3005正常301-360五、中醫(yī)醫(yī)治難點(diǎn)及解決思路和措施：肩周炎是肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織退行性改變所引起的肌肉、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的廣泛慢性炎癥反響，其主要特點(diǎn)為肩部痛痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。屬中醫(yī)學(xué)“肩凝癥〃范疇，其病機(jī)多因老年氣血缺少，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，外感風(fēng)、寒、濕邪，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血閉阻，不通則痛,進(jìn)而顯現(xiàn)活動(dòng)不利，而活動(dòng)不利又進(jìn)一步加劇了氣血閉阻。以致經(jīng)脈筋肉失于濡養(yǎng)，氣血凝滯、陽(yáng)氣不布、脈絡(luò)不通發(fā)為本病。依據(jù)肩凝癥〔肩周炎〕痛痛及壓痛常顯現(xiàn)的部位和經(jīng)絡(luò)循行分布特點(diǎn)，本病屬于手三陽(yáng)及手太陰肺經(jīng)病變。病程日久，病情纏綿，依據(jù)中醫(yī)“久痛入絡(luò)〃的理論，病變又和手三陽(yáng)絡(luò)脈及手太陰絡(luò)脈緊密有關(guān)。元?竇漢卿《標(biāo)幽賦》說(shuō)：“住痛移痛，取相交相貫之徑?！ㄓ终f(shuō)：“經(jīng)絡(luò)滯，而求原別交會(huì)之道。〃以通調(diào)手三陽(yáng)及手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈為主，結(jié)合說(shuō)明針十五絡(luò)脈分布特點(diǎn)，以溫經(jīng)散寒除濕、通絡(luò)止痛益氣養(yǎng)血，活血化瘀為根本法則綜合標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)治，是本病醫(yī)治取效的關(guān)鍵。（一）醫(yī)治難點(diǎn)優(yōu)選素材1、粘連前期：肩周部痛痛明顯，夜間加重，甚至影響睡眠，盡快改善病癥，減輕患者痛楚、減輕或幸免肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限是醫(yī)治的重點(diǎn)、難點(diǎn)。2、粘連期：肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)峻，各方向的活動(dòng)范圍明顯縮小，甚至影響一般生活。在緩解肩關(guān)節(jié)痛痛的同時(shí)改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，提高患者的生活質(zhì)量是醫(yī)治的難點(diǎn)。(二)解決思路和措施1、粘連前期加強(qiáng)中醫(yī)調(diào)護(hù)教育，要求患者注意肩關(guān)節(jié)局部的保暖、幸免過(guò)勞，并行肩關(guān)節(jié)局部中藥“通絡(luò)熱奄包〃熱敷。2、醫(yī)治時(shí)粘連前期加強(qiáng)溫針、拔罐的使用，推拿手法宜輕。粘連期推拿多采納局部筋結(jié)的分筋、彈筋及搖、拔、牽、抖肩關(guān)節(jié)等手法。3、粘連期要求患者自行運(yùn)動(dòng)鍛煉，具體如下：(1)爬墻練習(xí)，面對(duì)墻壁，兩足分開(kāi)和肩同寬，上肢前伸，手指做爬墻運(yùn)動(dòng)和由低逐漸增高，使肩臂肌肉有牽拉感，重復(fù)10次，堅(jiān)持練習(xí)。(2)后伸壓肩，背地桌面，雙手扶桌，反復(fù)下蹲，重復(fù)10次，練習(xí)肩關(guān)節(jié)后伸功能。(3)站立畫圈，站立、雙臂伸直，幸免彎曲，最大限度緩慢地由下向上按順時(shí)針畫圈〔注：雙臂伸直，否則無(wú)效〕，然后逆時(shí)針劃圈，重復(fù)10次，反復(fù)進(jìn)行。(4)患者雙手扶持固定物體〔如床沿、桌邊〕做下蹲，優(yōu)選素材用體重牽拉患肢向上舉直。（5