健康評估精的學(xué)習(xí)教案第1頁/共41頁

健康評估(Healthassessment)是研究護(hù)理對象的主觀和客觀資料，以確定其護(hù)理需要的基本理論、基本技能和臨床思維方法的一門學(xué)科。

一、定義第2頁/共41頁護(hù)理評估與醫(yī)療評估的鑒別護(hù)理評估醫(yī)療評估相同點(diǎn)方法問診、身體評估、輔助檢查不同點(diǎn)目的從護(hù)理角度評估并作出護(hù)理診斷從疾病角度評估并作出醫(yī)療診斷內(nèi)容護(hù)理對象的健康狀況反應(yīng)機(jī)體病理生理功能狀況側(cè)重點(diǎn)健康的需要疾病的鑒別第3頁/共41頁二、學(xué)習(xí)健康評估的重要性1.健康評估是護(hù)理程序的第一個步驟，為護(hù)理診斷的確定，預(yù)期結(jié)果的進(jìn)展，護(hù)理措施的制定與落實(shí)以及對護(hù)理行為的評價(jià)打下基礎(chǔ)。2.健康評估是臨床護(hù)理專業(yè)課程的基礎(chǔ)、起點(diǎn)和橋梁。3.美國護(hù)士協(xié)會(ANA)在1980年確定的護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中就特別強(qiáng)調(diào)了評估的重要性：評估階段為實(shí)施高質(zhì)量的個體化護(hù)理提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，需要有標(biāo)準(zhǔn)、完整的評估來推進(jìn)人類反應(yīng)的診斷與治療。第4頁/共41頁三、學(xué)習(xí)健康評估的目的1.了解個體在健康和生命過程中的經(jīng)歷。2.尋找促進(jìn)健康或增進(jìn)最佳身體功能的有效因素。3.識別護(hù)理需要、臨床問題或護(hù)理診斷，作為選擇護(hù)理干預(yù)方案的基礎(chǔ)。4.評價(jià)治療和護(hù)理的效果。第5頁/共41頁四、學(xué)習(xí)健康評估的任務(wù)1．掌握健康評估的原理和方法。2．學(xué)會收集、綜合、分析資料，概括出護(hù)理診斷依據(jù)。3．概括護(hù)理診斷依據(jù)，提出護(hù)理診斷。4．確立護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理措施。第6頁/共41頁

五、健康評估的內(nèi)容（一）健康評估方法（2學(xué)時）

1.問診2.身體評估

（二）健康資料與護(hù)理診斷（4學(xué)時）

1.健康資料的來源與分類

2.健康史的內(nèi)容

3.護(hù)理診斷第7頁/共41頁

五、健康評估的內(nèi)容（三）常見癥狀評估（12學(xué)時）

癥狀——指在疾病狀態(tài)下，機(jī)體生理功能發(fā)生異常時的體驗(yàn)和感受。包括——常見癥狀的病因、發(fā)生機(jī)理、臨床表現(xiàn)、病人出現(xiàn)癥狀時的身心反應(yīng)、護(hù)理評估、相關(guān)護(hù)理診斷等。

意義——形成護(hù)理診斷，指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測起到主導(dǎo)作用。第8頁/共41頁

五、健康評估的內(nèi)容（四）身體評估（22學(xué)時）

身體評估是指評估者用自己的感觀或簡單的工具對護(hù)理對象進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以認(rèn)識正常人體應(yīng)有的身體特征，發(fā)現(xiàn)異常體征的評估方法。體征是護(hù)理對象體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的，能客觀檢查到的改變，如水腫、心臟雜音等。包括——身體評估的內(nèi)容、異常體征的發(fā)生機(jī)理及臨床意義等。

意義——是獲取護(hù)理診斷依據(jù)的重要手段。第9頁/共41頁

五、健康評估的內(nèi)容（五）心理、社會評估（2學(xué)時）

心理評估是對服務(wù)對象內(nèi)在和外在的心理活動的評估，特別是疾病發(fā)展過程中的心理活動，包括自我概念、認(rèn)知、情緒情感、個性、壓力等方面。人的屬性包含有更重要的社會屬性。要全面認(rèn)識和衡量個體的健康水平，除生理心理功能外，還應(yīng)評估其社會狀況，包括角色、文化、家庭、環(huán)境等方面。

第10頁/共41頁

五、健康評估的內(nèi)容（六）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查包括——1.實(shí)驗(yàn)室檢查（8學(xué)時）

2.心電圖檢查（16學(xué)時）

3.影像檢查（4學(xué)時）意義——協(xié)助和指導(dǎo)護(hù)士觀察和判斷病情，做出恰當(dāng)護(hù)理診斷。第11頁/共41頁

五、健康評估的內(nèi)容（七）護(hù)理病歷書寫（2學(xué)時）

護(hù)理病歷是對于收集到的資料進(jìn)行分析、歸納和整理，并以文件的形式記錄下來。內(nèi)容：護(hù)理病歷的種類、格式和內(nèi)容，并附了病歷示例，介紹幾種目前臨床常用的護(hù)理文件書寫格式，作為學(xué)生書寫護(hù)理病歷的參考。第12頁/共41頁問診體格檢查輔助檢查相關(guān)記錄第一章健康評估方法第13頁/共41頁第一節(jié)問診

問診（inquiry）是護(hù)理人員通過與病人或有關(guān)人員交談、詢問，以獲取其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，既往身心健康狀況等健康史的過程。第14頁/共41頁問診的重要性1、是建立良好護(hù)患關(guān)系的橋梁2、是獲得診斷依據(jù)的重要手段3、是了解病情的主要方法4、是提供進(jìn)一步檢查的線索第15頁/共41頁1.準(zhǔn)備階段

選擇談話內(nèi)容、對可能出現(xiàn)問題的預(yù)測及準(zhǔn)備、選擇合適的環(huán)境和時機(jī)。2.問診開始階段

禮貌稱呼對方、自我介紹、簡要介紹有關(guān)事項(xiàng)、幫助被評估者保持舒適。獲得病人信任是關(guān)鍵！二、問診的方法與技巧第16頁/共41頁2、展開階段（1）循序漸進(jìn)，逐步深入，注意時間順序。（2）交談中的提問方式：閉合式及開放式。（3）及時核實(shí)信息：可用澄清、重述、反射、質(zhì)疑、歸納的方法。（4）引導(dǎo)交談的方向，避免重復(fù)和暗示。二、問診的方法與技巧第17頁/共41頁3、結(jié)束階段：⑴禮貌的結(jié)束語⑵說明下一步計(jì)劃⑶詢問患者的要求4、分析綜合⑴歸納資料的內(nèi)在聯(lián)系⑵分清主次，去為存真二、問診的方法與技巧第18頁/共41頁三、問診的注意事項(xiàng)⒈態(tài)度要誠懇友善，關(guān)心、體諒病人。⒉措辭語言得體：語言要通俗易懂，并注意語氣的平和、語速的恰當(dāng)，語調(diào)的高低。⒊選擇恰當(dāng)?shù)臅r間和環(huán)境，并尊重病人隱私。⒋盡可能詢問病人本人，一次只提一個問題。⒌注意非語言性交流：視線、距離（1米）、手勢等。6.選擇合適的提問方式，減少刺激。第19頁/共41頁

身體評估是評估者運(yùn)用自己的感官或借助簡單的輔助工具對被評估者進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況的一種最基本的檢查法。第二節(jié)身體評估physicalassessment第20頁/共41頁

身體評估的器具必需的選擇性的聽診器檢眼鏡檢耳鏡膠布血壓計(jì)大頭針或別針檢鼻鏡紗布墊棉簽尺鵝頸燈手套電筒壓舌板音叉潤滑油叩診錘近視力表第21頁/共41頁

身體評估目的和要求目的：進(jìn)一步支持和驗(yàn)證問診中所獲得的資料，發(fā)現(xiàn)患者所存在的健康問題或潛在的護(hù)理問題，為確認(rèn)護(hù)理診斷尋找依據(jù)。要求：⑴儀表與態(tài)度⑵環(huán)境與體位⑶檢查前洗手⑷前后順序⑸用物齊全⑹隨時復(fù)查補(bǔ)充⑺動作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范、突出重點(diǎn)第22頁/共41頁環(huán)境：安靜、舒適、私密、自然光線評估者評估前洗手評估順序動作親柔、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、重點(diǎn)評估態(tài)度和藹，關(guān)心體貼身體評估的注意事項(xiàng)第23頁/共41頁

視診（inspection）觸診（palpation）叩診（percussion）聽診（auscultation）嗅診（smelling/olfactoryexamination）身體評估基本方法IPPAS第24頁/共41頁（一）視診（inspection）是最基本、最自然的檢查方法。1、方法：直接觀察和間接觀察2、注意事項(xiàng)：①適當(dāng)?shù)墓饩€：自然光檢查皮疹、黃疸。人工光檢查瞳孔、眼底。

②觀察角度③全身與局部觀察第25頁/共41頁（二）觸診（palpation）１、方法：依施力的輕重不同分為：⑴淺部觸診法（lightplpation）：

——輕觸用于檢查體壁淺表部位的組織狀態(tài)。⑵深部觸診法（deeppalpation）：

——重觸用于察覺腹腔病變和臟器情況。第26頁/共41頁

深部觸診法根據(jù)檢查目的和手法不同分為：

①深部滑行觸診法（deepslippingpalpation）：用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。②雙手觸診法（bimanualpalpation）：多用于肝、脾、腎及腹部腫塊的觸診。③深壓觸診法（deeppresspalpation）：主要用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。④沖擊觸診法（ballottement）：浮沉觸診法

（二）觸診（palpation）第27頁/共41頁

①觸診前作好解釋工作；②采取適宜體位：檢查者站在被檢查者右側(cè)；③觸診的手要溫暖、干燥，觸診時應(yīng)從健側(cè)開始，動作由淺入深；

④檢查下腹部時，囑被評估者排大小便；⑤觸診時手腦并用，判斷正常與不正常。2、觸診的注意事項(xiàng)第28頁/共41頁1、方法：根據(jù)叩診的手法和目的不同分⑴直接叩診法：

⑵間接叩診法：

⑶拳狀叩診法：

（三）叩診（percussion）第29頁/共41頁

正確姿勢錯誤姿勢正確方向錯誤方向叩診時手指放置于體表的姿勢間接叩診法的姿勢叩診間接叩診法正誤圖間接叩診法第30頁/共41頁

五種叩診音的特點(diǎn)

叩診音音響音調(diào)持續(xù)時間性質(zhì)

鼓音強(qiáng)低長似鼓響過清音似炮擊音清音中空音濁音重?fù)粢魧?shí)音弱高短不清楚第31頁/共41頁叩診音的臨床意義生理病理鼓音胃泡區(qū)、腹部氣胸、肺空洞、氣腹過清音病理：肺氣腫清音生理：正常肺部濁音正常肺與心、肝交界處肺實(shí)變、胸膜粘連、胸腔積液實(shí)音正常實(shí)質(zhì)臟器肺實(shí)變、胸膜粘連、胸腔積液第32頁/共41頁①保持環(huán)境安靜；充分暴露被檢查的部位。②據(jù)叩診部位的不同，選擇叩診方法和體位。③注意對稱部位的比較與辨別。④叩診音的變化及指下振動感的差異。⑤叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。⑥叩擊力量均勻、適中、位置穩(wěn)定。2、叩診的注意事項(xiàng)第33頁/共41頁（四）聽診（auscultation）第34頁/共41頁（四）聽診（auscultation）１、方法：直接聽診法、

間接聽診法第35頁/共41頁①注意環(huán)境安靜、溫暖、避風(fēng)；②采取適當(dāng)體位；③正確使用聽診器；④注意力集中排除干擾。2、聽診注意事項(xiàng)第36頁/共41頁常見的異常氣味：痰液味：惡臭—

厭氧菌感染血腥味—

咯血膿液味：惡臭—?dú)庑詨木一騾捬蹙腥緡I吐物：有膿液并有爛蘋果味—

胃壞疽尿液味：濃烈的氨味—

膀胱炎（五）嗅診（smelling/olfactoryexamination）第37頁/共41頁呼氣味：蒜味—有機(jī)磷中毒；

氨味—尿毒癥；

爛蘋果味—糖尿病酮