急性冠脈綜合癥

護(hù)理查房

急救中心心內(nèi)科1查房目的1、了解與本病有關(guān)的心血管疾病相關(guān)知識(shí)2、了解患者的病情及各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的落實(shí)情況，針對(duì)護(hù)理問(wèn)題及時(shí)處理，以提示在今后的工作中注意此類(lèi)問(wèn)題，不斷提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士解決護(hù)理問(wèn)題的能力。2目錄病史匯報(bào)護(hù)理評(píng)估疾病相關(guān)知識(shí)

護(hù)理措施、評(píng)價(jià)健康教育

護(hù)理診斷、目標(biāo)3

急性冠脈綜合征？

定義：急性冠狀動(dòng)脈綜合征：

是以冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合癥。包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞3個(gè)疾病。4

典型表現(xiàn):首先為發(fā)作性胸骨后悶痛，呈緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性疼痛，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?，持續(xù)>10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)，常提示心肌梗塞。急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)5急救護(hù)理措施1、迅速評(píng)估高度危險(xiǎn)ACS，觀(guān)察胸痛的情況（心前區(qū)、胸骨后、頸部、左肩、右臂內(nèi)側(cè)、上腹部）2、首先要讓病人安靜平臥，絕對(duì)臥床休息。3、吸氧，建立靜脈通道。4、心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓和血氧飽和度變化。5、準(zhǔn)備好急救器械。6、做好靜脈泵入硝酸甘油的護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)病情。6病情監(jiān)測(cè)1生命體征2各種疼痛癥狀的觀(guān)察，及時(shí)匯報(bào)3患者合并高血壓、糖尿病，注意血氧、血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予降糖、降壓的治療。7護(hù)理措施-疼痛護(hù)理

觀(guān)察病人心絞痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及疼痛規(guī)律病人心絞痛時(shí)，協(xié)助立即臥床休息，停止活動(dòng)。予硝酸甘油舌下含服，觀(guān)察心絞痛能否緩解。心絞痛劇烈、持續(xù)不緩解時(shí)，按醫(yī)囑靜脈泵人硝酸甘油，使用鎮(zhèn)痛劑，做全導(dǎo)心電圖，心電監(jiān)測(cè)觀(guān)察心肌缺血改變。安慰病人，消除緊張不安感，醫(yī)護(hù)人員守候病人床邊，增加其安全感。8護(hù)理措施-藥物護(hù)理二三一嚴(yán)格遵醫(yī)囑安全用藥。密切觀(guān)察血壓、脈搏、心律等?？刂埔后w滴速，監(jiān)測(cè)出入量。觀(guān)察患者電解質(zhì)及肝功能，監(jiān)測(cè)水腫情況嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)出血傾向教會(huì)患者重視并進(jìn)行自我護(hù)理，包括觀(guān)察皮膚、粘膜、牙齦有無(wú)出血傾向。9病史匯報(bào)簡(jiǎn)要病史患者：蘆瑞英，女，52歲，無(wú)業(yè)，漢族，已婚，出生地：寧夏，病史陳述者：本人入院日期：2016-10-503:57記錄日期：2016-10-503:5710

現(xiàn)病史

患者與2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短，呈憋悶樣，，伴頭暈、心悸，感心跳快，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肩背部放射痛，于2015年3月住我科行冠脈造影檢查提示：右冠脈造影近段斑塊，前降支近段彌漫斑塊，最重狹窄50%左右。7小時(shí)前因勞累上述癥狀自發(fā)加重，今為求進(jìn)一步治療，收住我科。11既往史：高血壓病史3年，血壓最高達(dá)220∕110mmHg,近1月血壓控制不穩(wěn)，忽高忽低，

糖尿病史3年余

20年前行闌尾切除術(shù)

4年前行膽囊切除術(shù)對(duì)“去痛片”過(guò)敏12個(gè)人史22歲結(jié)婚，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史，無(wú)痛經(jīng)史，否認(rèn)家族遺傳病史13入院體檢T36℃P70次∕分R17次∕分BP130∕90mmHg神清，慢性病容，步入病房，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚粘膜顏色正常，心前區(qū)無(wú)隆起，心濁音界正常，無(wú)震顫，節(jié)律整齊，心音有力。14輔助檢查隨機(jī)血糖5.8mmol/L心電圖提示：竇性心律，心電圖正常。心肌酶正常15入院診斷

1、急性冠脈綜合征2、原發(fā)性高血壓3級(jí)（極高危）

3、2型糖尿病16治療護(hù)理

入院后予以一級(jí)護(hù)理、嚴(yán)格臥床休息、吸氧、低鹽低脂飲食、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗休克、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、積極治療心律失常、改善心肌供血、擴(kuò)冠等對(duì)癥處理，并協(xié)助完善相關(guān)檢查。17護(hù)理診斷P1：疼痛：胸痛

與心肌缺血缺氧有關(guān)。P2：潛在并發(fā)癥：休克、猝死、心律失常P3：氣體交換受損

；與心功能不全、胸悶胸痛有關(guān)。P4:活動(dòng)無(wú)耐力

與心肌氧供需失調(diào)有關(guān)。18護(hù)理診斷P5:焦慮、恐懼；與疾病造成的不適，對(duì)疾病知識(shí)不了解有關(guān)。P6:有受傷的為危險(xiǎn)：與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān)

19疼痛

護(hù)理目標(biāo)：疼痛減輕或解除

護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀(guān)察生命體征，注意心率，心律的變化，同時(shí)觀(guān)察患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，以及有無(wú)改善。2、持續(xù)低流量吸氧3、囑病人臥床休息

胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)120

4、各項(xiàng)護(hù)理及治療集中進(jìn)行5、遵醫(yī)囑給予緩解疼痛的藥物：NS50ml+硝酸甘油5mg泵入護(hù)理評(píng)價(jià)：

10.6醫(yī)囑硝酸甘油泵入后疼痛緩解10.7患者訴胸痛減輕10.10至出院患者無(wú)疼痛癥狀出現(xiàn)21潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即搶救、無(wú)出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)護(hù)理措施：1、備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。2、密切觀(guān)察患者的意識(shí)，持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，生命體征的變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生配合搶救。

潛在并發(fā)癥：猝死心律失常心衰、出血222

3、囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便4、給予留置針保留，為其后治療、急救做好準(zhǔn)備。5、觀(guān)察牙齦,大便及皮膚黏膜有無(wú)出血，有異常立即通知醫(yī)生。6、定時(shí)復(fù)查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀(guān)察用藥后的反應(yīng)及效果。效果評(píng)價(jià):住院期間未發(fā)生上述并發(fā)癥23氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：改善通氣情況，滿(mǎn)足機(jī)體需要護(hù)理措施：1.給予半臥位，保持呼吸道通暢。2.吸氧2-3L/分持續(xù)吸入3.開(kāi)窗通風(fēng)，保持病房空氣清新，。4.觀(guān)察監(jiān)護(hù)氧飽和度情況，配合醫(yī)生用藥。效果評(píng)價(jià)：10.5氧飽和度:90%，胸悶減輕

10.8氧飽和度:100%，無(wú)胸悶癥狀氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)324活動(dòng)無(wú)耐力

護(hù)理目標(biāo)：病人活動(dòng)量適當(dāng)增加，患者臥床期間需要得到滿(mǎn)足

護(hù)理措施：1、協(xié)助患者進(jìn)食、飲水及各項(xiàng)生活需要得到滿(mǎn)足，

2、加強(qiáng)生活護(hù)理，并鼓勵(lì)患者說(shuō)出需要3、加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人需要，滿(mǎn)足其需要。

活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能不全導(dǎo)致心排血量下降有關(guān)

425護(hù)理評(píng)價(jià)2016.10.5-6急性期患者能絕對(duì)臥床休息201患者能基本完成日常生活

患者已能完全自理日常生活26焦慮、恐懼護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情緒緩解護(hù)理措施：1、做好心理護(hù)疏導(dǎo)2、

關(guān)注其患者心理狀況，及時(shí)進(jìn)行溝通，消除患者的緊張情緒。焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)5274、保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復(fù)

護(hù)理評(píng)價(jià)患者焦慮情緒減輕10.5日精神差，不愿交談10.7日情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)與醫(yī)生護(hù)士溝通、

10.10日患者能正確對(duì)待疾病，能積極配合治療28有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)墜床跌倒的發(fā)生護(hù)理措施：

3、對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)

2、使用床欄，謹(jǐn)防患者跌倒墜床

1、起蹲緩慢，在病房穿防滑拖鞋等護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生墜床、跌倒有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)629健康指導(dǎo)1、常規(guī)健康指導(dǎo)

2、自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者數(shù)脈搏、若出現(xiàn)異常癥狀或體征，如胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時(shí)間較長(zhǎng)、服用硝酸酯類(lèi)制劑療效差時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)30飲食指導(dǎo)

飲食宜清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及纖維素的食物