麻醉期間循環(huán)管理第一頁，共25頁。麻醉期間循環(huán)管理

——著眼全局，突出重點(diǎn)第二頁，共25頁。血壓的生理影響血壓的因素心輸出量血管張力循環(huán)血容量第三頁，共25頁。心輸出量（CO）指心臟每分鐘射血量CO=SV×HR第四頁，共25頁。正常心臟HR與CO的關(guān)系摩根臨床麻醉學(xué)P365第五頁，共25頁。正常心臟SV調(diào)節(jié)SV與心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力有關(guān)前負(fù)荷：指心臟收縮前心肌的長度，由LVEDV反映，取決于心室的充盈量。LVEDV←LVEDP←PCWP←CVP循環(huán)血容量是決定前負(fù)荷的主要因素SVV（搏出量變異度）是判斷循環(huán)血容量不足的敏感指標(biāo)第六頁，共25頁。正常心臟SV調(diào)節(jié)后負(fù)荷指左室射血時心肌壁的應(yīng)力。主動脈正常時，MAP反映后負(fù)荷。SVR=8×（MAP-CVP）/CO（kPa/S·Ｌ-1）PVR=8×（PAP-LAP）/CO（kPa/S·Ｌ-1）故后負(fù)荷與SV成負(fù)相關(guān)第七頁，共25頁。正常心臟SV調(diào)節(jié)心肌收縮力↑心肌收縮力的因素β受體興奮→cAMP↑→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑洋地黃類藥物→Na+-Ka+-ATP酶↓→→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑氨力農(nóng)→PDE↓→cAMP↑→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑第八頁，共25頁。正常心臟SV調(diào)節(jié)心肌收縮力↓心肌收縮力的因素副交感神經(jīng)興奮→cAMP↓β受體阻滯心肌缺血及梗死低氧、低溫、酸中毒、低鈣等麻醉藥物，如揮發(fā)性麻醉藥第九頁，共25頁。異常心臟心室壁異常室壁異?；顒樱ㄈ缡冶诹觯募∈湛s力↓肥厚性心肌病第十頁，共25頁。異常心臟瓣膜病變房室瓣狹窄→前負(fù)荷↓→SV↓主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄→后負(fù)荷↑→SV↓關(guān)閉不全→反流→前向血流↓→SV↓第十一頁，共25頁。異常心臟衰竭的心臟嚴(yán)重依賴循環(huán)兒茶酚胺量心房收縮對心室充盈更加重要→竇性心律非常重要右心功能不全對后負(fù)荷的增加非常敏感。第十二頁，共25頁。特殊疾病的循環(huán)管理第十三頁，共25頁。高血壓長期未控制的高血壓→動脈粥樣硬化常伴有心、腦、腎和血管疾病麻醉誘導(dǎo)前往往存在循環(huán)血容量不足第十四頁，共25頁。高血壓循環(huán)管理目標(biāo)：在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)維持血壓相對穩(wěn)定

一般情況：術(shù)前基礎(chǔ)值低10-20%

術(shù)前嚴(yán)重高血壓：140-150/80-90mmHg

術(shù)前：抗高血壓藥物 抗焦慮藥物 術(shù)中：β阻滯劑和鈣通道阻滯劑 硝普鈉用于術(shù)中重度高血壓 硝甘適用于存在心肌缺血 術(shù)中低血壓可使用直接α激動劑第十五頁，共25頁。缺血性心臟病最常見于冠狀動脈粥樣硬化病理生理的本質(zhì)是心肌氧供和氧耗的失衡圍術(shù)期循環(huán)管理的核心是維持心肌氧供和氧耗得平衡第十六頁，共25頁。缺血性心臟病循環(huán)管理避免心率增快和血壓過高避免冠狀動脈灌注壓下降DBP>50mmHg，嚴(yán)重冠狀動脈阻塞者應(yīng)維持更高的DBP避免前負(fù)荷過重維持適當(dāng)?shù)腍b和PaO2β受體阻滯劑是圍術(shù)期循環(huán)管理常用的藥物第十七頁，共25頁。心臟瓣膜疾病二尖瓣狹窄（MS）維持竇性心律，避免HR↑CO↑避免前負(fù)荷過度增加，也要防止前負(fù)荷過少Af伴快速心室率可使用β受體阻滯劑或地高辛伴循環(huán)紊亂的陣發(fā)性室上速應(yīng)電復(fù)律二尖瓣關(guān)閉不全（MI）避免加重反流維持HR80-100bpm左右第十八頁，共25頁。心臟瓣膜疾病主動脈瓣狹窄維持正常竇性心律、循環(huán)血容量HR對維持CO非常重要，避免過慢心動過速和高血壓時避免抑制心肌過度，艾司洛爾是較好選擇心肌對低血壓耐受差，小劑量α受體興奮劑第十九頁，共25頁。顱內(nèi)高壓CPP=MAP-ICP/CVP(取其中較高者）腦血流在50-150mmHg有自身調(diào)節(jié)機(jī)制避免過高ICP避免對高ICP病人采取控制性降壓液體管理以輸注無糖等張溶液和膠體液（出血較多）為主。第二十頁，共25頁。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 良好的神經(jīng)功能監(jiān)測維持MAP>80mmHg，手術(shù)遠(yuǎn)端頸動脈壓力>70mmHg。避免血流動力學(xué)劇烈波動必要時行轉(zhuǎn)流第二十一頁，共25頁。頭部外傷SBP<80mmHg者多預(yù)后不良，應(yīng)維持CPP于70-110mmHg。首先處理低血壓再進(jìn)行進(jìn)一步檢查液體治療首先輸注血液和膠體溶液低血壓可使用α受體興奮劑第二十二頁，共25頁。顱內(nèi)動脈瘤有創(chuàng)監(jiān)測（CVP、A-line）避免血流動力學(xué)劇烈波動控制性降壓有助于減