尿石癥-教學(xué)課件第一頁，共67頁。第六節(jié)

尿石癥

第二頁，共67頁。泌尿外科常見疾病之一引起腎絞痛的主要原因第三頁，共67頁。01PARTONE一、概述第四頁，共67頁。一、概述尿石癥又被稱為泌尿系結(jié)石。包括上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石）和下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石)。屬于中醫(yī)學(xué)“石淋”范疇。尿路結(jié)石的人群分布與性別、年齡、種族、職業(yè)、地理環(huán)境和氣候、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入，以及遺傳性、代謝性疾病等有關(guān)。

第五頁，共67頁。有史以來折磨人類最久的疾病之一最常見的泌尿科疾病之一，男女比約3：1人們對(duì)于該病治療方法的進(jìn)展遠(yuǎn)超越對(duì)于病因的了解90%尿路結(jié)石不再采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)發(fā)病有地區(qū)性，江南多于江北好發(fā)部位：上尿路多于下尿路第六頁，共67頁。形成機(jī)制未完全闡明，有多種學(xué)說多數(shù)結(jié)石無十分理想的預(yù)防方法近年來，腎、輸尿管上尿路結(jié)石發(fā)病率明顯提高如果沒有隨訪及醫(yī)學(xué)干預(yù)，尿石癥5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%第七頁，共67頁。02PARTTOW二、流行病學(xué)第八頁，共67頁。二、流行病學(xué)性別、年齡男：女≈3：1上尿路結(jié)石男女比例相近，下尿路結(jié)石男：女≈3.7-5.3:1好發(fā)于25-40歲,20歲前少。兒童多發(fā)生于2-6歲,與感染、畸形、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。種族有色人種比白人少。職業(yè)飛行員、海員、外科醫(yī)生、高溫作業(yè)者發(fā)病高。第九頁，共67頁。03PARTTHREE三、病因病機(jī)第十頁，共67頁。（一）中醫(yī)病因病機(jī)本病多由下焦?jié)駸?、氣滯血瘀或腎氣不足引起。病位在腎、膀胱和溺竅。腎虛為本，濕熱、氣滯血瘀為標(biāo)。腎虛則膀胱氣化不利，尿液生成與排泄失常，加之?dāng)z生不慎，感受濕熱之邪，或飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)膀胱，煎熬尿液，結(jié)為砂石；濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀，氣機(jī)不利，結(jié)石梗阻，不通則痛；熱傷血絡(luò)，可引起血尿。第十一頁，共67頁。（二）西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制1.自然環(huán)境山區(qū)、沙漠熱帶和亞熱帶地區(qū)發(fā)病高。2.飲食結(jié)構(gòu)水分?jǐn)z入不足可致尿液濃縮，大量食用動(dòng)物蛋白、蔗糖和過量攝入鈣、鈉均可以促進(jìn)結(jié)石形成。第十二頁，共67頁。（二）西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制3.代謝異常高草酸尿癥高尿酸尿癥高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性）胱氨酸尿癥

機(jī)制：

高濃度化學(xué)成分→腎小管損傷→尿液基質(zhì)增多→鹽類析出→結(jié)石形成第十三頁，共67頁。

4.尿路感染最常見的致病菌是大腸桿菌細(xì)菌分解尿液中的尿素→氨→尿液堿化→磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出→沉淀細(xì)菌、感染產(chǎn)物、壞死組織→結(jié)石核心第十四頁，共67頁。

5.尿路梗阻尿路梗阻使尿液在局部產(chǎn)生渦流現(xiàn)象，促使成石物質(zhì)發(fā)生沉淀。常見原因有腎盂輸尿管連接部狹窄、前列腺增生先天性畸形：多囊腎、髓質(zhì)海綿腎6.異物醫(yī)源性置人泌尿道內(nèi)的各種導(dǎo)管。7.藥物長(zhǎng)期服用皮質(zhì)類固醇和過量服用維生素D、魚肝油均可以造成高鈣尿。大量服用維生素C可能誘發(fā)草酸鈣結(jié)石形成。8.某些疾病多發(fā)性骨髓瘤、痛風(fēng)。第十五頁，共67頁。影響尿石形成的三大根本性因素

尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過飽和尿液中抑制晶體形成物質(zhì)不足核基質(zhì)的存在第十六頁，共67頁。（三）結(jié)石尿路結(jié)石由晶體和基質(zhì)組成。晶體成分:草酸鈣,磷酸鈣,尿酸,磷酸銨鎂,胱氨酸

約90％的結(jié)石含有鈣質(zhì)在上尿路(腎和輸尿管)結(jié)石中，以草酸鈣結(jié)石或草酸鈣與磷酸鈣混合性結(jié)石最多見

下尿路(膀胱和尿道)結(jié)石中，以磷酸銨鎂和尿酸銨結(jié)石多見?；|(zhì):類似尿黏蛋白的物質(zhì)第十七頁，共67頁。尿結(jié)石晶體成分（草酸鈣結(jié)晶）第十八頁，共67頁。尿結(jié)石晶體成分（磷酸鈣結(jié)晶）第十九頁，共67頁。尿結(jié)石晶體成分（尿酸結(jié)晶）第二十頁，共67頁。尿結(jié)石晶體成分（胱氨酸結(jié)晶）第二十一頁，共67頁。（四）病理生理

尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留該處所致。結(jié)石沿輸尿管內(nèi)移動(dòng)，常停留或嵌頓于三個(gè)生理狹窄處，并以輸尿管下1/3處最多見。尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。第二十二頁，共67頁。04PARTFOUR四、臨床表現(xiàn)第二十三頁，共67頁。上尿路

下尿路臨床表現(xiàn)第二十四頁，共67頁。（一）上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)腎和輸尿管結(jié)石：主要癥狀是突然發(fā)作的腰部或者腰腹部絞痛和血尿。其程度與結(jié)石部位、大小、活動(dòng)與否及有無損傷、感染、梗阻等有關(guān)。疼痛：腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛。血尿：通常病人都有肉眼或鏡下血尿，后者更為常見。 并發(fā)癥：結(jié)石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀。結(jié)石引起雙側(cè)上尿路完全梗阻→無尿→急性腎功能衰竭第二十五頁，共67頁。（二）下尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)1.膀胱結(jié)石2.尿道結(jié)石第二十六頁，共67頁。1.膀胱結(jié)石（1）排尿中斷（2）疼痛（3）血尿（4）膀胱刺激征第二十七頁，共67頁。2.尿道結(jié)石（1）排尿困難（2）疼痛（3）血尿第二十八頁，共67頁。05PARTFIVE五、診斷第二十九頁，共67頁。診斷病史與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿，尤其是典型的腎絞痛。體檢主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊炎、膽石癥、腎盂腎炎等。疼痛發(fā)作時(shí)可有腎區(qū)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。伴感染時(shí)有膿尿。測(cè)定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等，必要時(shí)作鈣負(fù)荷試驗(yàn)。此外，應(yīng)作腎功能測(cè)定。第三十頁，共67頁。第三十一頁，共67頁。診斷4.影像學(xué)檢查B超：結(jié)石顯示為特殊聲影，亦能評(píng)價(jià)腎積水引起的腎包塊或腎實(shí)質(zhì)萎縮等。X線檢查：目的是確定結(jié)石的存在、特點(diǎn)及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。①泌尿系平片②排泄性尿路造影③逆行腎盂造影④平掃CT。放射性核素腎顯像內(nèi)鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。

第三十二頁，共67頁。腎臟鑄形結(jié)石第三十三頁，共67頁。右輸尿管下段陰性結(jié)石第三十四頁，共67頁。靜脈腎盂造影

(IVP)

第三十五頁，共67頁。逆行腎盂造影第三十六頁，共67頁。腎結(jié)石第三十七頁，共67頁。腎結(jié)石第三十八頁，共67頁。腎結(jié)石第三十九頁，共67頁。輸尿管結(jié)石第四十頁，共67頁。鑒別診斷病名病史腹痛部位腹痛性質(zhì)腹部體征特點(diǎn)膽石癥或膽囊炎發(fā)病急，多有類似發(fā)作史，進(jìn)油膩食物后發(fā)作或加重右上腹部及劍突下持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，向右肩部放散莫非氏征陽性，有時(shí)可捫及腫大的膽囊白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，B超可見膽囊內(nèi)結(jié)石急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛右下腹部持續(xù)性疼痛，逐漸加重右下腹闌尾點(diǎn)壓痛，反跳痛，腹肌緊張?bào)w溫輕度升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高第四十一頁，共67頁。06PARTSIX六、治療第四十二頁，共67頁。治療依據(jù)下列情況選擇治療方案：結(jié)石大小、數(shù)目、部位腎功能和全身情況有無明確病因及代謝異常有無梗阻、感染及其程度結(jié)石橫徑小于1cm且表面光滑、無腎功能損害者，可采用中藥排石；對(duì)于較大結(jié)石可先行體外震波碎石，再配合中藥治療。初起宜宣通清利，日久則配合補(bǔ)腎活血、行氣導(dǎo)滯之劑。第四十三頁，共67頁。1．辨證論治①濕熱蘊(yùn)結(jié)證候:腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻，尿急，尿痛，小便混赤，或?yàn)檠颍嚎诟捎嫞簧嗉t，苔膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，通淋排石。方藥：三金排石湯加減。第四十四頁，共67頁。

②氣血瘀滯證候:發(fā)病急驟，腰腹脹痛或絞痛，疼痛向外陰部放射，尿頻，尿急，尿黃或赤；舌暗紅或有瘀斑；脈弦或弦數(shù)。治法：理氣活血，通淋排石。方藥：金鈴子散合石韋散加減。第四十五頁，共67頁。③腎陰不足證證候：腰腹或小腹脹痛、隱痛，小便淋漓或不爽，尿黃或赤；伴頭昏耳鳴，失眠多夢(mèng)，或五心煩熱，眼干目澀；舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰清熱，通淋排石。

方藥：知柏地黃丸合二至丸加減。第四十六頁，共67頁。④腎陽不足證證候：結(jié)石日久，留滯不去，腰部脹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，遇勞加重，尿少或頻數(shù)不爽；伴精神不振，疲乏無力，或面部輕度浮腫；舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)無力。

治法：溫補(bǔ)腎陽，通淋排石。

方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。酌加黃芪、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、丹參、穿山甲。第四十七頁，共67頁。2.其他治療(1)總攻療法適應(yīng)證結(jié)石橫徑<lcm，表面光滑；雙腎功能基本正常；無明顯尿路狹窄或畸形。(2)體外震波碎石：對(duì)用口服藥物治療不效者，可采用體外震波碎石方法治療。(3)手術(shù)治療：結(jié)石較大，不能施行體外震波碎石治療者，應(yīng)考慮采用開放或腔道手術(shù)治療。第四十八頁，共67頁。（1）總攻療法適應(yīng)證結(jié)石橫徑<lcm，表面光滑；雙腎功能基本正常：無明顯尿路狹窄或畸形。第四十九頁，共67頁。

尿路結(jié)石總攻療法時(shí)間方法7：00排石中藥頭煎300ml，口服7：30雙氫克尿噻50mg，口服8：30飲水500～1000ml9：00飲水500～1000ml9：30排石中藥二煎300ml，口服10：30阿托品0．5mg，肌注10：40針刺腎俞、膀胱俞(腎盂、輸尿管中上段結(jié)石)；腎俞、水道(輸尿管下段結(jié)石)；關(guān)元、三陰交(膀胱、尿道結(jié)石)。先弱刺激，后強(qiáng)刺激，共20分鐘11：OO跳躍20分鐘左右總攻療法以6～7次為1個(gè)療程，隔天1次，總攻療法治療后結(jié)石下移或排而未掙者，休息2周可繼續(xù)進(jìn)行一個(gè)療程，一般不超過2個(gè)療程。多次使用雙氫克尿噻等利尿藥進(jìn)行總攻療法時(shí)，需口服氯化鉀1g，每日3次，以防低血鉀。第五十頁，共67頁。（2）體外沖擊波碎石（ESWL）禁忌證：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結(jié)石等。適應(yīng)癥：腎、輸尿管上段<2.5cm的結(jié)石，具有正常的腎功能，碎石成功率可達(dá)90%左右。第五十一頁，共67頁。1.無創(chuàng)碎石，患者易接受2.簡(jiǎn)便,無需住院,不影響工作和生活體外沖擊波碎石ESWL優(yōu)點(diǎn)第五十二頁，共67頁。1.碎石后血尿、腎功能受損、腎萎縮、輸尿管狹窄等可能。2.部分堅(jiān)硬結(jié)石不能粉碎。3.巨大結(jié)石碎石后不易排出。4.對(duì)結(jié)石伴輸尿管炎癥、水腫、粘連等，體外沖擊波碎石無效。體外沖擊波碎石ESWL缺點(diǎn)第五十三頁，共67頁。（3）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)的通道，插放腎鏡，直視下取石或碎石。適用于>2.5cm的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石。

第五十四頁，共67頁。經(jīng)皮腎鏡碎石

PCNL第五十五頁，共67頁。1.創(chuàng)傷小2.直視操作,直接碎石,成功率高3.碎石取石可同時(shí)進(jìn)行4.可一次性處理較大結(jié)石,也可分期手術(shù)5.療效確切、術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)皮腎鏡碎石PCNL

優(yōu)點(diǎn)第五十六頁，共67頁。需要全麻，風(fēng)險(xiǎn)性高，有一定的并發(fā)癥：1.感染

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)膿毒敗血癥休克的發(fā)生率約在0.25%～1%

。2.出血８３％術(shù)中、術(shù)后出血，文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重的出血比例約在0.5%～3％，其中0.71—3%嚴(yán)重者危及生命或腎切除。3.腎盂穿孔一般認(rèn)為腎盂穿孔的發(fā)生率<2%4.腎臟損傷等經(jīng)皮腎鏡PCNL

缺點(diǎn)

第五十七頁，共67頁。（4）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)（ureteroscopiclithotomyorlithotripsy）適用于中、下段輸尿管結(jié)石，泌尿系平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)而用體外沖擊波碎石（ESWL）困難者，亦用于（ESWL）治療所致的“石街”。

第五十八頁，共67頁。

輸尿管硬鏡手術(shù)介紹右側(cè)輸尿管開口右側(cè)輸尿管結(jié)石第五十九頁，共67頁。１．操作方便２．避免開刀痛苦３．損傷小，恢復(fù)快４．住院時(shí)間短，用藥少輸尿管硬鏡優(yōu)點(diǎn)第六十頁，共67頁。1.前端無法彎曲，操作有局限性2.無法治療腎盂、腎盞結(jié)石及進(jìn)行腎盂腎盞腫瘤的診斷3.容易導(dǎo)致輸尿管損傷