治療的難點(diǎn)與中醫(yī)的有效干預(yù)演示文稿當(dāng)前1頁，總共87頁。治療的難點(diǎn)與中醫(yī)的有效干預(yù)當(dāng)前2頁，總共87頁。內(nèi)容ClicktoaddTitle2UC為難治性、終身性疾病1ClicktoaddTitle2UC治療難點(diǎn)形成原因分析2ClicktoaddTitle2難治性UC的中醫(yī)治療思考3ClicktoaddTitle2中西醫(yī)結(jié)合治療的策略4當(dāng)前3頁，總共87頁。內(nèi)容ClicktoaddTitle2UC為難治性、終身性疾病1當(dāng)前4頁，總共87頁。1423潰瘍性結(jié)腸炎的住院人數(shù)和門診人數(shù)在穩(wěn)定增長，因此推測中國的患病率約為11.6/10萬。潰瘍性結(jié)腸炎患者中結(jié)腸炎相關(guān)結(jié)腸癌的10年發(fā)病率為2%，20年發(fā)病率為8%，30年發(fā)病率為18%。激素和美沙拉嗪仍是治療主要藥物，而美沙拉嗪12周緩解率為37%，1年復(fù)發(fā)率國內(nèi)為11.3%--73%。長期使用激素易產(chǎn)生毒副作用、激素依賴及激素抵抗。生物制劑價(jià)格高昂，只是改善了重度患者的預(yù)后，整體療效并未提高。87.6%中醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療文獻(xiàn)的療效高于90%。癌變風(fēng)險(xiǎn)高中醫(yī)藥療效確切發(fā)病率逐漸增高，成為臨床常見病難治性疾病潰瘍性結(jié)腸炎—世界的研究熱點(diǎn)終身性疾病2017ECCO觀點(diǎn)：UC為一終身性疾病當(dāng)前5頁，總共87頁。不同地區(qū)UC發(fā)病率和/或患病率。A：1960年以前英國倫敦、瑞典處于高發(fā)區(qū)，冰島、日本、美國為低發(fā)區(qū)，其余地區(qū)尚缺乏數(shù)據(jù)當(dāng)前6頁，總共87頁。不同地區(qū)UC發(fā)病率和/或患病率。B：1960至1979年美國、英國倫敦、瑞典、丹麥、冰島處于高發(fā)區(qū)，日本、德國、意大利、西班牙、香港等國家和地區(qū)為低發(fā)區(qū)當(dāng)前7頁，總共87頁。不同地區(qū)UC發(fā)病率和/或患病率。1980年以后美國、北歐三國、英國、冰島、希臘、意大利、澳洲等歐美處于高發(fā)區(qū)，中國香港、日本、馬來西亞、阿根廷、斯里蘭卡、南非等亞洲和南美、非洲仍為低發(fā)區(qū)當(dāng)前8頁，總共87頁。發(fā)病率SiewC.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2014歐美國家UC發(fā)病率仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國。（北美14.4/10萬，西歐10.8/10萬，中國廣州2.22/10萬）當(dāng)前9頁，總共87頁?；疾÷蔛iewC.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2014歐美國家UC患病率亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國。（北美248/10萬，英國122/10萬，中國7.0/10萬）當(dāng)前10頁，總共87頁。中國UC趨勢Ka-HoLok.JournalofGastroenterologyandHepatology.2008.中國UC患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢男性女性整體當(dāng)前11頁，總共87頁。難治性UC概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)1992，美國，Levine1998年，日本，厚生省具有UC的一般臨床表現(xiàn)特征腸鏡檢查腸道病變廣泛而嚴(yán)重局部和全身并發(fā)癥多癥狀反復(fù)發(fā)作,應(yīng)用常規(guī)藥物療效不佳曾經(jīng)嚴(yán)密內(nèi)科治療,仍存在以下情況慢性持續(xù)型再發(fā)后6個(gè)月以上活動(dòng)期反復(fù)發(fā)作的病例

難治性潰瘍性結(jié)腸炎(intractableulcerative

colitis,IUC)

概念的沿革當(dāng)前12頁，總共87頁。2017ECCO

激素抵抗：潑尼松龍0.75mg/kg/d持續(xù)應(yīng)用4周，病情仍處于活動(dòng)期患者；激素依賴：指雖能達(dá)到緩解，潑尼松龍使用3個(gè)月不能減至10mg/d或停藥后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者；激素難治性和依賴性結(jié)腸炎難治性UC概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前13頁，總共87頁。2017ECCO

合適劑量巰嘌呤類免疫抑制劑治療3個(gè)月后，仍無法控制疾病活動(dòng)或出現(xiàn)復(fù)發(fā)合適劑量巰嘌呤：AZA2-2.5mg/kg/d或6-MP1-1.5mg/kg/d，無白細(xì)胞減少免疫抑制劑難治性結(jié)腸炎

直腸炎或左半結(jié)腸炎，經(jīng)口服加局部使用激素及5-ASA治療4-8周癥狀仍無法得到緩解難治性遠(yuǎn)端結(jié)腸炎概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前14頁，總共87頁。一、西藥治療的局限性二、其他疾病誤診為UC三、機(jī)會(huì)感染導(dǎo)致治療困難四、疾病特殊性帶來的治療困惑五、患者依從性不佳ClicktoaddTitle2UC治療難點(diǎn)形成原因分析2當(dāng)前15頁，總共87頁。一、西藥治療的局限性當(dāng)前16頁，總共87頁。局部和口服治療分別有52/105(49.5%)和64/109(58.7%)的患者未達(dá)到臨床緩解，相對危險(xiǎn)度(RR)為0.82(95%CI=0.52–1.28)其中一個(gè)試驗(yàn)報(bào)道達(dá)到臨床緩解的天數(shù)局部治療為24.8天，口服治療為25.5，差異無意義局部和口服治療的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為22/105(21.0%)和36/109(33.0%)(RR=0.61;95%CI=0.24–1.52)AlexanderC.AmJGastroenterol20125-ASA誘導(dǎo)緩解中的療效和安全性一項(xiàng)Meta分析對輕中度及緩解期UC進(jìn)行研究顯示：當(dāng)前17頁，總共87頁。5-ASA維持緩解療效和不良反應(yīng)G.R.Lichtenstein，Mesalazine1.5gonce-dailymaintainsUCremission.2012美沙拉嗪1.5gqd口服維持緩解率（試驗(yàn)組322例，對照組165例）試驗(yàn)組6月后的維持緩解率僅為78.3%;安慰劑組為58.8%發(fā)生率大于3%的不良反應(yīng)頭痛腹瀉腹痛上腹痛惡心鼻咽炎當(dāng)前18頁，總共87頁。WilliamJ.Sandborn.Gastroenterology2015;148:740–750六周緩解率

WilliamJ.Sandborn對布地奈德泡沫劑治療輕中度潰瘍性直腸炎或潰瘍性直乙結(jié)腸炎進(jìn)行研究。共包含2個(gè)研究，患者總數(shù)為546人，研究周期為6周。

用法：2mg/25mL，前2周bid，后4周qd緩解標(biāo)準(zhǔn)：便血亞評分=0、內(nèi)鏡亞評分≤1、大便次數(shù)減少或無變化研究一:38.3%vs25.8%;P=0.0324;研究二:44.0%vs22.4%;P<0.0001綜合:41.2%vs24.0%;P<0.0001布地奈德泡沫劑治療潰結(jié)的III期隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)當(dāng)前19頁，總共87頁。WilliamJ.Sandborn.Gastroenterology2015;148:740–750安全性評價(jià)：不良反應(yīng)布地奈德泡沫劑不良反應(yīng)率較高，達(dá)45.9%，主要包括血清皮質(zhì)醇濃度下降、腎上腺皮質(zhì)功能不全、頭痛、惡心等安慰劑報(bào)道可引起潰瘍性直腸炎試驗(yàn)組和對照組的嚴(yán)重不良反應(yīng)率類似n=5[1.9%]vsn=3[1.1%]布地奈德泡沫劑治療潰結(jié)的III期隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)當(dāng)前20頁，總共87頁。AZA/6-MP療效J.P,GISBERT,Meta-analysis:theefficacyofazathioprineandmercaptopurineinulcerativecolitis,AlimentPharmacolTher，2009有效率介于42%-79%之間當(dāng)前21頁，總共87頁。甲氨蝶呤治療潰瘍性結(jié)腸炎的隊(duì)列研究隨訪12個(gè)月，僅37%口服MTX和30%腸外給MTX的患者可完全停用激素NabeelKhan,MD,AliM.Abbas,MD,MPH,MartinMoehlen,MD,MPH,andLuisBalart,MD.MethotrexateinUlcerativeColitis:ANationwideRetrospectiveCohortfromtheVeteransAffairsHealthCareSystem.InflammBowelDis2013;19:1379-1383當(dāng)前22頁，總共87頁。生物制劑的療效-META分析中重度UC生物制劑誘導(dǎo)緩解AdrianD.Vickers，etal.NetworkMeta-AnalysisinUlcerativeColitis，PLOSONE,2015（23%）緩解率（10%-21%）（34%-39%）（19%）當(dāng)前23頁，總共87頁。生物制劑的療效-META分析中重度UC維持緩解AdrianD.Vickers，etal.NetworkMeta-AnalysisinUlcerativeColitis，PLOSONE,2015緩解率（37%-46%）（23%-37%）（50%）（5%）當(dāng)前24頁，總共87頁。生物制劑黏膜愈合率-META分析誘導(dǎo)中重度UC黏膜愈合維持中重度UC黏膜愈合AdrianD.Vickers，etal.NetworkMeta-AnalysisinUlcerativeColitis，PLOSONE,2015（49%）（29%-49%）（60%）（43%）（60%）（52%-60%）（65%）黏膜愈合率黏膜愈合率當(dāng)前25頁，總共87頁。二、其他疾病誤診為UC當(dāng)前26頁，總共87頁。結(jié)腸潰瘍內(nèi)鏡下鑒別當(dāng)前27頁，總共87頁。CD誤診為UC項(xiàng)目克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)腹痛、便血、營養(yǎng)不良、消瘦、腸外表現(xiàn)粘液膿血便、組織淤點(diǎn)和肉芽組織形成病變分布呈節(jié)段性，全消化道受累，腸壁深層最明顯病變連續(xù)，結(jié)直腸粘膜層直腸受累少見絕大多數(shù)受累末端回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見，中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍、伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加病理改變細(xì)胞應(yīng)答細(xì)胞因子

節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫等Th1疾病IL-1，IL-6，IL-8，IL-12，IL-17，IL-18，TNF-α，IFN-γ病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等Th2疾病IL-4，IL-5，IL-9，IL-13CD與UC鑒別診斷當(dāng)前28頁，總共87頁。典型CD內(nèi)鏡表現(xiàn)當(dāng)前29頁，總共87頁。30結(jié)核誤診為UC使用生物制劑會(huì)顯著增加潰瘍性結(jié)腸炎患者體內(nèi)潛在結(jié)核的再激活風(fēng)險(xiǎn)。潛在結(jié)核的診斷需結(jié)合病史、胸片、PPD、γ干擾素釋放試驗(yàn)，并且需要將患者所在地域的結(jié)核患病率和國家推薦指南納入考慮。在潰瘍性結(jié)腸炎初診和生物制劑使用前均應(yīng)行結(jié)核篩查。γ干擾素釋放試驗(yàn)可作為PPD的補(bǔ)充檢測，尤其在BCG接種人群中更有檢測優(yōu)勢第三版炎癥性腸病機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防、診斷和管理的歐洲循證共識(shí).20172017ECCO聲明當(dāng)前30頁，總共87頁。生物制劑與結(jié)核關(guān)系《新英格蘭》57例患者結(jié)核發(fā)病數(shù)與IFX治療時(shí)間的關(guān)系KeaneJ,GershonS,WiseRP,etal.Tuberculosisassociatedwithinfliximab,atumornecrosisfactoralpha-neutralizingagent.NEnglJMed2001當(dāng)前31頁，總共87頁。腸結(jié)核內(nèi)鏡表現(xiàn)腸結(jié)核分型：潰瘍型、增生型、混合型典型表現(xiàn)：單個(gè)病灶、環(huán)形潰瘍、鼠咬狀改變、環(huán)形狹窄非典型表現(xiàn)：節(jié)段性病灶、潰瘍多形性、管狀狹窄當(dāng)前32頁，總共87頁。淋巴瘤誤診為UC當(dāng)前33頁，總共87頁。消化道T細(xì)胞淋巴瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)JournalofGastroenterologyandhepatology，2014當(dāng)前34頁，總共87頁。三、機(jī)會(huì)感染導(dǎo)致治療困難當(dāng)前35頁，總共87頁。UC與艱難梭菌感染潰瘍性結(jié)腸炎是艱難梭菌感染的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素甲硝唑和口服萬古霉素治療對輕中度艱難梭菌感染有效性一致。但對于潰瘍性結(jié)腸炎患者感染艱難梭菌上述方法是否仍然有效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。一旦發(fā)生艱難梭菌感染，建議盡可能停用其他抗生素。對于重癥艱難梭菌感染患者而言，萬古霉素對于無合并潰瘍性結(jié)腸炎的患者效果更佳。在艱難梭菌感染相關(guān)性疾病中，是否能夠應(yīng)用免疫抑制劑需要臨床醫(yī)生謹(jǐn)慎評估利弊與風(fēng)險(xiǎn)2017ECCO聲明第三版炎癥性腸病機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防、診斷和管理的歐洲循證共識(shí).2017當(dāng)前36頁，總共87頁。偽膜性腸炎當(dāng)前37頁，總共87頁。CMV腸炎當(dāng)前38頁，總共87頁。39發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的原因強(qiáng)有力的免疫抑制劑HIV感染免疫缺陷第三版炎癥性腸病機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防、診斷和管理的歐洲循證共識(shí).20172017ECCO

造成機(jī)會(huì)感染的原因可以分為內(nèi)源性因素（如藥物、暴露）或外源性因素（如年齡、合并癥、營養(yǎng)不良）當(dāng)前39頁，總共87頁。40發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的危險(xiǎn)因素潰瘍性結(jié)腸炎患者群體中容易遭受機(jī)會(huì)感染的患者主要是使用免疫抑制劑治療者、尤其是生物制劑聯(lián)合免疫抑制劑治療者、以及營養(yǎng)不良患者。此外，伴有合并癥和具有嚴(yán)重感染病史的患者也容易遭受機(jī)會(huì)感染。當(dāng)然，年齡也是機(jī)會(huì)感染獨(dú)立的危險(xiǎn)因素第三版炎癥性腸病機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防、診斷和管理的歐洲循證共識(shí).20172017ECCO聲明當(dāng)前40頁，總共87頁。藥物治療和機(jī)會(huì)感染的關(guān)系潰瘍性結(jié)腸炎患者遭受機(jī)會(huì)感染并非是因?yàn)榛颊弑旧泶嬖诿庖呷毕?，而是因?yàn)橹委熢l(fā)病的藥物造成患者免疫抑制TorunerM,LoftusEVJr,HarmsenWS,etal.Riskfactorsforopportunisticinfectionsinpatientswithinflammatoryboweldisease.Gastroenterology2008當(dāng)前41頁，總共87頁。激素劑量和機(jī)會(huì)感染的關(guān)系RR值為2.33，說明當(dāng)患者持續(xù)接受每日20mg潑尼松龍治療2周以上即可增加機(jī)會(huì)感染風(fēng)險(xiǎn)DixonWG,KezouhA,BernatskyS,SuissaS.Theinfluenceofsystemicglucocorticoidtherapyupontheriskofnon-seriousinfectioninolderpatientswithrheumatoidarthritis:anestedcase-controlstudy.AnnRheumDis2011當(dāng)前42頁，總共87頁。高齡和機(jī)會(huì)感染的關(guān)系隨著年齡增高，感染相關(guān)住院的相對危險(xiǎn)度逐步上升年齡≥65歲是總感染和特定感染的危險(xiǎn)因素高齡是機(jī)會(huì)感染獨(dú)立的危險(xiǎn)因素2017ECCO

HaCY.Risksofinfectionamongtheolderinflammatoryboweldiseasepatients.CurrTreatOptionsGastroenterol2014《胃腸病學(xué)》當(dāng)前43頁，總共87頁。四、疾病特殊性帶來的治療困惑當(dāng)前44頁，總共87頁。粘膜愈合目標(biāo)的反思：黏膜愈合≠癥狀消失隨著癥狀積分的增長，UC無內(nèi)鏡下活動(dòng)的比例下降。但部分內(nèi)鏡下無活動(dòng)的患者其癥狀（便血、便頻等）仍十分嚴(yán)重對于不同的黏膜愈合標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)鏡積分≤1或=0或=0且病理陰性），大量患者具有便血、便頻等嚴(yán)重癥狀Colombeetl，Discrepanciesbetweenpatient-reportedoutcomes,andendoscopicandhistologicalappearanceinUC，Gut，2016當(dāng)前45頁，總共87頁。粘膜愈合目標(biāo)的反思：炎癥控制≠癥狀消失鈣衛(wèi)蛋白是炎癥活動(dòng)的重要指標(biāo)。對于符合不同的黏膜愈合標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)鏡積分=0或=0且病理陰性）且糞鈣衛(wèi)蛋白≤150μg/g的患者，部分仍有便血、便頻等癥狀。其中便頻更為突出。Colombeetl，Discrepanciesbetweenpatient-reportedoutcomes,andendoscopicandhistologicalappearanceinUC，Gut，2016當(dāng)前46頁，總共87頁。IBS和緩解期IBD的共同發(fā)病機(jī)制精神壓力焦慮沮喪節(jié)食腦腸軸紊亂腸黏膜屏障受損腸神經(jīng)變化抗體及微生物毒素免疫系統(tǒng)活化內(nèi)臟高敏感及動(dòng)力障礙腸微生態(tài)失調(diào)IBS和緩解期IBD的共同發(fā)病機(jī)制RobinSpillerandGilesMajor，IBSandIBD—separateentitiesoronaspectrum?，GASTROENTEROLOGY&HEPATOLOGY，2016當(dāng)前47頁，總共87頁。IBS和IBD癥狀機(jī)制IBS和IBD癥狀機(jī)制RobinSpillerandGilesMajor，IBSandIBD—separateentitiesoronaspectrum?，GASTROENTEROLOGY&HEPATOLOGY，2016疼痛內(nèi)臟高敏感+++肥大細(xì)胞增多黏膜活檢誘發(fā)的疼痛介質(zhì)前體的釋放腸道神經(jīng)異常動(dòng)力異?；啬c膽鹽重吸收受損內(nèi)臟高敏感腸道神經(jīng)異常動(dòng)力異?；啬c膽鹽重吸收受損腸道輸送加快，菌群失調(diào)當(dāng)前48頁，總共87頁。IBD的功能改變StephenJ.Halpin，Prevalenceofsymptomsmeetingcriteriaforirritablebowelsyndromeininflammatoryboweldisease，theAmericanJournalofGASTROENTEROLOGY，2012IBD患者中IBS的患病率從上表可以看出，無論活動(dòng)期、緩解期或者全部的UC或CD患者，IBS的患病率都很高，達(dá)31%-50%當(dāng)前49頁，總共87頁。IBS的病理改變CesareCremon，MucosalImmuneActivationinIrritableBowelSyndrome:Gender-DependenceandAssociationWithDigestiveSymptoms，mJGastroenterol2009與正常對照組相比，IBS患者結(jié)腸固有層CD3+、CD4+、CD8+

T細(xì)胞、肥大細(xì)胞、免疫細(xì)胞合計(jì)值均明顯更高。兩者CD79+B細(xì)胞類似。與正常對照組相比，IBS患者黏膜腸固有層免疫細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯更高當(dāng)前50頁，總共87頁。五、患者依從性不佳當(dāng)前51頁，總共87頁。患者依從性JoanaMAGALH?ES，ActaMedPort2014138例IBD患者非依從的比例為29.7%（25+16）非依從的主要原因?yàn)椋耗挲g小、病程短、教育水平高、病情輕或療效差和局部5-ASA治療當(dāng)前52頁，總共87頁。ClicktoaddTitle2難治性UC的中醫(yī)治療思考3當(dāng)前53頁，總共87頁。歷史回顧隋·巢元方《諸病源候論·痢病諸候》（581~618年）凡痢，口里生瘡，則腸間亦有瘡也。此由挾熱痢，臟虛熱氣內(nèi)結(jié)，則瘡生腸間；熱氣上沖，則瘡生口里。然腸間、口里生瘡，皆胃之虛熱也。東晉·葛洪《肘后備急方》（317~420年）記載用新鮮的糞汁或發(fā)酵的糞水治療食物中毒、腹瀉、發(fā)熱并瀕臨死亡的患者。述“飲糞汁一升，即活”。最早使用“糞菌移植”方法描述了IBD類似的臨床表現(xiàn)創(chuàng)立系列有效方藥白頭翁湯葛根芩連湯黃芩湯烏梅丸桃花湯芍藥湯駐車丸開噤散……當(dāng)前54頁，總共87頁。病機(jī)認(rèn)識(shí)活動(dòng)期以本虛為主，兼有濕熱，且本虛主要為脾虛，兼有腎虧部分患者可出現(xiàn)血虛、陰虛和陽虛的臨床證候特征標(biāo)實(shí)為主，病理因素主要為濕熱，兼有瘀熱傷絡(luò)重度以熱毒、瘀熱為主反復(fù)難愈應(yīng)考慮痰濁血瘀的因素緩解期UC的病位在大腸，與脾、肝、腎、肺諸臟的功能失調(diào)有關(guān)UC的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，病理因素包括濕、熱、瘀、毒、虛當(dāng)前55頁，總共87頁。治療原則五臟之中，尤重脾肺補(bǔ)脾與補(bǔ)肺運(yùn)脾與調(diào)肺化濕與化痰清肺與清腸木土相侮，腎宜相參清化濕熱，貫徹始終涼血化瘀，修復(fù)腸絡(luò)斂瘍生肌，護(hù)膜為要調(diào)暢氣機(jī)，慎用兜澀

《史載之方》：“肺金之勝，亦生腹鳴溏泄。肺主清肅之氣，流入于中，變成寒中鶩溏。又肺主少腹，故生斯疾?！藴仄浞巍Ｋ奈渡炙幧ⅰ笨妓奈渡炙幧ⅲò仔g(shù)、芍藥、桔梗、白芷）又名炙肝散，出于《中藏經(jīng)》，并廣為方書收錄。當(dāng)前56頁，總共87頁。注意個(gè)體化治療以膿血便為主者，重在清腸化濕，調(diào)氣和血以泄瀉為主者，應(yīng)重視運(yùn)脾化濕以便血為主者，注意涼血化瘀止血兼有陰虛者，參以養(yǎng)陰涼血?dú)獠粩z血者，治以補(bǔ)氣固攝腹痛屬實(shí)者，宜調(diào)氣行血，通因通用屬虛者，宜調(diào)肝健脾，柔養(yǎng)和絡(luò)發(fā)熱者，應(yīng)注重清腸化濕、涼血解毒當(dāng)前57頁，總共87頁。清腸化濕-控制炎癥清熱化濕是治標(biāo)之主要治法活動(dòng)期主以清化濕熱緩解期兼以清化濕熱清腸化濕貫穿始終以祛除病理因素常用藥：黃連（木香）、黃芩、黃柏、苦參（木香）、秦皮、土茯苓、白頭翁、馬齒莧、地錦草、敗醬草、椿根皮、仙鶴草、生苡仁濕熱蘊(yùn)腸是病情活動(dòng)的主要病理因素，清腸化濕能有效誘導(dǎo)病情緩解當(dāng)前58頁，總共87頁。清腸化濕-控制炎癥常用方劑：白頭翁湯、芍藥湯臨證用藥：基本處方黃連：善清濕熱，為治痢要藥黃芩：善清肺與大腸濕熱，有止血之功白頭翁：善清腸胃濕熱及血分熱毒，為治熱毒血痢之良藥濕熱較甚，轉(zhuǎn)換用藥苦參：善清胃腸濕熱土茯苓：善解濕熱之蘊(yùn)毒敗醬草：清熱解毒，消癰排膿，又能活血止痛葛根當(dāng)前59頁，總共87頁。清腸化濕-控制炎癥病機(jī)錯(cuò)雜，疊加用藥便次頻多，白從赤少，清化兼以固澀秦皮：清大腸濕熱，又能收澀止痢椿根皮：清熱燥濕，澀腸止瀉，可用于久瀉久痢赤多白少，血便為主，清化兼以涼血馬齒莧：善清血分熱毒，又能收斂止血地錦草：清血分熱毒，又能活血止血鳳尾草：清熱利濕，解毒止痢，涼血止血舌苔厚膩，濕濁內(nèi)蘊(yùn)者藿香：芳香化濁，和中止嘔，發(fā)表解暑蒼術(shù)：燥濕運(yùn)脾，祛風(fēng)散寒，明目石菖蒲：化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智秦皮當(dāng)前60頁，總共87頁。清腸化濕-控制炎癥臨證要點(diǎn)：清熱不宜過用苦寒，以防損傷脾胃，涼遏熱毒之弊佐以溫通散寒之品，如干姜、炮姜、肉桂、附片以防苦寒傷陽，以助通陽化濕辨別濕熱孰輕孰重，配伍芳香化濕藥（如霍香、蒼術(shù)）、甘淡利濕藥（如茯苓、薏苡仁）當(dāng)前61頁，總共87頁。涼血化瘀-抗栓止血涼血化瘀，寧絡(luò)止血，修復(fù)腸絡(luò)為辨病治療之法地榆、槐花、紫草、茜草、三七、白及、丹皮、赤芍、側(cè)柏葉等涼血化瘀止血藥隨證變止血與祛風(fēng)便血不止可參用風(fēng)藥：防風(fēng)、荊芥（穗）止血與酸收白芷、烏梅：《周慎齋遺書?腸風(fēng)》治腸風(fēng)下血不止烏梅、僵蠶：《濟(jì)生方》烏梅丸治便血止血與溫?cái)z側(cè)柏葉湯：干姜黃土湯：附子濕熱致瘀、瘀熱傷絡(luò)是血便的主要病機(jī)，重視涼血化瘀可提高膿血便的療效當(dāng)前62頁，總共87頁。涼血化瘀-抗栓止血常用方劑：地榆散、槐角丸臨證用藥：基本處方：地榆：涼血止血，兼收斂止血，善治下焦出血槐花（角）：善清大腸之火熱。茜草：善走血分，涼血止血，又能活血行血地榆當(dāng)前63頁，總共87頁。涼血化瘀-抗栓止血病機(jī)錯(cuò)雜，疊加用藥便血暗紅，夾有瘀熱者丹皮：善清血分實(shí)熱赤芍：散瘀止痛力強(qiáng)紫草：涼血化瘀，又能斂瘍生肌便血鮮紅，虛火傷絡(luò)者生地：清熱涼血，養(yǎng)陰生津墨旱蓮：涼血止血、滋補(bǔ)肝腎側(cè)柏葉：涼血止血當(dāng)前64頁，總共87頁。涼血化瘀-抗栓止血潰瘍難愈，便血時(shí)作，施以愈瘍止血三七：散瘀止血，消腫定痛,化瘀生新白及：收斂止血，消腫生肌血竭：化瘀止血，斂瘡生肌，活血定痛便血不止，酌加收澀止血之品烏梅：斂肺，澀腸，生津，安蛔。藕節(jié)碳：收澀止血，化瘀仙鶴草：收斂止血，截瘧，止痢，解毒腸風(fēng)動(dòng)血，酌用風(fēng)藥防風(fēng)：祛風(fēng)解表，勝濕止痛，止痙荊芥：解表，透疹，止血，消瘡三七當(dāng)前65頁，總共87頁。健脾益腎-提高黏膜愈合質(zhì)量，防治復(fù)發(fā)健脾益氣以復(fù)運(yùn)化之職，杜生濕之源代表方：參苓白術(shù)散常用藥：黃芪：生用有生肌愈瘍之效白術(shù)、茯苓：運(yùn)脾又可化濕山藥：脾腎雙補(bǔ)，有護(hù)膜之效補(bǔ)腎以助氣化之功，氣化濕亦化代表方：二神丸、四神丸常用藥：選藥費(fèi)思量補(bǔ)骨脂：易致肝損，風(fēng)險(xiǎn)與效益？益智仁、菟絲子熟地：配伍蒼術(shù)或砂仁黃芪脾腎兩虛是產(chǎn)生濕熱的主要原因，也是病情反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)當(dāng)前66頁，總共87頁。健脾益腎-提高黏膜愈合質(zhì)量，防治復(fù)發(fā)病機(jī)錯(cuò)雜，疊加用藥濕盛困脾，便溏不止，酌加滲濕固腸之品芡實(shí)、扁豆、石蓮子、茯苓臟腑相關(guān)，綜合用藥脾胃虛弱，肝脾失調(diào)，酌加調(diào)肝疏和之品白芍、陳皮、防風(fēng)、木瓜腎元不固，久瀉滑脫，酌加補(bǔ)腎培元之品益智仁、菟絲子，熟地（配伍砂仁）肺氣失調(diào)，大腸不固，酌加調(diào)肺化痰之品桔梗、貝母、白芷當(dāng)前67頁，總共87頁。斂瘍生肌-修復(fù)黏膜，提高愈合質(zhì)量口服常用藥：黃芪、當(dāng)歸、白芷、紫草、白及、白蘞

灌腸常用藥：地榆、血竭、青黛、白及、訶子、兒茶、五倍子、五味子黏膜損傷成瘍是潰結(jié)的主要病理表現(xiàn)，通過斂瘍生肌促進(jìn)潰瘍的愈合地榆當(dāng)前68頁，總共87頁。調(diào)氣和血貫徹治療始終調(diào)氣和血常用藥物行氣：木香、枳殼、陳皮；補(bǔ)氣：生黃芪、黨參、白術(shù)和血：當(dāng)歸、芍藥氣血壅滯，腹痛而排便不暢：短期使用大黃

調(diào)氣和血的藥隨證變

調(diào)氣與調(diào)肺：調(diào)肺氣以助大腸傳導(dǎo)之職：桔梗、白芷和血與化瘀：丹參、丹皮、赤芍、參三七疏和與收斂：用烏梅、木瓜與白芍、甘草相伍，酸甘相伍當(dāng)前69頁，總共87頁。功能性改變的治療常用方劑：四逆散、痛瀉要方臨證用藥：基本處方：白術(shù)：涼血止血，兼收斂止血，善治下焦出血防風(fēng)：善清大腸之火熱。陳皮：善走血分，涼血止血，又能活血行血柴胡：疏肝解郁，升陽舉陷

枳實(shí)：破氣消積，化痰散痞

可加用蟬衣、炙烏梅、木瓜炭、合歡皮地榆肝脾不調(diào)是病情活動(dòng)的主要病理因素，調(diào)肝運(yùn)脾能有效改善患者癥狀當(dāng)前70頁，總共87頁。關(guān)鍵病機(jī)先天腎氣不足，后天脾土失養(yǎng)，運(yùn)化失健，水谷不化，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)滯腸道，氣血不調(diào)，瘀滯化熱，腸絡(luò)受損成瘍濕熱壅滯腸道，脾胃運(yùn)化失健，久泄及腎，脾腎兩虛，濕濁留戀不化病理特點(diǎn)脾腎兩虛，氣血同病，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見治療大法健脾、益腎，配合清腸化濕、涼血化瘀、生肌斂瘍、調(diào)肝運(yùn)脾、調(diào)氣和血激素抵抗的中醫(yī)藥治療當(dāng)前71頁，總共87頁。重度UC的中醫(yī)藥治療黃連、黃芩、黃柏、苦參、白頭翁、敗醬草、土茯苓、馬齒莧、秦皮、青黛、銀花、蛇舌草、蒲公英石菖蒲、藿香、椿根皮、薏苡仁清熱化濕解毒祛濁通因通用調(diào)氣和血枳殼、木香、徐長卿、檳榔、大黃、白芍、當(dāng)歸涼血化瘀寧絡(luò)止血赤芍、丹皮、地榆、槐花、槐角、紫草、生地、茜草、旱蓮草、側(cè)柏葉、人中白當(dāng)前72頁，總共87頁?？诜?lián)合灌腸，物理與化學(xué)雙重作用，促進(jìn)黏膜愈合基本方：黃柏、苦參、地榆、青黛、白及

個(gè)體治療，酌情用藥化瘀止血，消除血便

三七、血竭、紫珠葉化濁排膿，斂瘍生肌石菖蒲、敗醬草收斂護(hù)膜，愈合潰瘍?yōu)趺贰⑽灞蹲?、紫草清熱解毒，預(yù)防癌變蛇舌草、仙鶴草黃柏當(dāng)前73頁，總共87頁。清熱化濕—控制炎癥：

黃柏、黃連、苦參、青黛、白頭翁、敗醬草、秦皮等收斂護(hù)膜—保護(hù)黏膜：地榆、訶子、赤石脂、石榴皮、五倍子、烏梅炭、枯礬等生肌斂瘍—愈合潰瘍：

白及、參三七、血竭、兒茶、生黃芪、白蘞、爐甘石等寧絡(luò)止血—消除血便：

地榆、槐花、紫草、紫珠葉、紫珠草、蒲黃、血竭、大黃

炭、側(cè)柏葉等清熱解毒—預(yù)防癌變：

野菊花、白花蛇舌草、生苡仁、仙鶴草等重視灌腸給藥，根據(jù)病情選用4—8味中藥組成灌腸處方可聯(lián)合中成藥：錫類散、云南白藥、康復(fù)新液等口服與灌腸聯(lián)合應(yīng)用是活動(dòng)期最佳的治療方法，能快速緩解病情中藥灌腸，展外治之長當(dāng)前74頁，總共87頁。穿心蓮療效SandbornWJ,TarganSR,ByersVS,etal.Andrographispaniculataextract[HMPL-004]foractiveulcerativecolitis.AmJGastroenterol2013;穿心蓮內(nèi)酯治療8周，1800mg穿組的臨床應(yīng)答率、黏膜愈合率優(yōu)于安慰劑組穿心蓮是一種具有抑制腫瘤壞死因子(TNF)、白介素(IL)1β和NF-κB作用的中草藥。2017ECCO：當(dāng)前75頁，總共87頁。中醫(yī)治療的特色優(yōu)勢標(biāo)本分治，標(biāo)本兼治標(biāo)：濕熱瘀毒本：脾虛腎虛分層治療，精準(zhǔn)用藥治濕：清熱化濕苦溫燥濕運(yùn)脾祛濕芳化濕濁治血：涼血止血化瘀止血護(hù)膜止血溫?cái)z止血養(yǎng)陰止血

氣血同調(diào)，寒熱兼顧調(diào)氣和血，緩解臨床癥狀；補(bǔ)氣養(yǎng)血，促進(jìn)潰瘍愈合清熱注意固護(hù)脾陽；溫脾兼以清腸化濕臟腑相關(guān)，重視整體調(diào)和肝脾溫補(bǔ)脾腎調(diào)肺固腸最終達(dá)到控制炎癥、黏膜愈合、功能重建等多重目標(biāo)當(dāng)前76頁，總共87頁。ClicktoaddTitle2中西醫(yī)結(jié)合治療的策略4當(dāng)前77頁，總共87頁。2017第三版ECCO共識(shí)意見：激素抵抗UC靜脈激素療效的評價(jià)時(shí)間是3天。對于靜脈激素?zé)o應(yīng)答的患者，可考慮選擇環(huán)孢素、英夫利昔、他克莫司或者手術(shù)。如果挽救治療4~7天內(nèi)病情無改善，推薦行結(jié)腸切除術(shù)當(dāng)前78頁，總共87頁。環(huán)孢素補(bǔ)救治療治療急性激素難治性UC的長期療效Tama′sMolna′r,etl.UnitedEuropeanGastroenterologyJournal2014,Vol.2(2)108–1122014年發(fā)表的匈牙利的一項(xiàng)回顧性研究：

53/73(73%)對靜脈使用環(huán)孢素應(yīng)答20（27%）3個(gè)月內(nèi)接受早期手術(shù)治療大于4年隨訪期間，14/53接受晚期手術(shù)治療，22/53(42%)由