淺談醫(yī)院質(zhì)量控制演示文稿當前1頁，總共117頁。淺談醫(yī)院質(zhì)量控制當前2頁，總共117頁。前言

美國著名質(zhì)量管理大師曾語言：21世紀將是質(zhì)量的世紀，質(zhì)量將成為組織的有效武器，成為社會發(fā)展的強大動力，沒有質(zhì)量就不會有組織的生存。質(zhì)量是醫(yī)療衛(wèi)生服務的根本質(zhì)量是醫(yī)院的生命當前3頁，總共117頁。前言

在過去的100多年里，醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高是人類所取得的最大成就。改善病人安全是保持我們已經(jīng)取得的成績的最好方法。當前4頁，總共117頁。1324PDCA理論與實踐案例分享醫(yī)院質(zhì)量安全評價體系的建立全面質(zhì)量管理的實施質(zhì)量安全管理基礎理論交流四方面內(nèi)容當前5頁，總共117頁。第一部分質(zhì)量安全管理基礎理論當前6頁，總共117頁。一、什么是質(zhì)量？“質(zhì)量”是一件產(chǎn)品，一個過程或者一項服務滿足對其預定要求的能力和特性的總和?！百|(zhì)量”的基礎是患者的感受“質(zhì)量”的本質(zhì)內(nèi)涵是符合要求當前7頁，總共117頁。二、什么是醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量：是指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平和能力條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)院人員在臨床診斷與治療過程中，按照職業(yè)道德和診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質(zhì)量的本質(zhì)內(nèi)涵是：符合病人對康復標準要求的程度當前8頁，總共117頁。醫(yī)療質(zhì)量包含的要素：1、技術(shù)要素2、人際關(guān)系要素3、環(huán)境舒適性要素當前9頁，總共117頁。病人眼中的醫(yī)療質(zhì)量1、診斷是否正確、及時、全面2、治療是否有效、及時、徹底3、有無有無因醫(yī)、護、技和管理措施不當帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯事故當前10頁，總共117頁。1324醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟效益醫(yī)療工作效率的高低醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度病人生存質(zhì)量是否提高醫(yī)療管理者眼中的醫(yī)療質(zhì)量當前11頁，總共117頁。576有無差錯、醫(yī)療事故或醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）時間及投訴全面質(zhì)量管理的實施醫(yī)療工作符合國家的法律法規(guī)和行業(yè)的規(guī)章制度、診療護理規(guī)范常規(guī)交流四方面內(nèi)容醫(yī)療管理者眼中的醫(yī)療質(zhì)量當前12頁，總共117頁。三、醫(yī)療安全（不良）事件定義醫(yī)療安全（不良事件）：在臨床診療活動和醫(yī)療機構(gòu)運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。當前13頁，總共117頁。三、醫(yī)療安全不良事件分級3.1Ⅰ級事件（警訓事件、警告事件）：

非預期死亡，或是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失。注：包括但不僅限于中華人民共和國《侵權(quán)責任法》、國務院《醫(yī)療事故處理條例》中界定的一、二級醫(yī)療事故、原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》中的特大、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件以及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部相關(guān)管理規(guī)定的事件。當前14頁，總共117頁。三、醫(yī)療安全不良事件分級3.2II級事件（不良后果事件、差錯事件）：在醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的機體與功能損害。注：包括但不僅限于中華人民共和國《侵權(quán)責任法》、國務院《醫(yī)療事故處理條例》中界定的三、四級醫(yī)療事故、原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》中的一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件以及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部相關(guān)管理文件規(guī)定的事件。當前15頁，總共117頁。三、醫(yī)療安全不良事件分級3.3III級事件（無后果事件、臨界差錯）：雖然發(fā)生了差錯事實，但未給機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復的醫(yī)療安全（不良）事件。當前16頁，總共117頁。三、醫(yī)療安全不良事件分級3.4IV級事件（隱患事件、未遂事件）由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件。

當前17頁，總共117頁。三、醫(yī)療安全不良事件管理相關(guān)術(shù)語3.5藥品不良事件藥物治療過程中所發(fā)生的任何不幸的醫(yī)療衛(wèi)生事件，而這種事件不一定與藥物治療有因果關(guān)系。包括兩個要素：一是不良事件的發(fā)生是由上市藥品臨床試驗期間引起的相關(guān)事件；二是產(chǎn)生的結(jié)果對人體有害。按照事件產(chǎn)生成因分類為藥品標準缺陷、藥品質(zhì)量問題、藥品不良反應、用藥失誤及藥品濫用等事件。當前18頁，總共117頁。三、醫(yī)療安全不良事件管理相關(guān)術(shù)語3.6醫(yī)療器械不良事件獲準上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導致或者可能導致人體傷害的各種有害事件。注：包括醫(yī)療器械已知和未知作用引起的副作用、不良反應及過敏反應等。按照“可疑即報”原則收集報告，即為可疑醫(yī)療器械不良事件報告。當前19頁，總共117頁。三、醫(yī)療安全不良事件管理術(shù)語3.7醫(yī)療損害：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。它涵蓋了醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故兩種情形，包括但不僅限于：患者的知情同意權(quán)、醫(yī)務人員的過錯界定、醫(yī)療機構(gòu)的過錯推定、藥品和血液等造成患者損害的責任、醫(yī)療機構(gòu)免責事由、病歷資料的查閱復制、患者的隱私保護、制止過度檢查以及醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的合法權(quán)益保護等。當前20頁，總共117頁。三、醫(yī)療安全不良事件管理術(shù)語3.8醫(yī)療風險在醫(yī)療活動中的不確定性有害因素直接或間接導致患者死亡或傷殘后果的可能性。醫(yī)療風險是客觀存在的，它可能出現(xiàn)災難性后果，也可能不出現(xiàn)災難性后果，但可能出現(xiàn)災難性后果的潛在因素是無法控制、無法預測、無法避免的，即災難性后果的產(chǎn)生與醫(yī)務人員的診療護理行為沒有必然的因果聯(lián)系。醫(yī)療風險是可以避免和控制的，它的產(chǎn)生是由于醫(yī)務人員違背了既有的醫(yī)療行為規(guī)范，因此，醫(yī)務人員違背了既有的醫(yī)療行為規(guī)范，因此，醫(yī)務人員具有不可推卸的責任。當前21頁，總共117頁。三、醫(yī)療安全不良事件管理術(shù)語3.9醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。一級醫(yī)療事故是指造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故是指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的三級醫(yī)療事故是指造成患輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的四級醫(yī)療事故是指造成患者明顯人身損害的其他后果當前22頁，總共117頁。三、醫(yī)療安全不良事件管理術(shù)語3.10醫(yī)療質(zhì)量安全事件：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。分為三級：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；（二）造成3人以上中度殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。當前23頁，總共117頁。1324事件處理：負責報告管理的單位或人員，針對事件發(fā)生的原因、影響因素及風險管理等各個環(huán)節(jié)，采取持續(xù)改進的管理方式方法。事件預防：負責事件管理單位或人員，根據(jù)要求對醫(yī)療過程發(fā)生的非預期結(jié)果，預先做好可預防的風險識別、預測預警或執(zhí)行過程。事件報告：對發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的事件進行調(diào)查、觀察結(jié)果，向負責談該類事件的單位提出事件、時態(tài)觀察/調(diào)查書面、網(wǎng)絡反映材料。四、醫(yī)療安全（不良）事件管理5風險控制：風險管理者采取各種措施和方法，杜絕或減少風險事件發(fā)生的可能性，或風險控制者減少風險事件發(fā)生時造成的損失。風險控制的四種方法：風險回避、損失控制、風險轉(zhuǎn)移、風險保留。事件監(jiān)測：通過系統(tǒng)和持續(xù)收集醫(yī)療安全（不良）事件中危險因素的監(jiān)測數(shù)據(jù)及相關(guān)信息，并進行綜合分析和及時通報的活動。事件處理：負責報告管理的單位或人員，針對事件發(fā)生的原因、影響因素及風險管理等各個環(huán)節(jié)，采取持續(xù)改進的管理方式方法。事件報告：對發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的事件進行調(diào)查、觀察結(jié)果，向負責談該類事件的單位提出事件、時態(tài)觀察/調(diào)查書面、網(wǎng)絡反映材料。當前24頁，總共117頁。四、醫(yī)療安全（不良）事件管理關(guān)鍵要素事件管理制度建設分類管理分級管理組織建設監(jiān)測控制事件報告事件處置事件報告文化建設持續(xù)改進考核激勵分析評價宣傳教育事件防控當前25頁，總共117頁。五、醫(yī)療質(zhì)量管理為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療評價的滿意程度而進行的組織和控制活動。關(guān)鍵環(huán)節(jié)：是醫(yī)療質(zhì)量評價當前26頁，總共117頁。六、“大質(zhì)量”不僅包括醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量而且包含：*服務質(zhì)量*醫(yī)療效率*醫(yī)療費用*人文關(guān)愛*其它醫(yī)療服務（營養(yǎng)、衛(wèi)生、環(huán)境）*人的質(zhì)量等等當前27頁，總共117頁。七、PDCA理論及核心思想戴明（W.Edwards.Ddming）（1900-1993）博士PDCA循環(huán)理論的創(chuàng)始人；世界著名的質(zhì)量管理專家。戴明博士在美國著名統(tǒng)計學家沃特?阿曼德?休哈特“計劃-執(zhí)行-檢查（Plan-Do-See）”的基礎上。進一步提出PDCA循環(huán)的概念，并稱其為戴明環(huán)。P、D、C、A四個英文字母所代表的意義如下：當前28頁，總共117頁。PDCA理論及核心思想P（Plan）--計劃D（Do）--執(zhí)行C（Check）--檢查A（Act）--行動當前29頁，總共117頁。每次的循環(huán)解決一兩個新問題及時實時促進醫(yī)院持續(xù)改進當前30頁，總共117頁。PDCA循環(huán)的步驟和方法當前31頁，總共117頁。PDCA循環(huán)管理常用的工具工具檢查表分層法散布圖排列圖直方圖因果圖控制圖當前32頁，總共117頁。1、檢查表可使檢查工作有序、按計劃進行，并提高頻率；使檢查目標清晰和明確使檢查的內(nèi)容周密和完整。下列是醫(yī)院內(nèi)審員管理和評審員在現(xiàn)場使用的部分檢查表當前33頁，總共117頁。三級醫(yī)師查房檢查表當前34頁，總共117頁。2、分層法分層法：又叫分類法或分組法，就是按照一定的標志，把收集到的數(shù)據(jù)加以分類整理的一種方法。分層的目的：在于把雜亂無章的數(shù)據(jù)加以整理，使之確切地反映數(shù)據(jù)所代表的客觀事實。分層的原則：是使同一層次內(nèi)的數(shù)據(jù)波動幅度盡可能小，而層于層之間的差別盡可能大。當前35頁，總共117頁。2、分層法通常有以下幾種分層方法：按人員分層按設備分層按不同物質(zhì)分層按不同內(nèi)容分層按ICD編碼與DRG分類統(tǒng)計等當前36頁，總共117頁。3、散布圖（Scatter）

散布圖用來發(fā)現(xiàn)和確認兩組相關(guān)數(shù)據(jù)之間的關(guān)系并確認兩組相關(guān)數(shù)據(jù)之間預期的關(guān)系。在散布圖中，成對的數(shù)據(jù)形成點子云，可從點子云的形態(tài)推斷相關(guān)數(shù)據(jù)之間的關(guān)系，x與y之間正相關(guān)意味著x值增加，y值增加；負相關(guān)意味著x值增加，y值相應減少。當前37頁，總共117頁。散布圖Variable1Variable2散布圖當前38頁，總共117頁。4、排列圖（ParetoDiagram）柏拉圖定義：根據(jù)所搜集的數(shù)據(jù)，按不良原因、不良狀況、不良發(fā)生位置等不同區(qū)分標準，以尋求占最大比率的原因、狀況或位置的一種圖形。排列圖法：又稱主次因素分析法、柏拉托（Pareto)圖法。它是找出影響產(chǎn)品質(zhì)量主要因素的一種簡單而有效的圖表方法。當前39頁，總共117頁。排列圖為尋找主要問題或影響質(zhì)量的主要原因所使用的圖由兩個縱坐標、一個橫坐標、幾個按高低順序依次排列的長方形和一條累計百分比折現(xiàn)所組成的圖。排列圖又稱：柏拉圖。如右圖：發(fā)錯藥、打錯針、燙傷三方面占護理差錯所有因素的80%以上，根據(jù)80/20法則要制定針對這三方面的對策與措施。100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0當前40頁，總共117頁。排列圖應用要點1.排列圖要留存，把改善前與改善后的排列圖排在一起，可以評估出改善后果；2.分析排列圖只要抓住前面的2-3項就可以3.排列圖的分類項目不要太少，5-9項較合適4.作成的排列圖如果發(fā)現(xiàn)各項目分配的比例；差不多時，排列圖失去意義，與排列圖法則不符；當前41頁，總共117頁。排列圖應用要點5.排列圖是管理手段而非目的，如果數(shù)據(jù)項目已經(jīng)很清楚，則無需再浪費時間制作排列圖6.其他項目如果大于前面幾項，則必須分析加以層別，檢討其中是否有原因；7.排列圖分析的主要目的是從獲得情報顯示問題重點而采取對策，但如果第一項依靠現(xiàn)有條件很難解決，或即使解決花費很大，得不償失，可以避開第一項，從第二項入手。當前42頁，總共117頁。排列圖的制作步驟1.收集數(shù)據(jù)2.把分類好的數(shù)據(jù)進行匯總，由多到少進行排序，并計算累計百分比；3.繪制橫軸與縱軸刻度4.繪制柱狀圖5.繪制累計曲線6.記入必要事項；7.分析排列圖當前43頁，總共117頁。5、直方圖（Histogram）直方圖是用來整理計量值的觀測數(shù)據(jù)，分析其分布狀態(tài)的統(tǒng)計方法，用于對總體的分布特征進行推斷。直方圖的作用如下：（1）檢驗數(shù)據(jù)分布的類型，分析數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，判斷數(shù)據(jù)有無異常；當前44頁，總共117頁。5、直方圖（Histogram）（2）與標準界限做比較，可直觀地判斷分布中心是否偏離標準中心，以確定是否需要調(diào)整并求出其調(diào)整量；還可判斷數(shù)據(jù)分布的散差（分布范圍）是否滿足標準范圍的要求，以確定是否采取縮小散差的技術(shù)性措施；（3）用于進行過程能力調(diào)查和不合格率估計（4）客觀地反映操作者的技術(shù)水平和主觀努力程度當前45頁，總共117頁。直方圖（Histogram）當前46頁，總共117頁。因果圖定義：因果圖又叫石川圖或魚骨圖，是表示質(zhì)量特性與原因關(guān)系的圖。作圖要點:(1)明確需要分析的質(zhì)量問題或確定需要解決的質(zhì)量特性。(2)召集有關(guān)的人員參加“諸葛亮會”集思廣益、各抒己見。當前47頁，總共117頁。因果圖(3)向右畫一帶箭頭的主干將主要問題寫在圖的右邊，一般按主次分類，然后圍繞各大原因逐級分析展開到能采取措施為止。(4)記錄有關(guān)事項：1、針對性要強2、原因分析要充分3、群策群力。當前48頁，總共117頁。原因分析（魚骨圖）大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結(jié)果）因素（原因）特性（結(jié)果）特性主骨大骨中骨小骨當前49頁，總共117頁。繪制魚骨圖時注意事項影響質(zhì)量問題的主要原因，通常有5個方面：人：當然就是我們在座的各位院領導、科主任、護士長以及醫(yī)院的所有員工，注意的是不能忽略了患者，患者也參與我們的醫(yī)療質(zhì)量管理。機：就是我們醫(yī)院的各種設備（包括：呼吸機、CT、檢驗設備、X光機：B超、腔鏡等等）料：就是各種物資材料（包括：輸液管、胃管、消毒包、藥品等等）法：當然就是各種醫(yī)療、護理操作辦法（規(guī)規(guī)矩矩、小心謹慎）環(huán)：就是醫(yī)院診療中的各種環(huán)境（醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境、社會外部環(huán)境）當前50頁，總共117頁。7、控制圖控制圖（Controlchart）：又叫管制圖，是對過程質(zhì)量特性進行測定、記錄、評估，從而監(jiān)察過程是否處于控制狀態(tài)的一種用統(tǒng)計方法設計的圖。當前51頁，總共117頁。7、控制圖圖上有三條平行于橫軸的直線：中心線（CL,CentralLine）上控制線（UCLUpperControlLine）下控制線(LCLLowerCon投入rtolLine)并有按時間順序抽取的樣本統(tǒng)計量數(shù)值的描點序列。CL、UCL、LCL統(tǒng)稱為控制線（ControlLine），通常控制界限設定在±3標準差的位置。當前52頁，總共117頁。作用在質(zhì)量診斷方面，可以用來度量過程的穩(wěn)定性，即過程是否處于統(tǒng)計控制狀態(tài)?在質(zhì)量控制方面，可以用來確定什么時候需要對過程加以調(diào)整，而什么時候則需使過程保持相應的穩(wěn)定狀態(tài)?在質(zhì)量改進方面，可以用來確認某過程是否得到了改進?上控限中心線下控限超出控制界限時間單位控制圖偶波Vs.異波控制圖最早是由休哈特提出聚焦于過程質(zhì)量當前53頁，總共117頁?？刂茍D1、就是對生產(chǎn)過程的關(guān)鍵質(zhì)量特性進行測定、記錄、評估并監(jiān)測過程是否處于控制狀態(tài)的一種圖形方法。根據(jù)假設檢驗的原理構(gòu)造一種圖，用于監(jiān)測生產(chǎn)過程是否處于控制狀態(tài)。它是統(tǒng)計質(zhì)量管理的一種重要手段和工具。當前54頁，總共117頁?？刂茍D在開展全面質(zhì)量管理的過程中通常將查檢表、分層法、散布圖、柏拉圖、直方圖、特性要因圖（魚骨圖）、控制圖稱為“老七種工具”。當前55頁，總共117頁。第七種工具將關(guān)聯(lián)圖、KJ法、系統(tǒng)圖（樹狀圖）、矩陣圖、矩陣數(shù)據(jù)分析法、PDPC（processDecisionprogramChart）法以及箭條圖統(tǒng)稱為“新七種工具”。新七種工具的提出不是對“老七種工具”的替代而是對它的補充和豐富。當前56頁，總共117頁。八、質(zhì)量管理方法質(zhì)量管理初級方法：傳統(tǒng)工具應用：檢查表、分層法、散布圖、排列圖、直方圖、因果圖、控制圖。新工具應用：關(guān)聯(lián)圖法、KJ法、系統(tǒng)圖法、矩陣圖法、數(shù)據(jù)矩陣分析法、PDPC法以及箭條圖法。當前57頁，總共117頁。八、質(zhì)量管理方法質(zhì)量管理中級方法：質(zhì)量統(tǒng)計管理方法包括：中級質(zhì)量管理統(tǒng)計方法（抽樣調(diào)查方法、抽樣檢驗方法、功能檢查方法、試驗計劃法）當前58頁，總共117頁。八、質(zhì)量管理方法質(zhì)量管理高級方法：質(zhì)量統(tǒng)計管理方法（高級試驗計劃法、多變量解析法）等當前59頁，總共117頁。九、全面質(zhì)量管理

全面質(zhì)量管理是組織管理、數(shù)理統(tǒng)計、全程追蹤和運用現(xiàn)代科學技術(shù)方法有機結(jié)合起來的一種系統(tǒng)管理，是醫(yī)院精細化管理的前提。醫(yī)院的全面質(zhì)量管理是將各部門環(huán)節(jié)，要素相互聯(lián)系、相互制約、相互促進，不斷循環(huán)形成的一個有機整體，繼而進行全部門、全員和全過程有效的系統(tǒng)管理。當前60頁，總共117頁。十、全面質(zhì)量管理（TQM）

它強調(diào)以病人為中心、質(zhì)量第一、用數(shù)據(jù)說話、突出以人為本以及按PDCA循環(huán)的過程管理，從而達到提升醫(yī)院質(zhì)量，降低消耗和增加效益的目的。當前61頁，總共117頁。十、持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）

全面質(zhì)量管理的靈魂是持續(xù)質(zhì)量改進，是以醫(yī)院為整體，通過全院所有工作人員（包括管理者、醫(yī)生、護士、后期人員等）的共同努力，利用各種方法，持續(xù)地改進醫(yī)療服務的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，以滿足病人的需求。當前62頁，總共117頁。十一、狹義的醫(yī)療管理質(zhì)量質(zhì)量管理單位臨床醫(yī)療科室質(zhì)量管理內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量＋診療護理規(guī)范常規(guī)質(zhì)量管理單位臨床醫(yī)療科室不涉及服務質(zhì)量+醫(yī)療費用局限于醫(yī)療技術(shù)+醫(yī)療效果當前63頁，總共117頁。十二、廣義的醫(yī)療質(zhì)量管理1、基礎質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量2、醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量服務質(zhì)量管理質(zhì)量3、服務對象的滿意程度和忠誠度當前64頁，總共117頁。十三、醫(yī)療質(zhì)量管理工具全面質(zhì)量管理單病種管理臨床路徑管理質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）品管圈疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價當前65頁，總共117頁。十四、追蹤方法學定義：通過對病人就診過程的系統(tǒng)觀察和了解，擬或直接考察醫(yī)療機構(gòu)的基本設施、管理體系、服務系統(tǒng)，以評價醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場評估技術(shù)方法。三步驟：第一方面面談查閱文件第二方面?zhèn)€人追蹤和/或系統(tǒng)追蹤第三方面會議形式當前66頁，總共117頁。十五、建立健全質(zhì)量保證體系要重視質(zhì)量教育和技術(shù)培訓工作，提高全體員工的質(zhì)量意識和技術(shù)素質(zhì)；要建立健全專職質(zhì)量管理機構(gòu)，明確責任分工，上下形成完整的質(zhì)量管理組織體系；要嚴明質(zhì)量管理制度，要實現(xiàn)作業(yè)標準化，流程程序化；要完善信息反饋體系，運用科學的質(zhì)量管理方法，進行運營中的各項質(zhì)量管理活動。當前67頁，總共117頁。第二部分醫(yī)院質(zhì)量評價體系的建立當前68頁，總共117頁。醫(yī)院質(zhì)量管理部門常見隸屬關(guān)系

1、分屬于醫(yī)務科/護理部各自為政的質(zhì)量管理，此種形式最為普遍，這是非常典型的傳統(tǒng)經(jīng)驗型管理模式。2、錄屬于醫(yī)務處的醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室/中心，是目前較為常見的新型質(zhì)量管理組織形式，與醫(yī)務科護理部各自為政的質(zhì)量管理相比，如果整合了醫(yī)療護理質(zhì)量管理，從某種意義體現(xiàn)了一定的全面質(zhì)量管理精神當前69頁，總共117頁。醫(yī)院質(zhì)量管理部門常見隸屬關(guān)系

3、錄屬于院辦公室的質(zhì)量管理部門，在少數(shù)醫(yī)院可見，如中日醫(yī)院，由各職能處負責人兼職扮演質(zhì)量監(jiān)督管理成員4、院長直管與其它職能處室平行的質(zhì)量管理部門，這是目前較為新型\較為科學的質(zhì)量管理組織模式，上海中山醫(yī)院\四川華西醫(yī)院\運城中心醫(yī)院均采用此種管理模式，具有此種形式才具備了實施全面質(zhì)量管理的基本條件當前70頁，總共117頁。醫(yī)院質(zhì)量管理部門常見隸屬關(guān)系5、院長直管高于其它職能科室的質(zhì)量管理部門，國外較多醫(yī)院如美國杜克大學采用了此種管理模式，這是否代表了未來質(zhì)量管理模式，有待進一步探索。當前71頁，總共117頁。醫(yī)院常見質(zhì)量管理機構(gòu)圖院長醫(yī)務科門診部護理部其它職能科室臨床科室醫(yī)技科室后勤部門質(zhì)量管理行政質(zhì)量醫(yī)療護理質(zhì)量行政質(zhì)量院長醫(yī)務科門診部護理部其它職能科室臨床科室院長醫(yī)務科當前72頁，總共117頁。質(zhì)量管理職能部門醫(yī)務科護理部院辦公室黨委辦公室其它職能政策和規(guī)章的制定推行、促進制度的實施政策的修正和調(diào)整當前73頁，總共117頁。質(zhì)量監(jiān)督部門質(zhì)量（管理）控制辦公室職能研究理解政策和制度制定檢查監(jiān)督方案檢查實施分析結(jié)果提出持續(xù)改進建議當前74頁，總共117頁。醫(yī)院新的質(zhì)量管理模式當前75頁，總共117頁。人員結(jié)構(gòu)當前76頁，總共117頁。人員機構(gòu)大規(guī)模檢查時，會從其他部門（包括臨床、醫(yī)技科室）借調(diào)部分人員。其主要作用有兩個：1、避免中心機構(gòu)臃腫、人浮于事；2、使更多的人可以從另外一個角度了解醫(yī)院的質(zhì)量，促進全員質(zhì)量意識的形成。當前77頁，總共117頁。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員（一級委員會）：戰(zhàn)略決策指導層主任↓院長辦公室（質(zhì)量控制中心）↓相關(guān)質(zhì)量安全委員會（二級委員會：職能監(jiān)督控制層）主任↓副院長辦公室（相關(guān)職能管理部門）↓↓↓各臨床科室、醫(yī)技科室、護理站質(zhì)量安全小組（三級質(zhì)控小組、臨床、醫(yī)技執(zhí)行層）↓↓↓各級各類醫(yī)務人員當前78頁，總共117頁。質(zhì)量評價組織架構(gòu)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員（院長）：戰(zhàn)略決策指導辦公室質(zhì)量監(jiān)督部門七個質(zhì)量相關(guān)委員會（副院長）辦公室七個質(zhì)量管理部門職能監(jiān)督控制層臨床醫(yī)療質(zhì)量安全小組落實執(zhí)行（科主任）醫(yī)技質(zhì)量安全小組落實執(zhí)行（科主任）各護理站質(zhì)量安全小組（護士長）當前79頁，總共117頁。

第三部分醫(yī)院全面質(zhì)量管理的實施當前80頁，總共117頁。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主要職責醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主任委員為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人。在其領導下，七個二級委員會的主任委員指導其分管的職能部門主任（對應的內(nèi)審組長），組織實施全面質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進，即：各級組織按照各自職責完成評價、考核和點評。當前81頁，總共117頁。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主要職責一級委員會的主任委員由院長擔任，辦公室設在質(zhì)量監(jiān)督評價部門（質(zhì)量控制中心/部/辦/科）1、研究政策法規(guī)、指南規(guī)范，制定醫(yī)院《全面質(zhì)量管理方案》與科室、人員的行為規(guī)范和準則及《考核標準》當前82頁，總共117頁。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主要職責2、依據(jù)《方案》及其配套的《考核標準》設計檢查表和檢查方式，定期與不定期檢查、反饋、提出有針對性的持續(xù)改進意見，并納入績效考核。當前83頁，總共117頁。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主要職責3、確定科室運行基本監(jiān)測指標、質(zhì)量安全指標，進行評價并指導改進；重點督導系統(tǒng)缺陷及其重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件“缺陷問題”的追蹤整改，關(guān)注缺陷問題整改進展和時間回應當前84頁，總共117頁。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主要職責4、重點督導系統(tǒng)缺陷及其重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件“缺陷問題”的追蹤整改，關(guān)注缺陷問題整改進展和時間回應5、適時進行多部門間的協(xié)調(diào)、交流和互動，提高持續(xù)改進成效當前85頁，總共117頁。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主要職責6、加強各臨床、醫(yī)技科室經(jīng)營損耗情況分析，定期與財務科就損耗情況進行溝通討論，協(xié)同完成各部門、科室的成本核算與績效管理7、全員質(zhì)量培訓教育當前86頁，總共117頁。二、全面質(zhì)量促進工作1、醫(yī)院質(zhì)量三級評價體系與院科兩級質(zhì)量管理組織的建立及功能發(fā)揮2、質(zhì)量管理制度完善3、質(zhì)量管理方法與管理工具的強化培訓與應用當前87頁，總共117頁。二、全面質(zhì)量促進工作4、《全面質(zhì)量管理方案》的全面推進5、《醫(yī)院質(zhì)量考核標準》的嚴格執(zhí)行6、常規(guī)檢查與專項檢查相結(jié)合7、普查與抽查相結(jié)合當前88頁，總共117頁。三、七個二級質(zhì)量安全管理相關(guān)委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會護理質(zhì)量管理委員會醫(yī)學倫理管理委員會藥事管理與藥物治療學委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會臨床用血審核制度當前89頁，總共117頁。三、七個二級質(zhì)量安全管理相關(guān)委員會主要職責七個二級委員會的主任委員為相應質(zhì)量管理的第一責任人。指導其分管的行政職能管理部門主任組織實施相應的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進。主要職責如下：1、分別對醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染、醫(yī)技的藥事管理與藥物療學、臨床輸血等醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進進行評價考核和點評當前90頁，總共117頁。三、七個質(zhì)量安全管理相關(guān)委員會主要職責2、常態(tài)化督導各臨床醫(yī)技科室、站按時完成全面質(zhì)量管理相應工作。如：（1）科室基本資料的維護更新；（2）科室運行基本監(jiān)測指標；（3）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標；（4）特定病種（單病種、臨床路徑）質(zhì)量監(jiān)測指標；當前91頁，總共117頁。三、七個質(zhì)量安全管理相關(guān)委員會主要職責2、常態(tài)化督導各臨床醫(yī)技科室、站按時完成全面質(zhì)量管理相應工作。如：（5）重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標；（6）合理用藥監(jiān)測指標（7）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標等七項指標的收集、整理、分析；（8）以及10萬元以上設備使用情況分析等。當前92頁，總共117頁。三、七個質(zhì)量安全管理相關(guān)委員會主要職責3、關(guān)注并負責全面質(zhì)量管理評價反饋的醫(yī)療質(zhì)量安全缺陷問題的追蹤整改和質(zhì)量考核4、積極協(xié)調(diào)、配合完成多部門協(xié)作整改工作，杜絕“行政壁壘式”管理缺陷重復發(fā)生5、各部門科室每周將各自職責范圍內(nèi)的質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進情況進行通報反饋，每月動動態(tài)一期，至少每季通報反饋一次當前93頁，總共117頁。四、科室質(zhì)量安全管理小組主要職責

科室質(zhì)量安全管理小組組長原則上由科主任擔任，若需要授權(quán)他人，須向分管院長上報申請，經(jīng)質(zhì)量監(jiān)督部門（質(zhì)量控制中心/部/辦/科）考核合格方可進行當前94頁，總共117頁?？剖屹|(zhì)量安全管理小組主要職責

質(zhì)控組長為科室質(zhì)量安全管理的第一責任人，臨床護士長參與指導各級各類醫(yī)、護、技人員落實醫(yī)院《醫(yī)院質(zhì)量評價體系與考核標準》內(nèi)各項質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進相關(guān)指標的統(tǒng)計分析和改進。主要職責如下：四、科室質(zhì)量安全管理小組主要職責當前95頁，總共117頁?？剖屹|(zhì)量安全管理小組主要職責1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；四、科室質(zhì)量安全管理小組主要職責當前96頁，總共117頁。科室質(zhì)量安全管理小組主要職責4、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量安全進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施5、對科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育。四、科室質(zhì)量安全管理小組主要職責當前97頁，總共117頁?？剖屹|(zhì)量安全管理小組主要職責6、能夠熟練掌握2種以上管理工具，對醫(yī)療服務和質(zhì)量安全指標及重大質(zhì)量安全缺陷問題進行追蹤整改，杜絕“同類缺陷”重復發(fā)生。7、按照有關(guān)要求向相關(guān)部門/科室報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。四、科室質(zhì)量安全管理小組主要職責當前98頁，總共117頁。四、科室質(zhì)量安全管理小組活動

科室質(zhì)控活動若干次/周，質(zhì)控會1次/月，活動內(nèi)容包括上周期存在問題整改進展、本月情況及下周期整改計劃。小組成員分工協(xié)作，應在組長和相關(guān)主管（監(jiān)管）部門的指導、協(xié)調(diào)下如期完成本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作。當前99頁，總共117頁。四、科室質(zhì)量安全管理小組活動

月質(zhì)控會需體現(xiàn)科學的PDCA管理原理下管理工具的應用，均以數(shù)據(jù)說話，內(nèi)容包括下列內(nèi)容：當前100頁，總共117頁。四、科室運行指標評價科室14項運行基本監(jiān)測指標的收集、分析與持續(xù)改進：1、工作負荷3項：（1）門診人次、急診人次、留觀人次；（2）住院患者入出院例數(shù)、出院患者實際占用總床日；（3）住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。當前101頁，總共117頁。四、科室運行指標評價2、治療質(zhì)量5項：（1）住院患者死亡與自動出院例數(shù)（2）住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)（3）住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)（4）急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)（5）新生兒患者住院死亡率。當前102頁，總共117頁。四、科室運行指標評價3、工作效率4項：（1）平均住院日(2)平均每張床位工作日(3)床位使用率（4）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)當前103頁，總共117頁。四、科室運行指標評價4、患者負擔2項：（1）門診次均費用，其中藥費；（2）平均住院費用，其中藥費。當前104頁，總共117頁。四、住院患者質(zhì)量安全指標評價1、病歷質(zhì)量：18項核心制度落實質(zhì)控2、醫(yī)療質(zhì)量安全指標14項：2.1重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、重返率（出院當日、15日內(nèi)、31日內(nèi)）；2.2重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)、重返率（出院當日、15日內(nèi)、31日內(nèi)）統(tǒng)計、分析、改進；當前105頁，總共117頁。四、住院患者質(zhì)量安全指標評價2.3患者安全類指標（十二）項分析與改進2.4單病種過程/結(jié)果質(zhì)量指標分析與改進出院人次、死亡例數(shù)（率）術(shù)前平均住院日、平均住院日醫(yī)院感染發(fā)生率手術(shù)（麻醉）并發(fā)癥發(fā)生率三種（當日、15日內(nèi)、31日內(nèi)）重返例數(shù)（率）當前106頁，總共117頁。四、住院患者質(zhì)量安全指標評價2.5臨床路徑過程/結(jié)果質(zhì)量指標分析與改進病種數(shù)、出院人數(shù)、入組例數(shù)（率）、變異例數(shù)（率）、退出例數(shù)（率）平均住院