關(guān)于抗生素的合理應(yīng)用從基礎(chǔ)到臨床第一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一2抗菌藥物一類具有抑制或殺滅其他微生物作用的物質(zhì)抗生素由細(xì)菌、霉菌或其它微生物在生命活動(dòng)過程中所產(chǎn)生半合成抗生素合成類抗菌藥物第二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物作用機(jī)制阻斷細(xì)胞壁合成如：β內(nèi)酰胺類、萬古霉素等損傷細(xì)胞漿膜影響通透性：如多粘菌素、兩性霉素和制菌霉素等阻斷RNA、DNA的合成如喹諾酮類、利福平、甲硝唑等影響葉酸代謝如磺胺類、異煙肼、乙胺丁醇等阻斷核糖體蛋白合成如氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素等第三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一常用抗菌藥物第四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一5常用抗菌藥物?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽和脂肽類合成抗菌藥喹諾酮類磺胺類抗菌藥物硝基咪唑類噁唑烷酮類甘氨酰環(huán)素類Tiger第五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一6β-內(nèi)酰胺類抗菌作用機(jī)制

青霉素類和頭孢菌素類等與細(xì)菌胞漿膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs)結(jié)合，進(jìn)而抑制轉(zhuǎn)肽酶的轉(zhuǎn)肽作用，阻斷了交叉聯(lián)接，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁缺損。水分不斷向高滲的胞漿內(nèi)滲透，致使細(xì)菌膨脹、變形，在自溶酶影響下，細(xì)菌破裂溶解而死亡第六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一7β-內(nèi)酰胺類抗菌作用機(jī)制G+細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量高（60%），敏感。G－細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量少（10%）敏感性低。繁殖期細(xì)菌需合成大量胞壁粘肽，故對(duì)藥物敏感性強(qiáng)。人和動(dòng)物細(xì)胞無細(xì)胞壁——β-內(nèi)酰胺類對(duì)人和動(dòng)物毒性低。第七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一青霉素類甲氧西林？第八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一青霉素的特殊注意事項(xiàng)青霉素與SLE、多肌炎、成人Still’s病等與SLE等的抗原結(jié)構(gòu)具有同源性，加重免疫反應(yīng)→→加重病情導(dǎo)致穩(wěn)定的紅斑狼瘡復(fù)發(fā)或誘發(fā)。其它藥物，如肼苯噠嗪、異煙肼、苯妥英鈉等。半抗原VS全抗原第一次接觸即發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)過去認(rèn)為是隱性接觸史，但發(fā)生當(dāng)時(shí)體內(nèi)檢測(cè)不到抗原現(xiàn)在認(rèn)為天然青霉素具有完全抗原性

第九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一頭孢菌素類頭孢羥氨芐頭孢丙烯頭孢克肟頭孢泊肟酯頭孢他美酯

第十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一11各類頭孢菌素的區(qū)別一代二代三代四代抗菌譜陽性菌陽性/陰性菌陰性菌陰性/陽性菌-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性(I類酶)不穩(wěn)增加 穩(wěn)定穩(wěn)定腎功能影響大 降低

小 小第十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一12第四代頭孢菌素主要有頭孢匹羅，頭孢吡肟、頭孢唑蘭、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。與第三代頭孢相比，產(chǎn)染色體酶的細(xì)菌有效產(chǎn)ESBL的細(xì)菌效果不理想，也不適用于厭氧菌感染。頭孢吡肟對(duì)產(chǎn)ESBL的細(xì)菌和厭氧菌有效。對(duì)G＋球菌作用增強(qiáng)。第十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一13頭孢菌素與雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖（disulfiram，商品名為Antabuse）：雙硫醒、酒畏、戒酒硫，是一種戒酒藥物。也是橡膠的硫化催化劑。

1948年，人們發(fā)現(xiàn)雙硫侖被人體微量吸收后，能引起面部潮紅、頭痛、出汗、心悸、呼吸困難等癥狀，尤其是在飲酒后癥狀會(huì)更加明顯。利用這一特點(diǎn)，雙硫侖被作為酒精增敏藥用于戒酒。雙硫侖樣反應(yīng)：是由于應(yīng)用藥物（如，頭孢類，硝基咪唑類抗生素）后飲用含有酒精的飲品（或接觸酒精）導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積”的中毒反應(yīng)。第十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一其它β-內(nèi)酰胺類第十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一15β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能保護(hù)與其組合的β-內(nèi)酰胺類抗生素，使其不被β-內(nèi)酰胺酶水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。舒巴坦？第十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一16酶抑制劑

舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋進(jìn)入CSF√√×國產(chǎn)√×穩(wěn)定性好好差他唑巴坦抑酶的強(qiáng)度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對(duì)染色體介導(dǎo)的酶也有較弱的作用。第十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一酶抑制劑復(fù)合劑對(duì)產(chǎn)酶耐藥菌獨(dú)特的抗菌作用酶抑制劑滅活-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑頭孢或青頭孢或青到達(dá)青霉素結(jié)合蛋白頭孢或青可能被-內(nèi)酰胺酶降解第十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一18β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑兩種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)如半衰期、組織分布、排泄途徑等應(yīng)很相近，盡可能一致。藥物組合后不增加毒性且能起到協(xié)同作用。酶抑制劑不能解決所有與β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)的耐藥問題。第十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+與G－，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染第十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一20碳青霉烯類抗生素硫霉素（16%）鏈霉菌發(fā)酵液中分離到的新型β-內(nèi)酰胺類抗生素，其母核為“碳青霉烯”抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、毒性低但是穩(wěn)定性極差→側(cè)鏈改造→甲基硫霉素

→脒基衍生物=Imipenem能被腎小管去氫肽酶所分解第二十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一21亞胺培南（Imipenem）對(duì)幾乎所有的β－內(nèi)酰胺酶十分穩(wěn)定，不能對(duì)抗金屬酶和主動(dòng)泵出耐藥機(jī)制對(duì)革蘭陰性菌的外膜有良好穿透性抗菌譜特別廣，抗菌活力特別強(qiáng)，具有快速殺菌作用對(duì)多數(shù)葡萄球菌屬、鏈球菌屬敏感，MRSA敏感性差對(duì)沙雷，不動(dòng)，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)對(duì)所有厭氧菌的抗菌活性等于或超過甲硝唑，優(yōu)于克林霉素屎腸球菌和嗜麥芽窄食假單胞菌天然耐藥第二十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一22亞胺培南用量0.5-1.0Q8-12h,總量<4.0/d；腎功能不全需要調(diào)整劑量不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱及腹瀉與β-內(nèi)酰胺類有交叉過敏反應(yīng)可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

嚴(yán)重CNS反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇等患者及腎功能減退未減量用藥第二十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一23碳青霉烯類藥物包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。帕尼培南與伊米培南類似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫肽酶抑制劑。美洛培南不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌的活性稍好，對(duì)革蘭陽性菌的活性則相似或稍弱。第二十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一碳青霉素類指征和反指征推薦使用碳青霉烯的情況：危及生命的嚴(yán)重感染、特別是混合感染的經(jīng)驗(yàn)性治療；多重耐藥革蘭陰性菌的治療；產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴(yán)重感染不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴(yán)重感染不能使用碳青霉烯的情況：MRSA、MRScoN和VRE感染；非難治菌感染；非危及生命的嚴(yán)重感染的一線治療。第二十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一氨基糖甙類第二十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一其它類第二十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一27萬古霉素組織濃度VS替考拉寧腎毒性第二十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一28組織濃度與血漿濃度的比例1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.

第二十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一29喹諾酮類藥物分類傳統(tǒng)分類法第一代:萘啶酸第二代:吡哌酸第三代:氟喹諾酮類藥物。新分類法原第一、二代合稱為一代；將早期開發(fā)的氟喹諾酮類藥物總稱為第二代；第三代則在第二代基礎(chǔ)上增加了抗革蘭陽性球菌的活性；第四代又在第三代基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性。加替沙星、莫西沙星、西他沙星第二十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一30第三、四代喹諾酮藥物特點(diǎn)第三、四代氟喹諾酮藥物與第二代相比主要增加了對(duì)革蘭陽性球菌、厭氧菌及支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌等抗菌活性。對(duì)肺炎鏈球菌具有較好的抗菌活性，可作為社區(qū)獲得性肺炎的一線治療藥物。喹諾酮類藥物的優(yōu)點(diǎn)是口服吸收好，抗菌譜廣，組織濃度高，較少有過敏反應(yīng)。第三十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一31莫西沙星適應(yīng)癥成人(≥18歲)上呼吸道和下呼吸道感染，如急性竇炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作，社區(qū)獲得性肺炎；以及皮膚和軟組織感染。復(fù)雜腹腔感染包括混合細(xì)菌感染，如膿腫泌尿系感染？Nope第三十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一32喹諾酮類藥物的注意點(diǎn)

毒副作用胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的毒副作用，如曲伐沙星、格帕沙星。潛在的促畸作用及影響幼年動(dòng)物關(guān)節(jié)發(fā)育，故孕婦與兒童不宜應(yīng)用。光過敏注意事項(xiàng)注射速度腎功能減退患者及高齡患者中應(yīng)用主要自腎排出的氟喹諾酮類藥物時(shí)，需減量應(yīng)用。第三十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一大環(huán)內(nèi)酯類

具大環(huán)內(nèi)酯環(huán)14元環(huán)紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素第三十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)抗菌譜窄。對(duì)G+作用強(qiáng)，對(duì)G-球菌、厭氧菌具一定作用,

對(duì)非典型胞內(nèi)病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等）具良好作用快效抑菌劑口服吸收,組織分布廣，胞內(nèi)濃度高、難入CSF不良反應(yīng)少，酯化物肝毒性較明顯第三十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一

紅阿奇克拉羅紅抗革蘭陽性菌+++++++++～++++++抗革蘭陰性球菌++++～+++++++抗流感桿菌±+++±抗厭氧菌+++～+++抗軍團(tuán)菌++++++++抗衣原體+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原體+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原體++++++～+++++口服吸收少一般較好完全大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)第三十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一36現(xiàn)在仍在使用磺胺類藥物SMZco尿路感染、諾卡放線菌病聯(lián)合用藥嗜麥芽窄食單胞菌和多重耐藥不動(dòng)桿菌卡氏肺孢子蟲病柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結(jié)腸炎SD醋酰磺胺使用注意堿化尿液磺胺類藥物“同氣連枝”交叉耐藥交叉過敏第三十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一抗生素濫用的現(xiàn)狀第三十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一腦內(nèi)巨大血腫引流術(shù)后用不用抗菌藥物？第三十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一喉癌全麻術(shù)后當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行單依諾肝素潘妥拉唑強(qiáng)的松龍血常規(guī)、PTT胰島素氯化鉀5%GS1000ml安乃近血?dú)夥治鲂碾妶D抬高床頭30物理治療第三十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一中華醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)證我們呢？第四十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一抗生素濫用的現(xiàn)狀

各種藥店可以隨意購買抗生素飼料中加用抗生素很常見醫(yī)療處方中抗生素最常見家庭中常備抗生素感冒發(fā)燒常用抗生素第四十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一42藥物分類藥物種次（％）青霉素類61(10.08)頭孢菌素類286(47.27)碳青霉烯類5(0.83)單環(huán)類0頭霉素類0氨基糖甙類33(5.45)大環(huán)內(nèi)酯類8(1.32)四環(huán)素類0氯霉素0林可霉素類33(5.45)多肽類12(1.98)磷霉素4(0.66)氟喹諾酮類79(13.06)磺胺類

甲硝唑44(7.27)抗結(jié)核藥31(5.12)抗真菌藥9(1.49)某醫(yī)院24H抗生素使用橫斷面調(diào)查當(dāng)天住院病人1138人使用藥物605種次458例使用抗菌藥物抗生素使用率39.5%第四十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一43我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀

醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)2003年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)調(diào)查（美國使用率20%，WHO調(diào)查為30%）第四十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一濫用抗生素的原因經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響臨床醫(yī)生對(duì)抗生素的基本知識(shí)缺乏

病人對(duì)細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識(shí)缺乏病人常在無抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素醫(yī)院不重視？第四十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一45抗菌藥物濫用的后果高應(yīng)用率高不合理率高耐藥發(fā)生率高失敗率高經(jīng)費(fèi)開支第四十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一合理使用抗菌藥物的基本原則第四十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一47合理使用抗生素的概念指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，以達(dá)到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時(shí)又要防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。第四十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)（WHO，2001）

費(fèi)用合理用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應(yīng)把耐藥性形成的可能性降到最低安全、有效、簡(jiǎn)便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)第四十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一493R原則

……全國抗生素專家研討會(huì)——2004年7月31日Rightpatient

細(xì)菌感染的正確診斷：難??！病情嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素（基礎(chǔ)疾病、影響藥物選擇的合并癥、依從性等……）第四十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一503R原則Righttime

何時(shí)開始抗菌治療(初始經(jīng)驗(yàn)性治療)？ 何時(shí)或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案？何時(shí)結(jié)束抗菌治療（療程）？第五十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一513R原則Rightantibiotic

參考依據(jù)：可能的病原體(流行病、臨床、實(shí)驗(yàn)室)

病情嚴(yán)重程度指南及本地區(qū)的耐藥狀況藥理(抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥傾向……)

先期抗生素應(yīng)用第五十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一52合理應(yīng)用抗生素的基本內(nèi)容科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病樹立正確的抗感染思路正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時(shí)調(diào)整、停用抗菌藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥第五十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一53科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病發(fā)熱性疾?。旱谖迨摚惨话僖皇捻?，編輯于2023年，星期一54科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病不明原因發(fā)熱：第五十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一55科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病感染性疾?。簱?jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在感染性疾病中，細(xì)菌性疾病與病毒性疾病、寄生蟲病，大約各占50%左右。第五十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一56合理應(yīng)用抗生素的基本內(nèi)容科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病樹立正確的抗感染思路正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時(shí)調(diào)整、停用抗菌藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥第五十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一樹立正確的抗感染思路＊盡早確定致病原

規(guī)范留取標(biāo)本培養(yǎng)病原測(cè)定藥敏結(jié)合臨床評(píng)價(jià)依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原參考經(jīng)驗(yàn)療法＊針對(duì)致病原制定較理想的抗菌方案＊科學(xué)的給藥方案劑量途徑次數(shù)療程聯(lián)合用藥第五十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一58盡早確立病原學(xué)

——送檢標(biāo)本：糞便 感染性腹瀉尿液 尿路感染腦脊液顱內(nèi)感染血液菌血癥骨髓液菌血癥膿汁體表的化膿性感染及手術(shù)過程中獲得的有關(guān)化膿性感染標(biāo)本引流液、灌洗液相關(guān)部位感染留置體內(nèi)的血管相關(guān)部位感染導(dǎo)管等第五十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一確立病原菌——標(biāo)本的正確采集（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；（3）尿培養(yǎng)要避免污染，不可送沉渣（4）即采即送；如果不能，血培養(yǎng)標(biāo)本放于室溫，痰、其他體液標(biāo)本放于4℃冰箱。

(5）應(yīng)急方法：涂片G（Gram）染色—染色蘭色（+）紅色G-抗酸染色—紅色檢出結(jié)核桿菌及分支桿菌。如懷疑隱球菌感染應(yīng)行墨汁染色第五十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一60——血培養(yǎng)基本要求：寒戰(zhàn)時(shí)采血，高峰時(shí)采血，陽性率反而下降同時(shí)送檢3份血樣（至少二份），采樣間隔時(shí)間<15min。至少連續(xù)采血二天。每份血標(biāo)本，不少于5ml，最好是10ml。培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)。第六十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一61——痰培養(yǎng)基本要求：

篩選痰液的標(biāo)準(zhǔn)鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野或兩者之比為1：2.5

經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌有臨床意義痰細(xì)菌定量培養(yǎng)：病原菌≥106cfu/ml第六十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一抗感染思路

——關(guān)于經(jīng)驗(yàn)治療患者的病情嚴(yán)重程度依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原

——參見《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》當(dāng)?shù)睾歪t(yī)院的細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)可能的耐藥情況既往抗生素暴露情況既往抗生素治療反應(yīng)患者的基礎(chǔ)情況第六十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一63tarragonastrategy重拳猛擊使用廣譜、強(qiáng)效抗生素治療嚴(yán)重感染（敗血癥，免疫功能低下、粒細(xì)胞缺乏伴感染）直達(dá)目標(biāo)：根據(jù)抗生素的藥理學(xué)特點(diǎn)選擇藥物密切關(guān)注根據(jù)微生物學(xué)情況及時(shí)“降階梯”

因地制宜根據(jù)細(xì)菌流行情況、藥敏情況選擇，根據(jù)培養(yǎng)調(diào)整個(gè)體化治療根據(jù)有無合并癥、暴露情況和既往抗生素使用第六十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一64嚴(yán)重感染：CNSinfection感染性心內(nèi)膜炎癥、化膿性心包炎癥臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎重度燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴(yán)重復(fù)合傷合并重癥感染混合感染嚴(yán)重肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染及蜂窩織炎有嚴(yán)重合并癥Sepsisand/orSepsisshock、respiratoryfailure、DIC，etc.第六十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一65免疫功能低下接受免疫抑制劑、抗腫瘤化療、大劑量糖皮質(zhì)激素者WBC<1000/mm3，中性粒細(xì)胞<500/mm3脾切除后不明原因發(fā)熱AIDS、先天性免疫功能缺陷老年病人第六十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一66合理應(yīng)用抗生素的基本內(nèi)容科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病樹立正確的抗感染思路正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案不規(guī)范用藥的危害及時(shí)調(diào)整、停用抗生素藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥第六十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一正確選擇抗菌藥物掌握藥品名、熟悉商品名掌握每類抗生素總體特征，熟悉常用藥物個(gè)別特性掌握每類藥物的不良反應(yīng)、熟悉藥物的特殊反應(yīng)使用前詳細(xì)閱讀藥物說明書，切忌“抄襲”用藥劑量避免超劑量、超范圍用藥

——依據(jù)：說明書或藥典第六十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一68根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋:敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均血藥濃度已超過MIC5倍以上中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當(dāng)于或略高于MIC（最低抑菌濃度）耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達(dá)不到抑殺該菌所需的MIC第六十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一69根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物多種藥物均敏感怎么選藥？盡可能選抗菌譜窄的盡可能選用感染局部濃度高的可選殺菌劑，也可選抑菌劑，盡可能選治療方案易于執(zhí)行的盡可能選用不良反應(yīng)少的盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的盡可能選價(jià)格合理的盡可能選藥物供應(yīng)充足的第六十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一70正確選擇抗生素藥物廣譜抗菌藥物的應(yīng)用原則：對(duì)重癥感染病人，在完成相關(guān)標(biāo)本的采集之后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，希望能覆蓋可能的主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程度地提高療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢查結(jié)果報(bào)告，應(yīng)調(diào)整治療方案，或換藥以強(qiáng)化針對(duì)性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。不宜持續(xù)應(yīng)用廣譜抗菌藥物第七十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一71合理應(yīng)用抗生素的基本內(nèi)容科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病樹立正確的抗感染思路正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時(shí)調(diào)整、停用抗菌藥物合理進(jìn)行預(yù)防用藥第七十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一“理想”抗菌方案抗菌作用具有針對(duì)性在感染部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全不規(guī)范給藥方式的危害根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)理論制定給藥方案聯(lián)合用藥指征第七十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一1.抗菌藥的針對(duì)性耐藥革蘭陽性菌萬古霉素替考拉寧利奈唑酮、奎奴普汀/達(dá)福普汀產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素

耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌替卡西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦、氟喹諾酮類

泛耐藥菌（PDR）多粘菌素依替米星？第七十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一2.感染部位達(dá)有效濃度嚴(yán)重感染藥物難以達(dá)到部位的感染第七十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一感染部位藥物濃度足夠高骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四環(huán)素膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；

慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠第七十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥在CSF中的濃度腦膜無炎癥時(shí)CSF濃度>MIC腦膜炎時(shí)CSF濃度≧MIC腦膜炎時(shí)CSF濃度≦MICCSF中濃度難測(cè)SD美洛西林INH利福平氟康唑甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋青霉素氨芐青霉素哌拉西林頭孢曲松頭孢他啶頭孢呋辛氨曲南美羅培南環(huán)丙沙星阿米卡星萬古霉素舒巴坦鏈霉素慶大霉素紅霉素頭孢唑啉阿莫西林林可霉素克林霉素克拉霉素阿奇霉素多粘菌素第七十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一組織濃度——根據(jù)藥物排泄特點(diǎn)泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，絕大多數(shù)抗生素尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如氨芐、大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。第七十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一3.藥物的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種第七十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一妊娠期婦女用藥注意點(diǎn)

A.在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性。D類：對(duì)胎兒有危害。X類：妊娠期禁用。第七十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一

B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素利巴韋林頭孢菌素類復(fù)方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類慶大霉素四環(huán)素類林可霉素類氟喹諾酮類

萬古霉素異煙肼

利福平氯霉素

泰能妊娠期婦女用藥注意點(diǎn)能通過胎盤屏障的藥物：氯霉素、磺胺、四環(huán)素、呋喃妥因、AGS類克林霉素

→慎用哌拉西林

→確有需要第八十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用（1）哺乳期不應(yīng)服用或服用后宜停止哺乳的藥物

●磺胺藥﹑異煙肼：在乳汁中濃度與母血中相等

●氯霉素﹑四環(huán)素﹑紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度的1/2（2）哺乳期可應(yīng)用的抗菌藥物

●青霉素﹑頭孢菌素類：乳汁中濃度較低

●氨基糖苷類：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道基本不吸收第八十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

細(xì)胞外液容積較大腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：首選β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類慎用氨基糖苷類﹑氟喹諾酮類不用氯霉素、磺胺藥第八十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一肝功能減退者抗菌藥應(yīng)用藥物特點(diǎn)肝減者給藥青、唑啉、他啶氨基苷、萬古、去甲萬古、多粘氟喹諾酮（氧氟、左氧、環(huán)丙、諾氟）主要經(jīng)腎泄原劑量應(yīng)用廣譜青、頭孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮紅、克林、甲硝唑氟羅沙星、5FC、伊曲康唑肝、腎雙途徑排泄嚴(yán)重肝病者慎用林可、培氟沙星、異煙肼主要經(jīng)肝排泄減量慎用紅霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相當(dāng)量經(jīng)肝泄或代謝避免應(yīng)用第八十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用藥物

特點(diǎn)腎功能不全給藥大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林、多西環(huán)素、氨芐青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、甲硝唑、異煙肼、兩性B、伊曲康唑口服制劑主要經(jīng)肝膽排泄、肝內(nèi)代謝、腎與肝膽雙途徑排泄原劑量、或稍減青、羧芐青、阿洛西林、頭孢（除哌酮、曲松<24%>），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、環(huán)丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺、酶抑制復(fù)合制劑主要經(jīng)腎泄、無腎毒或輕腎毒劑量適當(dāng)調(diào)整氨基糖苷類、萬古、去甲萬古、替考拉寧、5FC、伊曲康唑腎毒性藥物避免應(yīng)用，確有指征必須用時(shí)，嚴(yán)格減量，或TDM四、土、呋喃妥因、特比萘芬不宜應(yīng)用第八十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一85從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播規(guī)范治療的重要性第八十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一864.不規(guī)范給藥方式藥物濃度長時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生第八十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一87細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式

--足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%第八十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一88細(xì)菌學(xué)治療失?。?3%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<40-50%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈第八十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一89不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性增加12倍病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦，以及經(jīng)濟(jì)上的損失整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降不規(guī)范用藥可能造成醫(yī)療糾紛，醫(yī)生須負(fù)法律責(zé)任。為了保護(hù)醫(yī)生切身利益，病人利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行第八十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一90存在的并不一定是合理的。選對(duì)藥物只是第一步，準(zhǔn)確的給藥方式才能保證臨床療效第九十頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一5.根據(jù)PK/PD理論制定給藥方案劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應(yīng)Pharmacokinetics

藥動(dòng)學(xué)Pharmacodynamics

藥效學(xué)第九十一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時(shí)間最高安全濃度最低有效濃度∞毒性作用治療作用無效作用第九十二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥的PK/PD參數(shù)最小抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）是指引起細(xì)菌肉眼觀察下未見生長的藥物最低濃度。最小殺菌濃度（minimumbactericidalconcentration,MBC）指能使活細(xì)菌減少到起始數(shù)量的0.1%的藥物最低濃度，常作為描述藥物抗菌活性的主要定量指標(biāo)MIC和MBC參數(shù)的不足;反應(yīng)體外抗菌活性，不能真實(shí)反應(yīng)體內(nèi)的時(shí)間過程第九十三頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥的PK/PD參數(shù)AUC:藥時(shí)曲線下面積:反應(yīng)藥物的生物利用度AUC0-∝：

指藥物從零時(shí)間至所有原形藥物全部消除這一段時(shí)間的藥-時(shí)曲線下總面積，反映藥物進(jìn)入血循環(huán)的總量。AUC0-24/MICCmax/MIC：T>MIC%藥物濃度高于MIC時(shí)間占給藥間隙的百分比第九十四頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一

藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）時(shí)間（h）第九十五頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一抗生素后效應(yīng)——PAE指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降至低于MIC或清除后，細(xì)菌的生長仍然受到持續(xù)的抑制效應(yīng)。反應(yīng)抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的持續(xù)作用，故而又稱持續(xù)效應(yīng)（persistenteffect）對(duì)G+菌，幾乎所有抗生素都有PAE.對(duì)G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有PAE。故β-內(nèi)酰胺類對(duì)該類菌無PAE或很短，但碳?xì)涿赶╊悓?duì)綠膿桿菌表現(xiàn)出較長的PAE。第九十六頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一抗菌素后白細(xì)胞活性增強(qiáng)效應(yīng)在一些抗菌藥物的作用后，白細(xì)胞吞噬活性或胞內(nèi)殺菌作用表現(xiàn)出明顯的增強(qiáng)，可看作另外一種形式的PAE，表現(xiàn)為PAE延長（體內(nèi)和體外）。有較長PAE的抗菌藥傾向于顯示較好的PALE，如阿奇霉素，這是其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物不具備的，氨基糖甙類和喹諾酮類?？墒筆AE延長一倍（對(duì)G-菌）第九十七頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一根據(jù)抗菌活性及效應(yīng)持續(xù)時(shí)間可將抗菌藥分為三類：Ⅰ類：“濃度依賴型”抗生素Ⅱ類：“時(shí)間依賴短PAE型”抗生素Ⅲ類：其它“時(shí)間依賴型”抗生素第九十八頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性/PAE短時(shí)間依賴性/PAE長對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、

daptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)T>MICAUC>MIC主要參數(shù)

T>MIC,,PAET1/2AUC/MIC濃度依賴性第九十九頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一Ⅰ類：

“濃度依賴型”抗生素①代表藥：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、

daptomycin、甲硝唑。②定義：殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)，與作用時(shí)間關(guān)系不密切。當(dāng)血藥濃度超過MIC甚至達(dá)到8～10×MIC時(shí)，達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)。

評(píng)價(jià)：Cmax/MIC>8～10；AUC0-24h/MIC>25-125。③特點(diǎn)：⑴有首次接觸效應(yīng)(firstexposureeffect)⑵有較長的抗生素后效應(yīng)④用藥方案：提高Cmax、QD給藥。因濃度與毒性相關(guān)，因此需要監(jiān)測(cè)血藥濃度。第一百頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一氟喹諾酮類的PD特性與給藥方案濃度依賴性抗生素，PAE較長AUC0-24/MIC期望值必須>100-125Cmax/MIC一般要求>8～10毒性作用呈濃度依賴性，日劑量單次應(yīng)用爭(zhēng)議較大。

FDA通過左氧、莫西、加替、環(huán)丙沙星申請(qǐng)。時(shí)間濃度CmaxMICAUC0-24/MICT>MIC第一百零一頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一Ⅱ類：“時(shí)間依賴短PAE型”抗生素①代表藥：多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

②定義：殺菌作用取決于其抗菌作用有效血藥濃度，與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與Cmax關(guān)系較小。③特點(diǎn)：此類藥物無首次接觸效應(yīng)，較短PAE時(shí)間。第一百零二頁，共一百一十四頁，編輯于2023年，星期一TimeaboveMICT%>MIC30-40%—

起效T>MIC≥40～50％，細(xì)菌清除率可達(dá)85％以上。盡可能增大接觸時(shí)間濃度>4×MIC，其殺菌活性即處于飽和，加大劑量不增加療效。濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快繼續(xù)生長TimeaboveMICMICTime(100%)MBC30%T>MIC=50%第一百零三頁，共