燒傷病人的護(hù)理演示文稿當(dāng)前1頁，總共73頁。燒傷病人的護(hù)理當(dāng)前2頁，總共73頁。燒傷病人的護(hù)理

當(dāng)前3頁，總共73頁?！咀o(hù)理評估】——健康史

熱力燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷以熱力燒傷最常見

——由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等當(dāng)前4頁，總共73頁?！咀o(hù)理評估】——

身體狀況一、燒傷程度估計(jì)（一）面積估計(jì)1.手掌法2.中國九分法當(dāng)前5頁，總共73頁。手掌法當(dāng)前6頁，總共73頁。成人燒傷面積計(jì)算口訣★（必考）“三三三五六七，五七十三二十一，十三十三會陰一。解釋：發(fā)、面、頸部均是3，雙手、雙前臂、雙上臂是567，軀干前、軀干后、雙大腿是13、13、21，一目了然。記憶時(shí)，一邊念口訣，一邊用雙手觸摸身體部位，很容易記,非常有用。當(dāng)前7頁，總共73頁。舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%當(dāng)前8頁，總共73頁?！咀o(hù)理評估】——

身體狀況一、燒傷深度估計(jì)（p96）★（二）深度估計(jì)（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷當(dāng)前9頁，總共73頁。【護(hù)理評估】——身體狀況p96當(dāng)前10頁，總共73頁。僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~5天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著I?燒傷當(dāng)前11頁，總共73頁。深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層水皰小或無水皰，水皰剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時(shí)3~4周，且常有瘢痕增生當(dāng)前12頁，總共73頁。表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）當(dāng)前13頁，總共73頁。Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍當(dāng)前14頁，總共73頁。皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ?燒傷當(dāng)前15頁，總共73頁。淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水皰形成水皰剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，2周左右愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著當(dāng)前16頁，總共73頁。表皮游離大水皰形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷當(dāng)前17頁，總共73頁?！咀o(hù)理評估】——

身體狀況比較幾種不同程度燒傷后，臨床表現(xiàn)。疼痛的程度。當(dāng)前18頁，總共73頁。（三）燒傷程度判斷▲Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷在5%-10%重度：30-49%或III度10-19%

或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或III度20%以上1970年全國燒傷會議制訂當(dāng)前19頁，總共73頁。二、病程分期估計(jì)休克期36-48小時(shí)感染期2--4周修復(fù)期當(dāng)前20頁，總共73頁。1.急性體液滲出期（休克期）★嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時(shí)內(nèi)是休克的危險(xiǎn)期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施當(dāng)前21頁，總共73頁。2.急性感染期傷后48小時(shí)創(chuàng)面及組織中滲液回吸收，大量細(xì)菌毒素和有害物質(zhì)被吸收入血。感染是燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生當(dāng)前22頁，總共73頁。思考你認(rèn)為在體液滲出期、感染期護(hù)理的重點(diǎn)是什么？如何實(shí)施？當(dāng)前23頁，總共73頁。3.修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點(diǎn)是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生當(dāng)前24頁，總共73頁。頭面部手部會陰部三、特殊部位燒傷當(dāng)前25頁，總共73頁。（一）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷當(dāng)前26頁，總共73頁。組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫（二）頭面頸部燒傷當(dāng)前27頁，總共73頁。（三）會陰部燒傷創(chuàng)面易被大小便污染，發(fā)生感染當(dāng)前28頁，總共73頁。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血紅蛋白尿白細(xì)胞x線了解有無肺部損傷尿量可了解腎功能和全身血容量當(dāng)前29頁，總共73頁。（四）治療與效果治療的核心：處理創(chuàng)面初期清創(chuàng)包扎療法暴露療法手術(shù)療法：去痂和植皮當(dāng)前30頁，總共73頁?！咀o(hù)理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)組織完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)：與燒傷有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)5.潛在并發(fā)癥低血容量性休克、燒傷全身感染、肢體畸形當(dāng)前31頁，總共73頁。1.迅速消除致傷因素現(xiàn)場急救迅速脫離致熱源當(dāng)前32頁，總共73頁。2.搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）

3.預(yù)防休克

當(dāng)前33頁，總共73頁。4.創(chuàng)面包扎保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹當(dāng)前34頁，總共73頁。5.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTV

K：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征當(dāng)前35頁，總共73頁。（二）治療配合★p991.補(bǔ)液的護(hù)理補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)當(dāng)前36頁，總共73頁。（1）補(bǔ)液量估計(jì)第1個(gè)24h補(bǔ)液量

=

燒傷面積（%）

×體重（kg）×

1.5ml

+2000ml

燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷

系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml

生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg當(dāng)前37頁，總共73頁。（2）液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時(shí)右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml當(dāng)前38頁，總共73頁。（3）液體的安排p99

晶體和膠體的比例為2:1（中度、重度燒傷）傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）第一個(gè)24小時(shí)：——前8小時(shí)：1/2已喪失量+1/3生理需要量——后16小時(shí)：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個(gè)24小時(shí)：——1/2已喪失量+生理需要量當(dāng)前39頁，總共73頁。舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 膠體電解質(zhì)液水？總量？第一個(gè)8小時(shí)？60*50*1.5+2000ml4500/2=2250ml2000ml6500ml當(dāng)前40頁，總共73頁。（4）補(bǔ)液原則——

先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補(bǔ)鉀當(dāng)前41頁，總共73頁。（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量：成人﹥30ml／小時(shí)，小兒﹥1ml／Kg＊小時(shí)（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20ml／小時(shí)即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常

——

以上情況說明血容量已基本恢復(fù)當(dāng)前42頁，總共73頁。大面積燒傷病人的急救，不妥的是A．速置燒傷肢體于涼水中B．疑呼吸道燒傷可氣管切開C．為預(yù)防休克給大量飲水D．及時(shí)用鎮(zhèn)靜止痛藥E．清潔布單包裹創(chuàng)面大面積燒傷病人輸液中判斷血容量已補(bǔ)足的簡便、可靠的依據(jù)是A．尿量30ml/h以上B．脈搏120次/分以下C．收縮壓90mmHg以上D．中心靜脈壓正常E．病人安靜，肢體溫暖當(dāng)前43頁，總共73頁。男性病人，19歲。不慎被開水燙傷右前臂，局部疼痛，水皰破裂，基底潮濕。均勻發(fā)紅。病人燒傷的深度是A．Ⅰ度B．淺Ⅱ度C．深Ⅱ度D．Ⅲ度E．深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷病人30歲，體重60kg。Ⅱ度燙傷總面積為80%，第二個(gè)24小時(shí)應(yīng)輸入的電解質(zhì)、膠體液量估計(jì)為A．2000mlB．2500mlC．3000mlD．3600mlE．4000ml當(dāng)前44頁，總共73頁。成人燒傷70%Ⅱ+Ⅲ°傷后7小時(shí)輸液700ml，其中全血300ml，尿量共70ml，脈搏150次/分，呼吸28次/分，燥動不安，注射100mg杜冷丁，無好較，正在輸液中，當(dāng)前病情首要是：A、止痛劑不足B、呼吸困難C、未測血壓病情不明D、腎功不全E、容量不足當(dāng)前45頁，總共73頁。小結(jié)1、燒傷面積計(jì)算2、燒傷深度的評估3、燒傷病情分期4、燒傷現(xiàn)場急救措施5、燒傷病人如何補(bǔ)液當(dāng)前46頁，總共73頁。2.創(chuàng)面的護(hù)理當(dāng)前47頁，總共73頁。【基本原則】：p100

I?燒傷：無需特殊處理

淺Ⅱ?燒傷：小水皰不處理、大水皰剪破引流，水皰已破損應(yīng)剪去。

深度燒傷：去痂植皮當(dāng)前48頁，總共73頁。2.創(chuàng)面的護(hù)理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理：——

碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素（2）包扎療法的護(hù)理（3）暴露療法的護(hù)理當(dāng)前49頁，總共73頁。（2）包扎療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——

四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料當(dāng)前50頁，總共73頁。當(dāng)前51頁，總共73頁。當(dāng)前52頁，總共73頁?！緝?yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)引流，對病室環(huán)境要求較低當(dāng)前53頁，總共73頁。【缺點(diǎn)】：——換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護(hù)理要點(diǎn)】：——注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時(shí)更換敷料——觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動當(dāng)前54頁，總共73頁。（3）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——

不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點(diǎn)】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料當(dāng)前55頁，總共73頁。創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏

當(dāng)前56頁，總共73頁?！救秉c(diǎn)】：

護(hù)理工作繁重對環(huán)境條件要求高【護(hù)理要點(diǎn)】：——控制室溫于28℃～32℃，濕度70%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時(shí)用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷；翻身床當(dāng)前57頁，總共73頁。2.創(chuàng)面的護(hù)理（4）去痂和植皮的護(hù)理（5）感染創(chuàng)面的護(hù)理（6）特殊部位燒傷護(hù)理當(dāng)前58頁，總共73頁。（4）去痂和植皮的護(hù)理——

影響呼吸、血運(yùn)的焦痂應(yīng)立即縱行切開【去痂方法】：切痂削痂剝痂植皮：消滅創(chuàng)面

當(dāng)前59頁，總共73頁。焦痂切除術(shù)焦痂切除術(shù)是在燒傷的早期，以手術(shù)的方法使燒傷壞死焦痂切除，清除病灶，從而減輕全身炎癥反應(yīng)，控制感染，減少并發(fā)癥。同時(shí)配合早期植皮覆蓋創(chuàng)面，達(dá)到挽救生命，縮短療程，盡早恢復(fù)功能的目的。當(dāng)前60頁，總共73頁。剝痂術(shù)剝痂術(shù)是在燒傷創(chuàng)面治療后期，通過手術(shù)將尚未分離或已經(jīng)開始溶痂的創(chuàng)面焦痂壞死組織清除，創(chuàng)面立即或延期植皮修復(fù)。當(dāng)前61頁，總共73頁。取皮刀當(dāng)前62頁，總共73頁。當(dāng)前63頁，總共73頁。當(dāng)前64頁，總共73頁。當(dāng)前65頁，總共73頁。當(dāng)前66頁