早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南Thedocumentwasfinallyrevisedon2023早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南〔2023〕中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組2023年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定了，這是我國第一次提出較為完整與系統(tǒng)的早產(chǎn)診療標(biāo)準(zhǔn)，其對指導(dǎo)我國早產(chǎn)臨床診療工作起到了樂觀作用。7年過去了，早產(chǎn)防治的循證爭論有了快速進(jìn)展，產(chǎn)科學(xué)組打算在基礎(chǔ)上，參考?xì)W洲、美國、英國、加拿大、澳大利亞最公布的相關(guān)指南以及CochranePubMed數(shù)據(jù)庫收錄的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合我國國情和臨床閱歷更指南。本指南經(jīng)有關(guān)專家反復(fù)爭論產(chǎn)生，僅適用于單胎、胎膜完整進(jìn)展的薈萃分析。Ⅱ級1：證據(jù)來自設(shè)計良好的非隨機比照試驗；Ⅱ級2：證據(jù)3：證據(jù)來自不同時間或地點，有干預(yù)或無干預(yù)的爭論，或沒有比照的爭論。Ⅲ級：基于臨床閱歷、描述性爭論、病A級：適合推舉臨床〔B級:〔基于有限的、不全都的科學(xué)證據(jù)。C級：臨床可以參考〔基于專家意見或共識。一、早產(chǎn)的定義及分類37周分娩；而下限設(shè)置各國不同，20周，也有一些承受24281000g5的妊娠在孕20~28周前自然終止1228~3113%在孕32~33周，70%在孕34~36周。2倍，前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風(fēng)險越高。假設(shè)早產(chǎn)后有過足月分娩，再次單胎妊娠者不屬于高危人群。對于前次雙胎妊娠，在30周前早產(chǎn)，即使此次是單胎妊娠，也有較高的早產(chǎn)風(fēng)險〔Ⅲ級〕。2.陰道超聲檢查孕中期陰道超聲檢查覺察子宮頸長〔cervical lengthC<25mm的孕婦〔Ⅱ子宮頸手術(shù)史者：如宮頸錐切術(shù)、環(huán)形電極切L〕治療后發(fā)早產(chǎn)的風(fēng)險增加〔Ⅱ2，子宮發(fā)育特別者早產(chǎn)風(fēng)險也會增加。孕婦年齡過小或過大者：孕婦≤17歲或>35歲。18~23較低〔Ⅲ級。過度消瘦的孕婦：體質(zhì)指數(shù)<19kg/m2，或孕前體質(zhì)量<50kg，養(yǎng)分狀況差，易發(fā)生早產(chǎn)。50%，三胎的早產(chǎn)率高達(dá)90%。關(guān)心生殖技術(shù)助孕者：承受關(guān)心生殖技術(shù)妊娠者其早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險較高。〔或〕染色體特別、羊水過多或過少者，早產(chǎn)風(fēng)險增加。有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊染病等，早產(chǎn)風(fēng)險增加。特別嗜好者：有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產(chǎn)風(fēng)險增加。要預(yù)防性應(yīng)用特別類型的孕酮或者宮頸環(huán)扎術(shù)。前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史：但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。妊娠24周前陰道超聲測CL<25 m：強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化測CL的方法〕排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢〕探頭置于陰道前穹隆，避開過度用〕準(zhǔn)狀面，將圖像放大到全屏75%以上，測量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，續(xù)測量3次后取其最短值。宮頸漏斗的覺察并不能增加推測敏感性〔Ⅱ情以及尚不清楚對早產(chǎn)低風(fēng)險人群常規(guī)篩CL是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)原則，故目前不CL。四、早產(chǎn)的預(yù)防〔1〕孕前宣教：避開低齡<17歲〕或高齡〔>35歲〕妊娠；提倡合理的妊娠間隔>6個月對有高危因素者進(jìn)展針對性處理〔2增妊娠期體質(zhì)量；避開吸煙飲酒。特別類型孕酮的應(yīng)用目前爭論證明能預(yù)防早產(chǎn)的特別類型孕酮 有3種：微粒化孕酮膠囊、陰道孕酮凝膠、17α羥己酸孕酮酯。3種藥物各自的適應(yīng)證略有不同〔1〕對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)病癥者，不管宮頸長短，均可推舉使用17α羥己酸孕酮酯〔2〕對有前次早產(chǎn)史此次孕24周前宮頸縮短，CL<25mm可經(jīng)陰道賜予微?；型z囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d，至妊娠3433周前早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率〔Ⅱ〕24周前陰道超聲覺察宮頸縮短CL<20m200mg/d陰道給藥，或陰道孕酮凝90 宮頸環(huán)扎術(shù)主要有3 種手術(shù)方式經(jīng)陰道完成的改進(jìn)McDonalds術(shù)式和Shirodkar術(shù)式，以及經(jīng)腹完成的〔開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)〕宮頸環(huán)扎術(shù)。無論哪種手術(shù)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。爭論表手術(shù)的效果相當(dāng)，但改進(jìn)McDonalds〔1〕宮頸機能不全，既往有宮頸機能不全妊娠喪失病史，此次妊12~14 周行宮頸環(huán)扎術(shù)對預(yù)防早產(chǎn)有效2〕對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單娠，妊娠24 周前CL<25嚴(yán)峻畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證，推舉膜早破風(fēng)險8~22周C25mcervicalpessay3周前早產(chǎn)的風(fēng)險。一項前瞻尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法：臥床休息；富含ω3脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食；口服阿司匹林；治療牙周病；子宮收縮的監(jiān)測；篩查遺傳性或獲得性易栓癥；篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌感染。五、早產(chǎn)的診斷28周~<37周，消滅規(guī)律宮縮〔204次或60分鐘內(nèi)8次，同時宮頸管進(jìn)展性縮短〔0先兆早產(chǎn)：凡妊娠滿28 周~<37 周，孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但宮頸尚未擴張，而經(jīng)陰道超聲測CL≤20mm則診斷為先兆早產(chǎn)。既往提出的應(yīng)用纖維連接蛋〔FFN〕試驗來甄別早產(chǎn)高風(fēng)險者的方〔妊娠25周~<35周宮頸或陰道后穹窿分泌物FFN>50mg/，因陽性推測值低，且基于此進(jìn)展的干預(yù)爭論未能顯改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，故2023年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會〔ACOG〕發(fā)表的兩個早產(chǎn)相關(guān)指南，均不推舉使用該方法推測早產(chǎn)或作為預(yù)防早產(chǎn)用藥的Ⅰ級。六、早產(chǎn)的治療〔一〕宮縮抑制劑救條件的醫(yī)院分娩贏得時間。形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑0%有先兆早產(chǎn)病癥內(nèi)分娩，其中75%的孕婦會足月分娩，因此，在有測條件的醫(yī)療機構(gòu)對有規(guī)律宮縮的孕婦可依據(jù)宮頸長度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑：陰道超聲測量CL<20mm，用宮縮抑制劑，否則可依據(jù)動態(tài)L變化的結(jié)果用藥〔Ⅰ〕宮縮抑制劑種類〔抑制子宮平滑肌興奮性收縮。硝苯吡啶能降7d24%、孕34周前發(fā)生早產(chǎn)的17%；削減呼吸窘迫綜合征37%、壞死性小腸炎79%、腦室四周出血41%37周后分娩的作用，可能優(yōu)其〔mg，每天3~448h。服藥中留意觀看血壓，防止血壓過低?！?〕前列腺素抑制劑：用于抑制宮縮的前列腺素抑制劑是吲哚美辛，48h與7d內(nèi)發(fā)生的早產(chǎn)95%CI為，也能降低妊娠37周內(nèi)的早產(chǎn)95%CI為。用法：主要用于妊娠3250~100mg經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后每6小時給25mg48h。副作用：在母體方面主要2周前使用或使用時間不超過48h，則副作用較??；否則可引起胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)少胎兒腎血流量而使羊水量削減32周后用藥需要監(jiān)測羊水量及胎兒動、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、有對阿司匹〔3〕β2腎腎上腺素能受體興奮劑主要是利托君，其能與子宮平滑肌細(xì)胞膜上的〔c-示，利托君可降低48h內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的37%、7d33%，但不肯定能降低生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率和圍產(chǎn)兒死亡率。用法：利托君起始劑量50~100μg/min 靜脈點滴，每10分鐘可增加劑量50μg/min，至宮縮停頓，最大劑量不超過350μg/min，共48h。使用過程中應(yīng)親熱觀看心率和主訴，如心率超過120次/min2023年ACOG早產(chǎn)處理指南推舉以上3種藥物為抑制早產(chǎn)宮縮的一線用〔4〕肌的作用減弱。用法：起始mg靜脈點滴1min，繼之18mg/h維持3h，接著6mg/h持續(xù)45h。副作用稍微，無明確禁忌，但價格較昂貴。48〔Ⅰ級。因超過48h的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反響，故不推8h后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。2種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反響的發(fā)生，應(yīng)盡量避開聯(lián)合使用?！捕沉蛩徭V的應(yīng)用32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護劑治療〔Ⅰ級A。循證爭論指出，硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險〔95%CI為~，而且能減輕妊娠32周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)峻程度。但最近美國食品與藥品治理局〔FDA〕警告，長期應(yīng)用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造成生兒骨折，將硫酸鎂從妊娠期用藥安全性分類中A 類降為D 類；但ACOG及其母胎醫(yī)學(xué)硫酸鎂使用時機和使用劑量尚無全都意見，加拿大婦產(chǎn)科協(xié)SG〕指南推舉孕32 周前的早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口擴張后用藥，負(fù)荷劑g 靜脈點滴30 min滴1g/h維持至分娩〔ⅡACOG指南無明確劑量推舉48及使用過程中應(yīng)監(jiān)測呼吸、膝反射、尿量〔24h總量不超過30 ?！踩程瞧べ|(zhì)激素促胎肺成熟主要藥物是倍他米松和地塞米松28~34+6周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)賜予１個療程的糖皮質(zhì)激素。倍他米松12mg肌內(nèi)注射，24h重復(fù)126mg肌內(nèi)注射，12h14次。假設(shè)早產(chǎn)臨產(chǎn)，來不及完成完整療程者，也應(yīng)給藥。薈萃分析顯示，早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能降低生兒死亡率95%CI為、呼吸窘迫綜合征95%CI為、腦室四周出血〔95%CI為、壞死性小腸炎95%CI為ICU〔95%CI為。〔四〕即而下生殖道B族溶血性鏈球菌檢測陽性，否則不推舉應(yīng)用抗生素?！参濉钞a(chǎn)時處理與分娩方式早產(chǎn)兒尤其是<32孕周的極早產(chǎn)兒需要良好的生兒救治條件，故對有條件療護理條件權(quán)衡剖宮產(chǎn)利弊，因地制宜選擇分娩方式。早產(chǎn)兒誕生后適當(dāng)延長30~120s后斷臍帶，可削減生兒輸血的需要，大約可削減50%的生兒腦室內(nèi)出血?！脖本┐髮W(xué)第一醫(yī)院、胡婭莉〔南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、段濤〔上海市第一婦嬰保健院、董悅〔北京大學(xué)第一醫(yī)院、邊旭明〔北京協(xié)和醫(yī)院〔四川大學(xué)華西其次醫(yī)院〔浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、張為遠(yuǎn)〔首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院、余艷紅〔南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院〔西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院〔首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院、陳敘〔天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院、王子蓮〔中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、李笑天〔復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、馬潤玫〔昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、劉彩霞〔中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)