PAGEPAGE10word告—4（試行格式）發(fā)出日期：、工程概況監(jiān)督編號：工程工程名稱工程規(guī)模結(jié)構(gòu)類型開工日期建設單位勘察單位設計單位施工單位監(jiān)理單位工程造價報監(jiān)日期竣工驗日 資質(zhì)證書檢測單位施工許可證號建設單位項目負責人工程勘察負責人 專執(zhí)工程設計 業(yè)業(yè)負 責 人 技資工程項目經(jīng) 術(shù)格理 職證總監(jiān)理工程 稱師施工圖審查單位、有關(guān)各方質(zhì)量行為建設單位各 勘察單位方設計單位主體施工單位質(zhì)量監(jiān)理單位行為 檢測單位備 注執(zhí) 勘察設計單行強制性 土建施工單技術(shù)規(guī)范 設備安裝單位標準情 監(jiān)理單況——1、實物質(zhì)量抽查情況（道路工程）軟土處理路基及 土石方防 工 程土 護工程 護墻防 建 及其他構(gòu)筑物工 墊 層程 路面 基 層面 層問抽題查處發(fā)理現(xiàn)情質(zhì)況量——2、實物質(zhì)量抽查情況（橋染工程）地基基礎(chǔ)下部土 結(jié)構(gòu)建工上程部結(jié)構(gòu)附屬工程問抽題查處發(fā)理現(xiàn)情質(zhì)況量—3、實物質(zhì)量抽查情況（給排水工程）管道、管土 渠建工程 構(gòu)筑物設備安裝工程問抽題查處發(fā)理現(xiàn)情質(zhì)況量、中間驗收情況驗收情況驗收項目

施工 監(jiān)理單位 單位

設計 建設 檢單位 單位 單

驗收 驗收 備結(jié)論 日期樁基工程基礎(chǔ)工程下部結(jié)構(gòu)上部結(jié)構(gòu)供電與照工 程、工程竣工驗收（一）工程竣工驗收必備條件序序號項目名稱檢查落實情況備注1完成建設工程設計和合同約定各項內(nèi)容2建設工程竣工驗收必備條件有完整技術(shù)檔案和施工管理資料34工程使用筑構(gòu)配件和設備進場試（含監(jiān)督抽檢）理等單位分別簽署質(zhì)量合格文件5質(zhì)量檢測和功能性試驗資料6有施工單位簽署工程保書7它文件（二）工程竣工驗收監(jiān)督監(jiān)監(jiān)督檢查情況驗收組織驗收程序執(zhí)行強制性標準情況是否發(fā)出責令整改通知書三）工程竣工驗收質(zhì)量名稱道路橋梁排水給水供電與類別工程工程工程工程照工程符合強制性標準情況資料情況功能情況外觀情況實測情況本次驗收有說關(guān)情況明土工程 建質(zhì)量 土建監(jiān)督員：監(jiān)督綜合意 設見備設備監(jiān)督員：

年 月 日年 月 日項目監(jiān)督工程師意見： 站長或技術(shù)負責人）意見：簽 名：

年 月 日

簽 名：

年 月 日PAGEPAGE12word

名稱 地點 施單位 施負責

—（甲）檢查項目 要求 存在問題 應得實得加權(quán)系數(shù) 瀝 1．平層平整、堅實、無脫落、掉渣、 50青 裂縫、推擠、爛邊、粗細料集中等現(xiàn)混 象。凝 2．10t以上壓機碾壓無顯輪跡。 10土 3．接茬應緊密、平順、燙縫不應枯焦。 20

0.4面 4．面層與緣石及其它構(gòu)筑物應接層 順，不得有積水現(xiàn)象。1．側(cè)石、緣石必須穩(wěn)固，線直彎順，無側(cè) 折角，頂面應平整無錯牙，側(cè)石鉤縫緣 嚴密，緣石不得阻水。

20700.2石 2．側(cè)石背后填土必須密實。 302面層應與其它構(gòu)筑物接順，40不得有積水現(xiàn)象。檢1面與井接順，無跳車現(xiàn)象。2面層應與其它構(gòu)筑物接順，40不得有積水現(xiàn)象。檢1面與井接順，無跳車現(xiàn)象。25查2．收水井內(nèi)壁抹面平整，不得起殼，25井與裂縫。3．井內(nèi)無垃圾雜物，井圈及支管回填250.2收滿足面要求。水4．框蓋完整無損，安裝平穩(wěn)、位置正確。25井行

600.2道1、如有護坡、擋墻、倒虹、涵洞等可根據(jù)行標增加項目，人行和檢查井與收水井0.15。2、根據(jù)存在問題多少和產(chǎn)生度，在應得中酌情扣。

日—（乙）名稱 地點 施單位 施負責人項目 要求 存在問題 應得實得加權(quán)系數(shù) 泥混凝痕、積水等現(xiàn)象。2．伸縮縫必須垂直，縫內(nèi)無雜物，伸縮200.4土縫全部貫通。泥混凝痕、積水等現(xiàn)象。2．伸縮縫必須垂直，縫內(nèi)無雜物，伸縮200.4土縫全部貫通。面3．切縫線直彎順，無夾縫，無漏灌縫。20層1．側(cè)石、緣石必須穩(wěn)固，線直彎順，無側(cè) 折角頂面應平整無錯牙側(cè)石鉤縫嚴密緣 緣石不得阻水。

700.2石 2．側(cè)石背后填土必須密實。 301．鋪砌必須平整穩(wěn)定，灌縫應飽滿， 60人不得有翹動現(xiàn)象。行 2．行面層應與其它構(gòu)物接順，不

0.240道得有積水現(xiàn)象。1面與井接順，無跳車現(xiàn)象。25查2．收水井內(nèi)壁抹面平整，不得起殼，25井 裂縫。與 3．井內(nèi)無垃圾雜物，井圈及支管回填250.2收 滿足面要求。水 4。25井1015010。2、根據(jù)存在問題多少和產(chǎn)生度，在應得中酌情扣。

日31污管閉污廠滿2彎沉3橋梁、靜等4熱管12456隱蔽收凡下復蓋部項目都需隱手續(xù)。定項、部、群定事故處理報告、處理、案及時有監(jiān)站認可。12120－6）78節(jié)約及專項方案組織設計，交底備配比通知交底記錄。與際相洽商記錄圖符。610910測復核記錄控、線、復核記錄有放必復。合計410011234預562221、鋼筋、沙、石、磚、石灰、石灰中、等23422PAGEPAGE14word

137015.405—2。3—9依整充實手續(xù)備等情況酌情打發(fā)現(xiàn)弄虛作假編造據(jù)情況查人： 年 月 日PAGEPAGE15word稱位

號目 題 次 分 18510070849702： ： 年 月 日PAGEPAGE18word