急性冠狀動脈綜合征

新分類/新對策/新模式/新系統

CCUCPC同濟大學醫(yī)學院北京大學人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學同仁醫(yī)院胡大一新理念與時俱進，三個代表以人為本，以病人為中心為病人提供全面身心健康的服務為人民服務ACS的新分類ACS分類的演變80年代以前透壁/非透壁（心內膜下）

80-90年代Q-波/非Q波

90年代以后ST段抬高/非ST段抬高ACS的現代分類ST段抬高的ACS(STEMI)

無ST段抬高的ACS

UAP

非ST段抬高AMI意義：體現ACS現代治療的成就

具有強烈的時代感ACS發(fā)病機制血栓學說

斑塊破裂

血小板激活、聚集

凝血酶激活與纖維蛋白結合

紅細胞尾巴

ACS干預的新策略ST段抬高的AMI盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管

挽救心肌，挽救生命

時間就是心肌，時間就是生命ST段抬高的AMI開通“罪犯”血管的方法

1、溶栓（纖溶）藥物

2、PCI

直接PCI療效肯定

挽救性PCI療效肯定

溶栓+PCI？

3、急診CABG溶栓orPCI

PCI優(yōu)于溶栓的條件：

1、Timefromdoortoballoon

2、醫(yī)生的技術和經驗

ST段抬高的AMI非ST段抬高的ACS抗栓不溶栓

溶栓藥物的致栓作用

纖溶藥物激活血小板，激活凝血酶

纖溶開通紅血栓血栓下游

惡化白血栓血栓上游非ST段抬高的ACS抗栓治療抗血小板

ASP+氯吡格雷

GPⅡb/Ⅲa拮抗劑介入+

不介入？

抗凝血酶

LMWH

非ST段抬高的ACS危險分層

1、癥狀

2、胸痛發(fā)作時ECG

3、TnT非ST段抬高的ACS

干預對策—PCI

高危病人早期干預

低危病人保守治療

What’snew?

ACS的早期血脂干預

PROVE-ITACC2004PROVE-IT-TIMI-224162patientswithACSProva40mg(2099)VSAtova80mg(2063)LDL-CLevel(mg/dl)Baseline30daysReduction(%)Prova1069521Atova1066249PrimaryEndPointAllcausemortality/MI/UA-rehospitalizedPorva:26.3%Atova:22.4%Allcausemortality:28%Meanfollow-up:2yearsDifferencestartedat30days16%P=0.005Ithasbeenproved!ForpatientswithACS,aggressivelipidlowering,morebenefit!Anearlyandongoingbenefit!ACS干預的新模式ST段抬高的AMIAMI的傳統治療模式？？？

1、急診科非心臟專科醫(yī)生應診

2、先付錢后治病

3、急診室-住院處-CCU-導管室

ST段抬高的AMI綠色通道

1、胸痛中心心臟?？漆t(yī)生全程候診

2、講清病情，說明費用，先救命，后補費

3、導管室-CCU-補手續(xù)ST段抬高的AMI綠色通道

生命通道

改革通道

豐收通道ACS的現代治療60年代以前消極治療60-80年代被動治療干預并發(fā)癥80-主動治療預防梗死

限制梗死面積開通罪犯血管ACS治療的新模式

CCUCPC

★干預并發(fā)癥★ALT/ASTCK-MB/LDH★監(jiān)測心律失常

（單一導聯）★監(jiān)測除顫分離★Q波MI及早開通IRA、預防MI、限制MI面積TnT/I/肌紅蛋白/CK-MB監(jiān)測心肌缺血（12導聯）監(jiān)測除顫一體★床旁/袖珍超聲非ST段↑ACS

新理念新模式新系統新技術新模式心臟中心內外科結合一體不是在病人身上拼搶利益，而是為病人個體化優(yōu)化治療對策：藥物？介入？搭橋？ACS的新服務系統新服務體系——五環(huán)服務理念/模式/系統的轉變經驗醫(yī)學循證醫(yī)學評估系統先進－科學－規(guī)范的醫(yī)療行為理念/模式/系統的轉變坐堂醫(yī)生病變/疾病防治結合，重視預防疾病健康

最人道最實際最規(guī)范最全面SystemComplecity先進的技術需要先進的模式和系統承載先進技術研發(fā)先進模式/系統的探索指南-規(guī)范繼續(xù)教育科學普及附錄資料：不需要的可以自行刪除常見即發(fā)輸血不良反應1.發(fā)熱反應

2.過敏反應

3.溶血反應一輸血不良反應的定義輸血不良反應是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應中最常見的是輸血免疫反應。二輸血不良反應的分類1、按發(fā)生的時間分為:

即發(fā)型輸血反應遲發(fā)型輸血反應2、按免疫學分為：免疫性輸血反應非免疫性輸血反應各種血液成分的輸血不良反應及類型

1.不同品種發(fā)生不良反應率：白細胞6.49%；濃縮紅細胞1.06%；洗滌紅細胞0.47%；血小板0.4%2.不良反應率：發(fā)熱反應52.1%（發(fā)生率2.9%

）；過敏反應42.6%；溶血反應4.5%四常見輸血不良反應1.發(fā)熱反應2.過敏反應3.溶血反應4.輸血相關的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無效7.循環(huán)負荷過重8.肺微血管栓塞9.輸血相關性移植物抗宿主病10.細菌污染性輸血反應1.發(fā)熱反應

發(fā)熱反應：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時內，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現一類的輸血反應為發(fā)熱反應。（1）發(fā)生原因致熱原:一般指引起發(fā)熱反應的各種微量物質，包括細菌性熱源、藥物中的雜質，非蛋白質的有機或無機雜質、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質等。免疫反應:大多數發(fā)熱反應與多次輸入HLA（人類白細胞抗原：HLA-I類分子：內源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類分子：外源性抗原的遞呈分子)

不相合的白細胞、血小板有關。其他反應的早期癥狀。1.發(fā)熱反應1.發(fā)熱反應（2）癥狀與體征 一般在輸血開始15分鐘至2小時，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時，然后可以完全恢復正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應很少出現。1.發(fā)熱反應（3）診斷輸血開始至2小時以內體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應史，或獻血者血清中有HLA、粒細胞和血小板抗體。應同輕癥溶血性輸血反應和細菌污染反應相鑒別。1.發(fā)熱反應（4）預防血站：采、輸血器具和制劑的制備過程中做到無致熱原。護理：采血和輸血應嚴格無菌操作。醫(yī)生：反復發(fā)生輸血反應患者，最好輸少白細胞的紅細胞和洗滌紅細胞。對于已經開始出現發(fā)熱的病人應及時停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過敏處理，排除溶血等其他嚴重并發(fā)癥，因為溶血的早期癥狀也可能只有發(fā)熱。）2.過敏反應

過敏反應：包括單純性蕁麻疹、血管神經性水腫和更嚴重者出現呼吸障礙、休克等表現。是常見的輸血反應之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應率的42.6%。2.過敏反應

（1）發(fā)生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質細胞脫顆粒。IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機體致敏；受血者過敏體質；被動獲得性抗體。2.過敏反應（2）癥狀與體征過敏性輸血反應，一般發(fā)生在輸血數分鐘內或輸血后立即發(fā)生。輕度過敏反應：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經性水腫（多見于面部）和關節(jié)痛、血液噬酸性粒細胞增多。重度過敏反應：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴重的可出現過敏性休克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過敏反應（3）預防有過敏史者，在輸血前半小時，口服抗組胺類藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類固醇類藥物。不輸用有過敏史獻血者的血漿（致敏原一般存在于血漿）。對高危（有抗-IgA或限定特異性抗-IgA抗體的)患者輸血時，應選用洗滌紅細胞，或缺乏IgA獻血者的血液。2.過敏反應

（4）發(fā)生過敏反應后處理：及時停止輸血；抗過敏處理：靜脈注射地塞米松、苯海拉明、異丙嗪等藥物；視情況吸氧、心電監(jiān)護、氣管插管、腎上腺素抗休克、擴容等。3.溶血性輸血反應

患者接受不相容紅細胞或對其自身紅細胞有同種抗體的獻血者血漿，使獻血者紅細胞或自身紅細胞在體內發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應，稱為溶血性輸血反應。溶血反應的嚴重度取決于：輸入不相容紅細胞量，血漿中抗體濃度和激活補體的能力、補體濃度、抗體特性、抗原特性、單核巨噬細胞系統的功能和輸血速度等。溶血反應按其發(fā)病緩急分為：（1）急性溶血性輸血反應于輸血后24小時內發(fā)生，多于輸血后立即發(fā)生。（2）遲發(fā)性溶血性輸血反應主要是對先前存在致敏抗原，產生回憶應答的結果。多半在輸血后3~7天發(fā)生溶血反應。

3.溶血性輸血反應

3.急性溶血性輸血反應1）發(fā)生原因ABO血型不合（最常見、最嚴重）、A2亞型不合輸注不相溶性血漿獻血者之間血型不合RH血型不合其他稀有血型不合一般血清學方法未能發(fā)現的血型抗體（3.1）急性溶血性輸血反應

3）癥狀與體征寒顫、發(fā)熱、心悸、頭漲、面紅、腰背痛、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難、煩躁等癥狀。血紅蛋白尿，黃疸等休克、DIC、急性腎功能衰竭。在處于全麻狀態(tài)下，出現不能解釋的手術區(qū)嚴重出血及低血壓可為溶血反應的唯一表現。個別患者因免疫功能低下，血中抗