2004年發(fā)布第一個感染與膿毒癥診斷及治療的國際指南2006及2007年再次評審2008年公布修訂內(nèi)容第一頁，共47頁。第一部分嚴重膿毒癥的治療一、診斷膿毒性休克：經(jīng)最初液體復蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L盡可能在抗生素使用前留取標本進行快速及時的影象學檢查以早期確定潛在的感染病灶第二頁，共47頁。二、抗生素治療1、原則：在就診后1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素2、經(jīng)驗性抗生素應函蓋所有可疑病原菌的一種或多種藥物，并且滲透到感染病灶中的藥物濃度足夠高推薦每天評價抗生素治療效果對懷疑或已知假單胞菌屬感染者建議聯(lián)合治療第三頁，共47頁。經(jīng)驗性治療不超過3～5天，應盡快明確病原3、抗生素療程一般為7～10天，下列情況適當延長：臨床治療反應慢、感染病灶未完全清除、存在免疫缺陷（包括中性粒細胞減少癥）4、一旦確定為非細菌感染，立即停用抗生素第四頁，共47頁。三、感染源控制 需緊急處理的特定感染爭取在癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)確定或排除診斷對嚴重膿毒癥患者進行評估，確定是否有可控制的感染源存在病原學治療采用損傷最小的干預措施建立其他血管通路后，立即拔出疑為感染灶的血管內(nèi)器具第五頁，共47頁。四、液體療法晶體與膠體液等效，但晶體液用量明顯多于膠體腦卒中與腦外傷時膠體優(yōu)于晶體液體復蘇的初始目標：CVP至少達到8mmHg機械通氣12mmHg第六頁，共47頁。推薦采用液體沖擊療法30分鐘內(nèi)輸注晶體500～1000ml膠體300～500ml可視復蘇情況重復沖擊沖擊療法反指征：CVP或肺動脈楔壓（心臟充盈壓）增加第七頁，共47頁。五、血管加壓類藥物目標；MAP≥65mmHg目的：保證重要生命器官血流灌注注意：基礎(chǔ)血壓第八頁，共47頁。去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥低劑量多巴胺沒有保護腎功能作用二線升壓藥：首選腎上腺素第九頁，共47頁。需要盡快升壓的病人應建立動脈通路測血壓更準確數(shù)據(jù)可重復分析連續(xù)監(jiān)測更可靠第十頁，共47頁。六、正性肌力藥物標志：心臟充盈壓升高、心輸出量降低藥物：多巴酚丁胺注意事項：沒有監(jiān)測心輸出量者，建議聯(lián)合使用心肌收縮藥/血管加壓藥能夠監(jiān)測心輸出量及血壓，單獨使用血管加壓藥第十一頁，共47頁。七、糖皮質(zhì)激素降低推薦級別：僅推薦用于血壓對于液體復蘇和升壓藥治療不敏感者優(yōu)先考慮使用氫化可的松用量：每日≤300mg當量大劑量是無效或有害的停藥指征：不需使用升壓藥時第十二頁，共47頁。八、重組人活化蛋白C適應癥成年人有下列情況：1、膿毒癥伴器官功能不全2、臨床評估為高死亡危險（APACHEⅡ≥25或有器官功能衰竭）3、沒有禁忌第十三頁，共47頁。九、血液制品血紅蛋白≤70g/L時輸注濃縮紅細胞不推薦常規(guī)使用促紅細胞生成素無出血及進行有創(chuàng)操作，不用新鮮冷凍血漿不推薦抗凝血酶血小板計數(shù)≤5×109/L，無論有無出血都應輸注血小板第十四頁，共47頁。第二部分嚴重膿毒癥支持治療一、機械通氣膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），機械通氣潮氣量6ml/kg監(jiān)測ALI/ARDS患者的呼吸末平臺壓，將最初平臺壓高限設定為≤30cmH2O第十五頁，共47頁。無證據(jù)支持哪種方法絕對優(yōu)于另一種壓力控制容量控制壓力釋放通氣高頻通氣第十六頁，共47頁。允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥允許性高碳酸血癥：PaCO2高于正常注意：代謝性酸中毒應限制使用；高顱內(nèi)壓者禁用第十七頁，共47頁。推薦設定PEEPPEEP＞5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限兩因素：⑴胸廓與肺的順應性⑵缺氧程度和吸氧濃度第十八頁，共47頁。俯臥位吸氧在有經(jīng)驗的單位應考慮采取俯臥位改善患者的血氧交換1967年，Piehl等首次報道了俯臥位通氣（PronePositionVentilation，PPV）在呼吸衰竭患者中的療效在50%～70%的ARDS患者中，PPV可以明顯改善肺的氧合功能，使吸入氧濃度（FiO2）和呼氣末正壓（PEEP）水平降低第十九頁，共47頁。俯臥位通氣改善氧合的

可能機制1、俯臥位使肺內(nèi)氣體重新分布俯臥位時胸膜腔的壓力梯度減少，使背側(cè)肺部重新開放，氣體分布更加均勻。第二十頁，共47頁。2、俯臥位時水腫液重新分布水腫液向腹側(cè)重新分布，背側(cè)的萎縮的肺泡因而復張3、肺內(nèi)血液分流的改變通過改善通氣血流比，從而減少肺內(nèi)分流

第二十一頁，共47頁。4、減輕心臟對肺的壓迫俯臥位時因心臟直接指向胸骨，肺臟幾乎不受心臟重量影響，5、其它局部膈肌運動改變更利于肺內(nèi)分泌物的引流第二十二頁，共47頁。俯臥位通氣的實施治療時機無論任何原因的肺水腫，合理使用PEEP仍不能將吸入氧濃度（FiO2）降至60%以下在ARDS早期，即使沒有嚴重的氧合功能障礙，也可以使用PPV。第二十三頁，共47頁。禁忌證血流動力學不穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓、急性出血、脊柱受損、骨科手術(shù)、近期腹部手術(shù)、妊娠、不能耐受頭部朝下的姿勢第二十四頁，共47頁。具體方法

無需特殊的翻身床，但床面必須柔軟。

先充分吸凈氣管內(nèi)分泌物，給予適當肌松劑及鎮(zhèn)定劑，穩(wěn)定10min，然后由3～4人一起將患者移至一側(cè)再轉(zhuǎn)俯臥位，并用軟墊墊起雙肩及髂部以保證胸腹部的活動，頭偏向一側(cè)，注意檢查各種導管有無脫落并做好固定。第二十五頁，共47頁。治療時間

尚無統(tǒng)一標準，大多根據(jù)臨床經(jīng)驗來確定45min到136h不等

目前判斷治療有效的唯一標準是PaO2，而治療效果及顯效時間存在較大的個體差異，這可能與患者每階段病理變化的程度不同有關(guān)

第二十六頁，共47頁。存在問題及預防1、血流動力學的影響

影響不大。部分患者由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時，出現(xiàn)血壓下降、心律失?；蜓躏柡投认陆担ㄒ话愠掷m(xù)時間較短，不需要變換回仰臥位）。1、持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓、心電圖、氧飽和度監(jiān)測。2、維持患者的氧合，必要時可在翻身前將吸入氧濃度提高;部分患者可以考慮預防性應用抗心律失常藥;支撐物放置不當可致腹內(nèi)壓增加、下腔靜脈受壓而引起低血壓。第二十七頁，共47頁。2、對機械通氣的影響胸廓的順應性下降。潮氣量降低，每分鐘通氣量下降血CO2水平升高。措施：把壓力支持水平提高或?qū)⑼夥绞礁臑槎ㄈ萃?同時，應注意重新設置氣道壓力報警上限。第二十八頁，共47頁。3、各種管道的脫出

翻身過程中要注意：適當給予鎮(zhèn)靜或肌松劑翻身時，專人保護氣管插管及大靜脈管路。第二十九頁，共47頁。4、其它

外周神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)脫位、眼球或角膜損傷、眼眶周圍或結(jié)膜水腫、褥瘡等

原因：多由俯臥安置不當所致第三十頁，共47頁。俯臥位通氣的小結(jié)盡管ARDS時施行俯臥位治療對改善通氣有一定療效，但與生存率或死亡率之間的關(guān)系尚無定論；其次改善氧合功能的確切機制，其療效存在個體差異的原因，俯臥位治療的指征、時機及每次治療的持續(xù)時間等問題尚需進一步深入研究。第三十一頁，共47頁。如無禁忌，推薦機械通氣者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）。建議床頭抬高30～45度。第三十二頁，共47頁。無創(chuàng)通氣僅對符合下列條件者推薦：1、輕度呼吸衰竭（相對較低的壓力支持和PEEP有效）2、血流動力學穩(wěn)定3、能自主咳痰和保護氣道4、主觀期望早日康復5、較舒適且易喚醒第三十三頁，共47頁。脫機時機在進行自主呼吸試驗的同時滿足以下條件：1、可喚醒2、血流動力學穩(wěn)定3、無新的潛在嚴重疾病4、只需低通氣量和低PEEP5、面罩或鼻導管給氧可滿足要求第三十四頁，共47頁。對已有ALI且無組織低灌流者，推薦保守補液第三十五頁，共47頁。二、鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉

阻斷劑需要鎮(zhèn)靜者應制定麻醉目標推薦間歇或持續(xù)給藥→清醒→再給藥連續(xù)性靜滴鎮(zhèn)靜劑增加患者機械通氣和住ICU的時間第三十六頁，共47頁。除非必須，不推薦使用神經(jīng)肌肉阻滯劑條件：正確鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管和通氣指征：輔助機械通氣獲利：改善胸廓順應性、減少呼吸對抗及氣道蜂壓第三十七頁，共47頁。第三部分其他

第三十八頁，共47頁。一、血糖控制所有重癥膿毒癥者常規(guī)監(jiān)測血糖血糖控制在8．3mmol/L（＜150mg/L）接受胰島素治療者每1～2小時監(jiān)測一次血糖，穩(wěn)定后每4小時一次注意：1、快速血糖監(jiān)測值可能低于實際2、降低血糖水平與減少血糖波動同等重要第三十九頁，共47頁。二、腎臟替代治療持續(xù)腎臟替代治療與間斷治療等效對血流動力學不穩(wěn)定者，建議持續(xù)腎臟替代輔助維持液體平衡目前尚無選擇何種方法的定論第四十頁，共47頁。三、碳酸氫鹽治療不足：加重水鈉潴留、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣注意：高乳酸血癥、pH≥7．15不宜使用第四十一頁，共47頁。四、預防深靜脈血栓形成嚴重膿毒癥者推薦小劑量普通肝素2～3次/日禁忌癥：血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血有禁忌者推薦器械預防措施：逐漸加壓襪、間歇壓迫器禁忌：血栓形成第四十二頁，共47頁。非常高危者推薦低分子量肝素而非普通肝素使用過程中注意監(jiān)測凝血功能及血小板第四十三頁，共47頁。六、預防應激性潰瘍推薦對嚴重膿毒癥者H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑，二者等效注意存