多重耐藥菌（MDRO）的防控醫(yī)院感染管理科控感知識系列學(xué)習(xí)之十一

主要內(nèi)容一、定義和臨床常見類型二、多重耐藥菌的傳播機(jī)制三、多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素、主要感染類型與危害四、多重耐藥菌的監(jiān)測五、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施六、多重耐藥菌的多部門協(xié)作（MDT）一、定義和臨床常見類型定義：?：多重耐藥（MDR）：對在抗菌譜范圍內(nèi)的三類或三類以上抗菌藥物不敏感（包括耐藥和中介）在推薦進(jìn)行藥敏測定的每類抗菌藥中，至少1種不敏感，

即認(rèn)為此類抗菌藥耐藥。?：廣泛耐藥（XDR）：除1~2類抗菌藥（主要指多粘菌素和替加環(huán)素）外，幾

乎對所有類別抗菌藥物不敏感（抗菌藥類別耐藥的確定同MDR）。?：全耐藥（PDR）：對目前臨床應(yīng)用的所有類別抗菌藥物中的所有品種均不敏感。?：定植：指微生物存在于某一部位并能繁殖，但未造成癥狀和體征。

臨床常見多重耐藥菌類型：

?：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

?：耐萬古霉素腸球菌（VRE）

?：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌

?：

耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）

?：多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）

?：多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）

二、MDRO傳播機(jī)制

多重耐藥菌可能是來自內(nèi)源性菌群（存在于皮膚、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道的條件病原體）或是外源性菌群（由環(huán)境宿主或其他人傳播的病原體）。

內(nèi)源性定植（感染）通過病原體在患者體內(nèi)的移位而實(shí)現(xiàn)傳播。當(dāng)患者抵抗力下降或免疫功能受損以及抗菌藥物應(yīng)用等因素，宿主對致病菌群易感性增加從而引發(fā)局部（如呼吸道、尿道、靜脈茶館、氣管切開或手術(shù)切口等）感染。

外源性定植（感染）則以接觸感染為主，尤其是以醫(yī)院工作人員手為主要傳播媒介，其次為各種侵入性操作。

醫(yī)院內(nèi)MDRO

傳播源：包括生物性和非生物性傳播源。MDRO感染患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。

被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳播源。

傳播途徑：呈多種形式，其中接觸（包括媒介）傳播是MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播；空調(diào)出風(fēng)口被MDRO污染時可發(fā)生空氣傳播；其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致MDRO傳播風(fēng)險(xiǎn)增加。三、MDRO感染的危險(xiǎn)因素、主要感染類型與危害（一）MDRO感染的危險(xiǎn)因素：1．老年；2．免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和/或化學(xué)治療的腫瘤患者）；3．接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；4．近期（90天內(nèi)）接受3種及以上抗菌藥物治療；5．既往多次或長期住院；6．既往有MDRO定植或感染史等。（二）常見的多重耐藥菌醫(yī)院感染類型：1．醫(yī)院獲得性肺炎；2．導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染；3．血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染）；4．手術(shù)部位感染；5．皮膚軟組織感染；6．腹腔感染等。（三）MDRO醫(yī)院感染的危害：1．MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；2．感染后住院時間和住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時間延長；3．用于感染診斷、治療的費(fèi)用增加；4．抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加；5．成為傳播源，管理不當(dāng)可引起醫(yī)院感染暴發(fā)。四、MDRO的監(jiān)測

MDRO的監(jiān)測指標(biāo)1．MDRO現(xiàn)患率：特定時間段內(nèi)醫(yī)院多重耐藥菌感染/定植的頻數(shù)，每種多重耐藥菌可分別計(jì)算。反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌感染/定植情況，間接體現(xiàn)當(dāng)?shù)囟嘀啬退幘牧餍星闆r。計(jì)算公式：MDRO現(xiàn)患率=特定時間段醫(yī)院多重耐藥菌感染或定植患者數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%

2．MDRO檢出率：多重耐藥菌檢出菌株數(shù)與同期該病原體檢出菌株總數(shù)的比例，每種多重耐藥菌分別計(jì)算。反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌檢出情況。計(jì)算公式：MDRO檢出率=住院患者中檢出特定多重耐藥菌的菌株數(shù)/同期住院患者中檢出特定細(xì)菌的菌株總數(shù)×100%

3．MDRO感染發(fā)現(xiàn)率：住院患者發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)病頻率，每種多重耐藥菌可分別計(jì)算。反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況。計(jì)算公式：MDRO感染發(fā)現(xiàn)率=住院患者中檢出導(dǎo)致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌感染或定植患者數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%五、MDRO醫(yī)院感染控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。應(yīng)當(dāng)對所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。1.發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)盡快下“接觸隔離”長期醫(yī)囑。2.正確安置患者：①首選單間隔離。②無單間時，可將相同MDRO感染/定植患者安置在同一房間。③不應(yīng)將MDRO患者/定植患者與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間。④沒有條件實(shí)施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。3．限制人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對固定，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。4．隔離標(biāo)識清楚：進(jìn)行床邊隔離或單間隔離，應(yīng)在床頭和病歷卡上設(shè)立隔離標(biāo)識。5．診療用品專人專用：診療用品（如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用，用后清潔消毒。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒。6．醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。在接觸患者的傷口、粘膜、血液和體液、分泌物、痰液等時，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應(yīng)戴外科口罩和防護(hù)眼鏡。運(yùn)送標(biāo)本時應(yīng)用密閉容器運(yùn)送。完成診療護(hù)理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中，并進(jìn)行手衛(wèi)生。7．多種耐藥菌感染/定植患者轉(zhuǎn)科之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。診療或檢查時，應(yīng)在診療單或檢查單上標(biāo)注“多重耐藥菌患者，請做好接觸隔離”字樣，提醒接診科室做好相應(yīng)隔離措施。8．正確處置醫(yī)療廢物：防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒。病人產(chǎn)生的所有垃圾按感染性醫(yī)療廢物處理。9．醫(yī)院感染暴發(fā)控制：發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)積極評價、調(diào)查和采取控制措施，防止蔓延。當(dāng)MDRO感染暴發(fā)采取常規(guī)措施仍難以控制時，可以考慮暫時關(guān)閉病房（區(qū)）。（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作。每天對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等）進(jìn)行清潔和擦拭消毒；被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即清潔消毒。患者轉(zhuǎn)科或出院后應(yīng)對床單元以及隔簾進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒；抹布、拖把專用，使用后必須消毒處理。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔、消毒頻次。（五）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征，盡量在使用抗菌藥物治療前及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測，盡早查明感染源，爭取目標(biāo)性抗菌治療。合理用藥的建議：1、可用口服不用靜脈2、可以單用不用聯(lián)合3、避免同一類藥物多種聯(lián)合4、避免同一類藥物之間換藥5、避免無指征地使用限制使用級和特殊使用級抗生素

六、多重耐藥菌的多部門協(xié)作（MDT)一、臨床科室：各科室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，及時落實(shí)隔離措施。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染信息系統(tǒng)。二、檢驗(yàn)科：微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告上標(biāo)注，報(bào)告相關(guān)部門科室----臨床科室、院感辦，并及時登記。

三、藥劑科：合理使用抗菌藥物指導(dǎo)管理定期向臨床醫(yī)師提供最新抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告、趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用的監(jiān)測，加強(qiáng)藥敏指導(dǎo)下的抗菌藥物使用管理。合理使用抗菌藥物知識培訓(xùn)。多學(xué)科聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)多重耐藥菌防控閉環(huán)管理

多重耐藥菌監(jiān)測、報(bào)告、處置工作流程圖謝謝

!附錄資料：不需要的可以自行刪除常見即發(fā)輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

2.過敏反應(yīng)

3.溶血反應(yīng)一輸血不良反應(yīng)的定義輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)中最常見的是輸血免疫反應(yīng)。二輸血不良反應(yīng)的分類1、按發(fā)生的時間分為:

即發(fā)型輸血反應(yīng)遲發(fā)型輸血反應(yīng)2、按免疫學(xué)分為：免疫性輸血反應(yīng)非免疫性輸血反應(yīng)各種血液成分的輸血不良反應(yīng)及類型

1.不同品種發(fā)生不良反應(yīng)率：白細(xì)胞6.49%；濃縮紅細(xì)胞1.06%；洗滌紅細(xì)胞0.47%；血小板0.4%2.不良反應(yīng)率：發(fā)熱反應(yīng)52.1%（發(fā)生率2.9%

）；過敏反應(yīng)42.6%；溶血反應(yīng)4.5%四常見輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)2.過敏反應(yīng)3.溶血反應(yīng)4.輸血相關(guān)的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無效7.循環(huán)負(fù)荷過重8.肺微血管栓塞9.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病10.細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時內(nèi)，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類的輸血反應(yīng)為發(fā)熱反應(yīng)。（1）發(fā)生原因致熱原:一般指引起發(fā)熱反應(yīng)的各種微量物質(zhì)，包括細(xì)菌性熱源、藥物中的雜質(zhì)，非蛋白質(zhì)的有機(jī)或無機(jī)雜質(zhì)、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質(zhì)等。免疫反應(yīng):大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA（人類白細(xì)胞抗原：HLA-I類分子：內(nèi)源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類分子：外源性抗原的遞呈分子)

不相合的白細(xì)胞、血小板有關(guān)。其他反應(yīng)的早期癥狀。1.發(fā)熱反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)（2）癥狀與體征 一般在輸血開始15分鐘至2小時，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達(dá)38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時，然后可以完全恢復(fù)正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應(yīng)很少出現(xiàn)。1.發(fā)熱反應(yīng)（3）診斷輸血開始至2小時以內(nèi)體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應(yīng)史，或獻(xiàn)血者血清中有HLA、粒細(xì)胞和血小板抗體。應(yīng)同輕癥溶血性輸血反應(yīng)和細(xì)菌污染反應(yīng)相鑒別。1.發(fā)熱反應(yīng)（4）預(yù)防血站：采、輸血器具和制劑的制備過程中做到無致熱原。護(hù)理：采血和輸血應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。醫(yī)生：反復(fù)發(fā)生輸血反應(yīng)患者，最好輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞和洗滌紅細(xì)胞。對于已經(jīng)開始出現(xiàn)發(fā)熱的病人應(yīng)及時停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過敏處理，排除溶血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，因?yàn)槿苎脑缙诎Y狀也可能只有發(fā)熱。）2.過敏反應(yīng)

過敏反應(yīng)：包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見的輸血反應(yīng)之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應(yīng)率的42.6%。2.過敏反應(yīng)

（1）發(fā)生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒。IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機(jī)體致敏；受血者過敏體質(zhì)；被動獲得性抗體。2.過敏反應(yīng)（2）癥狀與體征過敏性輸血反應(yīng)，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘內(nèi)或輸血后立即發(fā)生。輕度過敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見于面部）和關(guān)節(jié)痛、血液噬酸性粒細(xì)胞增多。重度過敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴(yán)重的可出現(xiàn)過敏性休克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過敏反應(yīng)（3）預(yù)防有過敏史者，在輸血前半小時，口服抗組胺類藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類固醇類藥物。不輸用有過敏史獻(xiàn)血者的血漿（致敏原一般存在于血漿）。對高危（有抗-IgA或限定特異性抗-IgA抗體的)患者輸血時，應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞，或缺乏IgA獻(xiàn)血者的血液。2.過敏反應(yīng)

（4）發(fā)生過敏反應(yīng)后處理：及時停止輸血；抗過敏處理：靜脈注射地塞米松、苯海拉明、異丙嗪等藥物；視情況吸氧、心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、腎上腺素抗休克、擴(kuò)容等。3.溶血性輸血反應(yīng)

患者接受不相容紅細(xì)胞或?qū)ζ渥陨砑t細(xì)胞有同種抗體的獻(xiàn)血者血漿，使獻(xiàn)血者紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應(yīng)，稱為溶血性輸血反應(yīng)。溶血反應(yīng)的嚴(yán)重度取決于：輸入不相容紅細(xì)胞量，血漿中抗體濃度和激活補(bǔ)體的能力、補(bǔ)體濃度、抗體特性、抗原特性、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功