目錄心衰概述慢性心衰患者的臨床評估慢性HF-REF治療慢性HF-PEF診斷和治療急性心衰難治性終末期心衰的治療心衰病因及合并臨床情況的處理右心衰竭心衰的整體治療心衰的隨訪管理第一頁，共61頁。心衰概述定義：心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一第二頁，共61頁。心衰概述流行病學(xué)調(diào)查：據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，對10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心瓣膜病比列則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。第三頁，共61頁。心衰概述

依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HF-REF)和LVEF保留的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF)。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)土逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。第四頁，共61頁。心衰概述第五頁，共61頁。心衰概述心衰發(fā)生發(fā)展過程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成機(jī)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分為（表1）：前心衰（A）前臨床心衰（B）臨床心衰（C）難治性終末期心衰（D）心衰的階段劃分體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防治發(fā)生機(jī)構(gòu)性心臟??；預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。第六頁，共61頁。心衰概述心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者第七頁，共61頁。心衰概述第八頁，共61頁。急性心衰第九頁，共61頁。一、急性心衰概述急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。近10余年，急性心衰治療的循證證據(jù)匱乏，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)很少，使得目前各國指南中推薦的治療大多基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?，缺少充分證據(jù)支持第十頁，共61頁。一、急性心衰流行病學(xué)調(diào)查急性心衰已成為年齡>65歲患者住院的主要原因，又稱急性心衰綜合征，其中約15%一20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60%。第十一頁，共61頁。二、急性心衰的病因和誘因1.急性心衰的常見病因:(1)慢性心衰急性加重;(2)急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI,重癥心肌炎;(3)急性血液動(dòng)力學(xué)障礙。第十二頁，共61頁。二、急性心衰的病因和誘因2.急性心衰的誘發(fā)因素:(1)可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因:快速心律失常，或嚴(yán)重心動(dòng)過緩如各種類型的房室傳導(dǎo)阻滯;急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血壓危象;心包填塞;主動(dòng)脈夾層;手術(shù)的圍術(shù)期;感染;圍產(chǎn)期心肌病。(2)可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因:感染，包括感染性心內(nèi)膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支氣管哮喘急性加重;貧血;腎功能不全(心腎綜合癥);藥物治療和生活管理缺乏依從性;醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療(化療或放療)，以及藥物相互作用等;心律失常;未控制的高血壓;甲狀腺功能亢進(jìn)或減退;酒精或藥物濫用。第十三頁，共61頁。三、臨床表現(xiàn)急性心衰發(fā)作迅速，可以在幾分鐘到幾小時(shí)(如AMI引起的急性心衰)，或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化?；颊叩陌Y狀也可有所不同，從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命的肺水腫或心原性休克，均可出現(xiàn)。急性心衰癥狀也可因不同病因和伴隨臨床情況而不同。第十四頁，共61頁。三、臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn):大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。第十五頁，共61頁。三、臨床表現(xiàn)2.早期表現(xiàn):原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加15-20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等;檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。第十六頁，共61頁。三、臨床表現(xiàn)3.急性肺水腫:起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次/min;頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律;兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。第十七頁，共61頁。三、臨床表現(xiàn)4心原性休克:主要表現(xiàn)為:(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動(dòng)力學(xué)障礙:肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥18mmHg，心臟指數(shù)≤2.2L·min/m2(有循環(huán)支持時(shí))或1.8L·min/m2(無循環(huán)支持時(shí))。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼自和紫紺;尿量顯著減少(<30ml/h),甚至無尿;意識障礙;代謝性酸中毒。第十八頁，共61頁。四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測評估時(shí)應(yīng)盡快明確:(1)容量狀態(tài);(2)循環(huán)灌注是否不足;(3)是否存在急性心衰的誘因和(或)合并癥。第十九頁，共61頁。四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測（一）無創(chuàng)性監(jiān)測(I類，B級)每個(gè)患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測體溫、動(dòng)脈血?dú)狻⑿碾妶D等。（二）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1.適應(yīng)證:適用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫(或)心原性休克患者。第二十頁，共61頁。四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測2.主要方法:(1)右心導(dǎo)管:適用于:①患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況(I類，C級)。②急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的情況下仍持續(xù)有癥狀伴有以下情況之一者:容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續(xù)低下，腎功能進(jìn)行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植(IIa類，C級)。

(2)外周動(dòng)脈插管(IIa類，B級):可持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。

(3)肺動(dòng)脈插管(IIa類，B級):不常規(guī)應(yīng)用。第二十一頁，共61頁。四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測3.注意事項(xiàng):(1)在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變，以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，肺毛細(xì)血管楔壓往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測定心輸出量不可靠。(2)避免插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染等。第二十二頁，共61頁。四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測(三)生物學(xué)標(biāo)志物檢測1.利鈉肽:(1)有助于急性心衰診斷和鑒別診斷(I類，A級);BNP<100ng/L,NT-proBNP<300ng/L為排除急性心衰的切點(diǎn)。應(yīng)注意測定值與年齡、性別和體質(zhì)量等有關(guān)，老齡、女性、腎功能不全時(shí)升高，肥胖者降低。診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層:50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度>450ng/L,50歲以上血漿濃度>900ng/L,75歲以上應(yīng)>1800ng/L,腎功能不全(腎小球?yàn)V過率<60ml/min)時(shí)應(yīng)>1200ng/L。(2)有助于評估嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級):NT-proBNP>5000ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高;>1000ng/L提示長期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。(3)灰區(qū)值:定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫等均會(huì)引起測定值升高。第二十三頁，共61頁。四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測2.心肌壞死標(biāo)志物:測定cTnT或cTnI旨在評價(jià)是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時(shí)可升高3-5倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評估其嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級)。第二十四頁，共61頁。四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測3.其他生物學(xué)標(biāo)志物:近幾年一些新的標(biāo)志物也顯示在心衰危險(xiǎn)分層和預(yù)后評價(jià)中的作用，其中中段心房利鈉肽前體(MR-proANP，分界值為120pmol/L)在一些研究中證實(shí)，用于診斷急性心衰，不劣于BNP或NT-proBNP。反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)在急性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息(IIb類，A級)，此外，反映腎功能損害的指標(biāo)也可增加額外預(yù)測價(jià)值。第二十五頁，共61頁。五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級主要有Killip法(表8),Forrester法(表9)和臨床程度床邊分級(表10)3種。Killip法主要用于AMI患者，根據(jù)臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級。Forrester法適用于監(jiān)護(hù)病房，及有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室。臨床程度床邊分級根據(jù)Forrester法修改而來，主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽診，無需特殊的監(jiān)測條件，適用于一般的門診和住院患者。以Forrester法和臨床程度床邊分級為例，自I級至IV級的急性期病死率分別為2.2%,10.1%,22.4%和55.5%。第二十六頁，共61頁。五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

Killip法(表8),Forrester法(表9)臨床程度床邊分級(表10)。第二十七頁，共61頁。六、急性心衰的治療

(一)臨床評估和處理流程(圖3)1.臨床評估:對患者應(yīng)根據(jù)上述檢查方法以及病情變化作出臨床評估，評估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案，且應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。2.治療目標(biāo):改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)重要臟器功能，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。第二十八頁，共61頁。第二十九頁，共61頁。六、急性心衰的治療(二)一般處理1.體位:靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2.吸氧:適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度<90%的患者。無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2>90%)?？刹捎貌煌绞?①鼻導(dǎo)管吸氧:低氧流量(1-2L/min)開始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。②面罩吸氧:適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。第三十頁，共61頁。六、急性心衰的治療3出入量管理:肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000-2000ml/d，甚至可達(dá)3000-5000ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3-5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時(shí)限制鈉攝入<2g/d。第三十一頁，共61頁。六、急性心衰的治療（三）藥物治療1.基礎(chǔ)治療2.利尿劑(I類，B級)3.血管擴(kuò)張藥物4.正性肌力藥物5.血管收縮藥物6.抗凝治療7.改善預(yù)后的藥物第三十二頁，共61頁。六、急性心衰的治療1.基礎(chǔ)治療:阿片類藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦。此類藥物也被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，降低前負(fù)荷，也可減少交感興奮。主要應(yīng)用嗎啡(IIa類，C級)。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙,COPD等患者禁忌使用。洋地黃類能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀(IIa類，C級)。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙緩慢靜脈注射，2-4h后可再用0.2mg。第三十三頁，共61頁。六、急性心衰的治療2.利尿劑(I類，B級)（1）襻利尿劑應(yīng)用指征和作用機(jī)制:適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但尚無評估療效的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)。第三十四頁，共61頁。六、急性心衰的治療（2）襻利尿劑種類和用法:常用呋塞米，宜先靜脈注射20-40mg，繼以靜脈滴注5-40mg/h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10-20mg靜脈注射。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量。近期DOSE研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑每12h推注或持續(xù)靜脈輸注，低劑量(與之前日服劑量相等)或高劑量(日服劑量的2.5倍)之間主要復(fù)合終點(diǎn)(患者的癥狀評價(jià)和血清肌酐變化)無明顯差異;高劑量組可更好改善包括呼吸困難等一些次要終點(diǎn)，但同時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多的一過性腎功能不全。第三十五頁，共61頁。六、急性心衰的治療（3）托伐普坦:推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。EVEREST結(jié)果顯示，該藥可快速有效降低體質(zhì)量，并在整個(gè)研究期維持腎功能正常，對長期病死率和心衰相關(guān)患病率無不良影響。對心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致病死率(IIb類，B級)。建議劑量為開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d。第三十六頁，共61頁。六、急性心衰的治療（4）利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗:輕度心衰患者小劑量利尿劑即反應(yīng)良好，隨著心衰的進(jìn)展，利尿劑反應(yīng)逐漸不仕。心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。此時(shí)，可嘗試以下方法:①增加利尿劑劑量:可在嚴(yán)密監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)的情況下根據(jù)臨床情況增加劑量，應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注:靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)槔騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收。③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用:臨床研究表明低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)更少。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑僅適合短期應(yīng)用，并需更嚴(yán)密監(jiān)測，以避免低鉀血癥、腎功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。④應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確(IIb類，B級)[104]。⑤糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。第三十七頁，共61頁。六、急性心衰的治療3.血管擴(kuò)張藥物（1）應(yīng)用指征:此類藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的患者通?？砂踩褂?收縮壓在90-110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用;收縮壓<90mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。第三十八頁，共61頁。六、急性心衰的治療（2）主要作用機(jī)制:可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后。（3）藥物種類和用法:主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西利肽(重組人BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。第三十九頁，共61頁。六、急性心衰的治療硝酸酯類藥物(IIa類，B級):在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10μg/min，每5-10min遞增5-10μg/min，最大劑量為200μg/min;亦可每10-15min噴霧1次(400μg)，或舌下含服0.3-0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5-10mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。第四十頁，共61頁。六、急性心衰的治療硝普鈉(IIb類，B級):適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0.3μg·kg-1·min-1開始，可酌情逐漸增加劑量至5μg·Kg-1·min-1，靜脈滴注，通常療程不要超過72h。由于具強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用日服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。第四十一頁，共61頁。六、急性心衰的治療萘西立肽(重組人BNP)(IIa類，B級):其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用;還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。VMAC,PROACTION以及國內(nèi)的一項(xiàng)II期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰[108-109]。ASCEND-HF研究表明[110]，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。應(yīng)用方法:先給予負(fù)荷劑量1.5-2μg/kg靜脈緩慢推注，繼以0.01μg·kg-1·min-1靜脈滴注;也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。第四十二頁，共61頁。六、急性心衰的治療ACEI:該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭議。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(IIb類，C級)。AMI后的急性心衰可試用(IIa類，C級)，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量(I類，A級)，不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。第四十三頁，共61頁。六、急性心衰的治療正在研究的藥物:重組人松弛素-2(serelaxin)是一種血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。RELAX-AHF研究表明，該藥治療急性心衰可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，且對HF-REF或HF-PEF效果相仿，但對心衰再住院率無影響。第四十四頁，共61頁。六、急性心衰的治療（4）注意事項(xiàng):下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物:收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少;嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓;二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。第四十五頁，共61頁。六、急性心衰的治療4.正性肌力藥物（1）應(yīng)用指征和作用機(jī)制:適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤85mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。（2）藥物種類和用法:多巴胺(IIa類，C級):小劑量(<3μg·kg-1·min-1)應(yīng)用有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿的作用;大劑量(>5μg·kg-1·min-1)應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用?？梢鸬脱跹Y，應(yīng)監(jiān)測SaO2，必要時(shí)給氧。第四十六頁，共61頁。六、急性心衰的治療多巴酚丁胺(IIa類，C級):短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。用法:2-20μg·kg-1·min-1靜脈滴注。使用時(shí)監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。第四十七頁，共61頁。六、急性心衰的治療磷酸二醋酶抑制劑(IIb類，C級):主要應(yīng)用米力農(nóng)，首劑25-75μg/kg靜脈注射(>10min)，繼以0.375-0.750μg·kg-1·min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率。第四十八頁，共61頁。六、急性心衰的治療左西孟旦(IIa類，B級):一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的TnC促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。該藥在緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明顯下降。冠心病患者應(yīng)用不增加病死率。用法:首劑12mg/kg靜脈注射(>10min)，繼以0.1μg·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者，不需負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，防止發(fā)生低血壓。應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。第四十九頁，共61頁。六、急性心衰的治療（3）注意事項(xiàng):急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡:①是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量值，必須綜合評價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn);②血壓降低伴低心輸出量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用;③藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療;④此類藥可即刻改善急性心衰患者的血液動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕;⑤用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，因正性肌力藥物可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血等情況;⑥血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。第五十頁，共61頁。六、急性心衰的治療5.血管收縮藥物:對外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)。這些藥物可以使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，但以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)。這些藥物具有正性肌力活性，也有類似于正性肌力藥的不良反應(yīng)。第五十一頁，共61頁。六、急性心衰的治療6.抗凝治療:抗凝治療(如低分子肝素)建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且無抗凝治療禁忌證的患者。7.改善預(yù)后的藥物:HF-REF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案。第五十二頁，共61頁。六、急性心衰的治療（四）非藥物治療1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)(I類，B級)2.機(jī)械通氣(IIa類，B級)3.血液凈化治療(IIa類，B級)4.心室機(jī)械輔助裝置(IIa類，B級)第五十三頁，共61頁。六、急性心衰的治療1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP):可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應(yīng)證(I類，B級):①AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正;②伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如AMI伴機(jī)械并發(fā)癥);③心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫;④作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療。對其他原因的心原性休克是否有益尚無證據(jù)。第五十四頁，共61頁。六、急性心衰的治療2.機(jī)械通氣:指征為心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并I型或II型呼吸衰竭。有下列2種方式:①無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(IIa類，B級):分為持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇?dú)獾勒龎和?種模式。推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率>20次/min,能