目錄加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的宗旨三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（涉及臨床藥學(xué)款項(xiàng)）第一頁(yè)，共36頁(yè)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的手段國(guó)家三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)院綜合目標(biāo)管理第二頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審目的逐步建立國(guó)家醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身建設(shè)和管理提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)第三頁(yè)，共36頁(yè)。醫(yī)院綜合目標(biāo)管理-思路

調(diào)結(jié)構(gòu)強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)促創(chuàng)新增實(shí)力擴(kuò)市場(chǎng)抓質(zhì)量

第四頁(yè)，共36頁(yè)。醫(yī)院綜合目標(biāo)管理-目的緊抓醫(yī)療質(zhì)量，完善醫(yī)療(藥學(xué))服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)涵管理，提升管理水平，全面鞏固擴(kuò)大三甲復(fù)審成效第五頁(yè)，共36頁(yè)。醫(yī)院綜合目標(biāo)管理-要求依托三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，將評(píng)審條款轉(zhuǎn)化為目標(biāo)管理，把醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)轉(zhuǎn)化為科室醫(yī)教研等工作的具體任務(wù)。管理要符合我院十二、五規(guī)劃的要求、符合醫(yī)院各科室發(fā)展的實(shí)際情況。消除科室醫(yī)療質(zhì)量和安全等方面的隱患，突出對(duì)科室的管理，保證工作效率和效益得到增長(zhǎng)。第六頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款★涉及藥學(xué)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性6313343(3)第二章醫(yī)院服務(wù)8333850第三章患者安全10252642(4)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)27163379274+8(7+31)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5305322(2)第六章醫(yī)院管理116010762(2)合計(jì)673426364821(47)第七頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審要求表達(dá)性質(zhì)結(jié)果：BACD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審結(jié)果：項(xiàng)目類別第1~6章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≧90%≧60%≧20%100%≧70%≧20%乙等≧80%≧50%≧10%100%≧60%≧10%第八頁(yè)，共36頁(yè)。醫(yī)院綜合目標(biāo)管理-藥學(xué)部指標(biāo)四大指標(biāo)體系，總分1000分：

一、醫(yī)療質(zhì)量管理510分，二、科研教學(xué)管理150分三、科室管理60分。四、經(jīng)濟(jì)效益效率管理280分第九頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理有基本用藥供應(yīng)目錄2年度按規(guī)范定期修訂目錄，并進(jìn)行公示。醫(yī)務(wù)處基本用藥供應(yīng)目錄滿足率>90%2年度無(wú)特殊原因，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分醫(yī)務(wù)處注：處方集和基本用藥目錄院內(nèi)網(wǎng)站可以查詢第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第十頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理注：藥學(xué)部建立突發(fā)事件救治藥品目錄和儲(chǔ)備箱，便攜式應(yīng)急藥箱在急診藥房。第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第十一頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理第三章患者安全第十二頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理第三章患者安全第十三頁(yè)，共36頁(yè)。特殊管理藥品管理制度麻醉藥品、精神藥品采購(gòu)管理制度53麻醉藥品、精神藥品驗(yàn)收制度53麻醉藥品、精神藥品儲(chǔ)存和保管管理制度

54麻醉藥品、精神藥品領(lǐng)用和發(fā)放工作制度54麻醉藥品、精神藥品調(diào)劑管理制度55麻醉藥品、精神藥品使用管理制度56麻醉藥品、精神藥品過(guò)期、損壞的銷毀制度57麻醉藥品、精神藥品過(guò)期、損壞的銷毀流程圖58麻醉藥品、精神藥品安全管理制度59麻醉藥品、精神藥品被盜、丟失報(bào)告制度59麻醉藥品、精神藥品處方管理制度60麻醉藥品、精神藥品專項(xiàng)檢查制度60麻醉藥品\精神藥品周轉(zhuǎn)庫(kù)存基數(shù)管理規(guī)定

61麻醉藥品、第一類精神藥品交接班制度61麻醉藥品、第一類精神藥品從業(yè)人員培訓(xùn)制度62麻醉藥品、第一類精神藥品批號(hào)管理制度62病房麻醉藥品、精神藥品管理制度63麻醉藥品、精神藥品采購(gòu)崗位職責(zé)63麻醉藥品、精神藥品藥庫(kù)保管崗位職責(zé)64麻醉藥品、精神藥品調(diào)劑保管崗位職責(zé)64麻醉藥品、精神藥品調(diào)劑崗位職責(zé)65麻醉藥品、精神藥品臨床科室和護(hù)理單元保管崗位職責(zé)66第二類精神藥品管理制度66第二類精神藥品報(bào)損銷毀制度67第二類精神藥品報(bào)損銷毀流程68實(shí)行三級(jí)管理和五專管理的工作制度與程序69關(guān)于特殊管理藥品標(biāo)識(shí)的管理規(guī)定70醫(yī)療用毒性藥品管理制度71藥品類易制毒化學(xué)品管理制度72放射性藥品管理制度73第十四頁(yè)，共36頁(yè)。特殊藥品管理第十五頁(yè)，共36頁(yè)。高危藥品標(biāo)示高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、若使用不當(dāng)或發(fā)生用藥錯(cuò)誤會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害/死亡的藥品。其中包括高濃度電解質(zhì)制劑等。第十六頁(yè)，共36頁(yè)。高危藥品第十七頁(yè)，共36頁(yè)。用藥安全警示第十八頁(yè)，共36頁(yè)。用藥安全警示第十九頁(yè)，共36頁(yè)。用藥安全標(biāo)示第二十頁(yè)，共36頁(yè)。用藥核對(duì)第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。用藥核對(duì)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有核對(duì)程序藥師調(diào)配處方或用藥醫(yī)囑前要有核對(duì)程序護(hù)理人員取藥或給患者發(fā)藥時(shí)要有核對(duì)程序靜脈用藥調(diào)配與配送要有一系列的核對(duì)程序第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系。有藥事管理工作制度。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。有藥品召回管理制度。建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。第三十頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第三十一頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)★重點(diǎn)：抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施?！镏攸c(diǎn)：根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況?！镏攸c(diǎn)：落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定?！镏攸c(diǎn)：加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。第三十二頁(yè)，共36頁(yè)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（★重點(diǎn)）實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★重點(diǎn)）有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。第三十三頁(yè)，共36頁(yè)。三