同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科康慧聰病例討論——復(fù)發(fā)性精神障礙現(xiàn)病史：32歲男性主訴：精神異常兩年再發(fā)加重1月現(xiàn)病史：2012.32012.102014.62012.3.15頭痛、精神欠佳，自覺感冒20余天后間斷有行為異常（自言自語、外逃、煩躁不安）、幻聽（有人指揮其外出、與其對話等）、幻視（有迷信內(nèi)容）、被害妄想（被人捆綁）病程中患者無發(fā)熱、無惡心嘔吐，無抽搐及大小便失禁3月5日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，效果不佳，于3.15收入我科，予以抗病毒、抗感染、抗精神病治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。返家后仍有自言自語（叫別人的名字）、詞不達(dá)意、淡漠，在家行迷信處理后很快好轉(zhuǎn)2012.10.18因“發(fā)燒，頭痛半月余”入院發(fā)熱，最高體溫39℃，伴頭痛、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)物，淡漠，幻聽，胡言亂語，含迷信內(nèi)容，頭部擺動無四肢乏力，無感覺障礙，無四肢抽搐予以抗感染、激素等治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。第二次住院治療后生活可自理，正常工作，與家屬交流無明顯異常，期間不規(guī)律口服思瑞康（用于改善睡眠）2014.6.4一月余前出現(xiàn)精神癥狀，偶感頭痛不伴發(fā)熱、惡心嘔吐，無抽搐，無大小便失禁，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診予以抗病毒及抗精神病等支持對癥治療10天后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入我院既往史有胃病病史，否認(rèn)其它病史否認(rèn)食物和藥物過敏史否認(rèn)家族史無煙酒嗜好體格檢查2012.3意識模糊，精神異常，查體不配合頸強(qiáng)2指，克氏征（+）眼底未窺進(jìn)，病理征（-）右耳廓有散在皮疹2012.10嗜睡頸強(qiáng)2指，克氏征（-）病理征（-），眼底正常2014.6神志模糊，精神異常，查體不配合病理癥（-），眼底檢查不配合腦膜刺激癥（-）輔助檢查影像學(xué)檢查——MRI時間醫(yī)院項目結(jié)果2012.3.5咸寧中心醫(yī)院平掃左側(cè)顳葉異常信號2012.3.22同濟(jì)醫(yī)院頭顱CT未見明顯異常2012.10.22同濟(jì)醫(yī)院平掃+增強(qiáng)左側(cè)顳部海綿竇旁腦膜明顯增厚強(qiáng)化及雙側(cè)頂部腦膜異常強(qiáng)化，考慮感染性病變可能2014.6.9同濟(jì)醫(yī)院平掃+增強(qiáng)+DWI胼胝體膝部及體部、左側(cè)海馬、雙側(cè)橋臂、橋腦、延髓腹側(cè)異常信號灶，考慮感染性病變可能2014.6.11同濟(jì)醫(yī)院頸胸平掃+增強(qiáng)橋腦下方及延髓內(nèi)異常長T2信號影，結(jié)合病史，考慮感染性病變2012.3.22頭顱CT2012.10.22頭顱MRI增強(qiáng)左側(cè)顳部海綿竇旁及雙側(cè)頂部腦膜強(qiáng)化2014.6.9頭顱MRI3/24/2023T2FLAIR

增強(qiáng)2014.6.11頸椎MRI平掃+增強(qiáng)3/24/2023T2

增強(qiáng)輔助檢查腦脊液日期12.3.13（外）12.3.29同濟(jì)12.10（外）12.10.20同濟(jì)14.5.26（外）14.6.5同濟(jì)有核細(xì)胞數(shù)1700624310生化蛋白定性（-）正常正常正常正?？偟鞍?62↑mg/L輔助檢查腦電圖2012.3/10:輕度異常，散在慢波，2014.6:正常其他結(jié)核抗體（-），2014.6T-SPOT（+）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤全套、輸血全套、甲功、風(fēng)濕全套、免疫全套（-）超聲：心臟、腎臟、腹部、附睪（-）肺部CT：雙肺下葉少許感染；雙側(cè)胸腔積液并下葉少許膨脹不全病史小結(jié)中青年男性患者，亞急性起病因“反復(fù)發(fā)作精神異常兩年再發(fā)加重1月”入院，兩年來3次出現(xiàn)精神障礙，住院行抗病毒、抗生素及激素治療癥狀可緩解既往史無特殊體格檢查：意識模糊、精神異常、腦膜刺激征輔助檢查：頭顱MRI平掃+增強(qiáng)提示感染性病變腦脊液有核細(xì)胞數(shù)及蛋白增高，提示顱內(nèi)感染定位、定性、診斷？下一步治療？定位診斷定性診斷意識改變精神行為異常腦膜刺激征陽性腦脊液有核細(xì)胞數(shù)及蛋白增高M(jìn)RI腦膜強(qiáng)化MRI雙側(cè)大腦半球腦膜腦干頭痛感染性？免疫性？脫髓鞘性？血管性？診斷分析——病毒性腦膜腦炎？支持點(diǎn)：

①中年男性，亞急性起病

②病前有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀

③查體：意識模糊、精神行為異常④腰穿示有核細(xì)胞及蛋白增高

⑤頭顱MRI示：腦實質(zhì)異常信號灶、腦膜異常強(qiáng)化

⑥經(jīng)抗病毒、激素等治療病情好轉(zhuǎn)不支持點(diǎn)：

①無病原學(xué)結(jié)果支持

②病毒性腦炎為單向病程，而該患者癥狀有復(fù)發(fā)傾向③顱內(nèi)病變范圍包括幕上及幕下腦組織，病毒性腦炎一般僅累及大腦半球診斷分析——腦干腦炎？支持點(diǎn)：

①中年男性，亞急性起?、诓∏坝邪l(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀

③查體：意識障礙

④腰穿示有核細(xì)胞及蛋白增高

⑤頭顱MRI示：腦干異常信號灶⑥經(jīng)抗病毒、激素等治療病情好轉(zhuǎn)不支持點(diǎn)：

①無交叉性癱瘓、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)及顱神經(jīng)損害體征

②癥狀以意識、精神及智能損害為主

③腦干腦炎為單向病程，而該患者癥狀有復(fù)發(fā)傾向

④病變范圍不局限于腦干診斷分析——ADEM？支持點(diǎn)：

①中年男性，亞急性起病

②病前有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀

③查體：意識模糊、精神行為異常④腰穿示有核細(xì)胞及蛋白增高

⑤頭顱MRI示：胼胝體膝部及體部、左側(cè)海馬、雙側(cè)橋臂、橋腦、延髓腹側(cè)異常信號灶

⑥經(jīng)抗病毒、激素等治療病情好轉(zhuǎn)不支持點(diǎn)：

①臨床癥狀較輕，無高熱、嚴(yán)重的意識障礙及肢體功能障礙等②ADEM為單向病程，而該患者癥狀有復(fù)發(fā)傾向；部分患者有復(fù)發(fā)趨勢

③無脊髓受累證據(jù)診斷分析——多發(fā)性硬化？支持點(diǎn)：

①中年男性，亞急性起病

②病前有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀

③病程中有復(fù)發(fā)緩解④腰穿示有核細(xì)胞及蛋白增高

⑤2014年頭顱MRI示：幕上腦室旁及幕下多發(fā)腦實質(zhì)異常信號灶，符合空間多發(fā)；且與既往MRI對比，出現(xiàn)新發(fā)病灶，符合時間多發(fā)

⑥經(jīng)激素等治療病情好轉(zhuǎn)不支持點(diǎn)：

①根據(jù)Mcdonald2010診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者雖有多次發(fā)作，但除精神障礙外無明顯神經(jīng)功能缺損癥狀體征，亦無能解釋癥狀的MRI病灶，不符合至少2次臨床發(fā)作

②病灶多發(fā)，但無增強(qiáng)病灶（發(fā)?。?0d可能有所影響）

③腰穿未見寡克隆帶診斷分析——副腫瘤綜合征相關(guān)腦炎？支持點(diǎn)：

①中年男性，亞急性起病

②以精神癥狀等高級神經(jīng)功能起病

③腰穿示有核細(xì)胞及蛋白增高

④頭顱MRI示：腦實質(zhì)異常信號灶

⑤經(jīng)激素等治療病情好轉(zhuǎn)不支持點(diǎn)：

①起病已有兩年，經(jīng)腫瘤全套、肺部CT、腹部及生殖系統(tǒng)彩超檢查卻均未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)

②缺乏免疫學(xué)（相關(guān)抗體）依據(jù)診斷分析——中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎支持點(diǎn)：

①中年男性，亞急性起病

②病前有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀

③頭顱MRI示：腦實質(zhì)多發(fā)異常信號灶

⑤經(jīng)激素等治療病情好轉(zhuǎn)不支持點(diǎn)：

①血管炎常有頭痛發(fā)作及局灶神經(jīng)功能損害

②血管炎所致顱內(nèi)病變多為雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)及深部白質(zhì)

③無血管造影結(jié)果

④無腦活檢結(jié)果支持進(jìn)一步分析3/24/2023反復(fù)發(fā)作精神障礙激素有顯著療效腦實質(zhì)多發(fā)病灶腦脊液炎性改變腦炎？免疫性疾??？免疫相關(guān)腦炎？核心表現(xiàn)免疫相關(guān)腦炎？系統(tǒng)性自身免疫??？副腫瘤綜合征相關(guān)腦炎？多發(fā)性硬化？①風(fēng)濕免疫全套、甲狀腺功能免疫均正常；②無系統(tǒng)性免疫疾病的表現(xiàn)（皮疹、腺體及關(guān)節(jié)炎等）故可初步排除如前面的分析，因發(fā)作表現(xiàn)及影像學(xué)不典型，目前診斷證據(jù)不足如前面分析，目前缺乏腫瘤證據(jù)，但副腫瘤綜合征相關(guān)腦炎的腦部癥狀往往在發(fā)現(xiàn)腫瘤前出現(xiàn)下一步診療計劃？下一步計劃檢測副腫瘤相關(guān)抗體：抗NMDA受體抗體抗LGI1抗體抗Caspr2抗體抗AMPA受體抗體抗GABAb受體抗體必要時腦活檢血清

抗NMDA受體抗體IgG（1:100++）

抗LGI1抗體陰性

抗Caspr2抗體陰性

抗AMPA受體抗體陰性

抗GABAb受體抗體陰性腦脊液

抗NMDA受體抗體IgG（1:32+++）

抗LGI1抗體陰性

抗Caspr2抗體陰性

抗AMPA受體抗體陰性

抗GABAb受體抗體陰性結(jié)果抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體腦炎抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體腦炎NMDA受體簡介中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸離子型受體的亞型參與調(diào)節(jié)突觸傳遞、突觸重塑、學(xué)習(xí)記憶及在神經(jīng)興奮性毒性過程中也有重要作用過度激活可導(dǎo)致癲癇發(fā)作、癡呆、腦卒中等臨床表現(xiàn)；功能降低則可出現(xiàn)精神分裂癥樣癥狀抗NMDA受體腦炎發(fā)病機(jī)制抗NMDAR抗體為致病因子抗體減少細(xì)胞表面NMDA受體和突觸后樹突受體數(shù)量抗體來源卵巢畸胎瘤內(nèi)含有神經(jīng)組織，異位表達(dá)NMDAR亞基，刺激機(jī)體產(chǎn)生特定抗體一些外界抗原和人體NMDA受體抗原具有相似性遺傳因素：許多兒童患者基因檢查中發(fā)現(xiàn)第6號染色體短臂上的微小基因缺失抗NMDA受體抗體腦炎與腫瘤的關(guān)系40%~50%伴有腫瘤；大部分為成熟性卵巢畸胎瘤。少數(shù)為縱隔畸胎瘤、睪丸畸胎瘤，甚至小細(xì)胞肺癌或神經(jīng)母細(xì)胞瘤；女性、＞15歲患者發(fā)現(xiàn)腫瘤幾率較大多數(shù)病例在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)3周至4個月后發(fā)現(xiàn)腫瘤，無腫瘤者可能與隨訪時間短有關(guān)；腦炎恢復(fù)后仍需持續(xù)檢測卵巢畸胎瘤等腫瘤臨床表現(xiàn)：5期前驅(qū)期

早期癥狀不典型，在精神癥狀出現(xiàn)前多數(shù)呈類感冒癥狀，發(fā)熱、頭疼、疲勞、周身不適。精神病期

精神癥狀表現(xiàn)為焦慮、情緒不穩(wěn)、抑郁、行為和性格改變，偏執(zhí)、妄想、幻覺；

可出現(xiàn)意識改變，表現(xiàn)為緊張狀態(tài)、激惹和無動交替出現(xiàn)，對疼痛刺激不敏感，眼神交流和目標(biāo)跟蹤能力下降，精神癥狀出現(xiàn)3～11d后向無反應(yīng)期過渡無反應(yīng)期

此期出現(xiàn)語言障礙，常表現(xiàn)為詞匯量減少，甚至完全緘默。此期緩和后可出現(xiàn)中樞性通氣不足（需要機(jī)械通氣輔助呼吸）、運(yùn)動障礙以及自主神經(jīng)功能紊亂；不隨意運(yùn)動期

最常見為口面不自主運(yùn)動。患者可做怪相，口面不自主運(yùn)動；還可出現(xiàn)角弓反張、肌張力增高、手足徐動、肌陣攣、肌顫、失張力及節(jié)律性收縮逐漸恢復(fù)期

經(jīng)歷過前幾個階段后，大多數(shù)患者逐漸康復(fù)（75%），少數(shù)遺留嚴(yán)重殘疾或死亡輔助檢查腦脊液檢查

無特異性，白細(xì)胞計數(shù)增加、蛋白定量正?；騼H輕度升高；部分患者腦脊液中可出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶影像學(xué)檢查

頭部MRI表現(xiàn)不典型，可以完全正常，亦可于海馬、大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦等部位FLAIR序列顯示高信號，病灶并不局限于邊緣系統(tǒng)，而且與其臨床表現(xiàn)不一定密切相關(guān)腦電圖

通常表現(xiàn)為非特異性慢波，有時伴有紊亂的腦電活動，也可完全正常臨床免疫學(xué)檢測

血清或腦脊液抗NMDAR抗體檢測陽性組織活檢

腦組織活檢可見輕度血管周圍淋巴細(xì)胞“袖套”形成，以及小膠質(zhì)細(xì)胞激活反應(yīng)，提示其可能為自身免疫性感染性疾病診斷主要依據(jù)：特征性的臨床表現(xiàn)：

疾病早期即出現(xiàn)顯著精神癥狀，后進(jìn)展性出現(xiàn)語言障礙、運(yùn)動障礙及自主神經(jīng)障礙等血清或腦脊液中檢測到高度特異性抗NMDA受體抗體對免疫療法有效反應(yīng)治療方法治療的重點(diǎn)為及時啟動免疫療法和治療原發(fā)性腫瘤切除一線免疫療法包括腎上腺皮質(zhì)激素、丙種球蛋白和血漿置換二線免疫療法包括利妥昔單抗和（或）環(huán)磷酰胺的單獨(dú)使用與聯(lián)合使用，不伴腫瘤和診斷較晚患者可直接選用后者80%的患者在腫瘤切除和使用一線免疫療法后病情改善

48%的無腫瘤患者使用一線免疫療法后病情恢復(fù)

二線免疫療法使65%的剩余患者病情改善總之，無論有腫瘤與否，經(jīng)過治療后約84%病情好轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象見于12-25%的患者復(fù)發(fā)時間最長可間隔15年復(fù)發(fā)危險因素：

①初次發(fā)作未得到充分免疫治療

②不伴發(fā)腫瘤者

③發(fā)現(xiàn)腫瘤未進(jìn)行治療者多數(shù)復(fù)發(fā)表現(xiàn)較初次發(fā)作輕，僅表現(xiàn)部分癥狀復(fù)發(fā)常見表現(xiàn)：

語言障礙、精神障礙、意識障礙、癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)的治療：

①伴發(fā)腫瘤患者切除腫瘤可減少復(fù)發(fā)

②復(fù)發(fā)患者使用二線免疫療法（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺）可降低后續(xù)復(fù)發(fā)風(fēng)險MaartenJTitulaer.Treatmentandprognosticfactorsforlong-termeinpatientswithanti-NMDAreceptorencephalitis:anobservationalcohortstudy.Thelancetneurology.Volume12,Issue2,February2013,Pages157–165本例患者男性，32歲病前有“感冒”等前驅(qū)癥狀，后迅速出現(xiàn)顯著的精神障礙，經(jīng)激素治療后好轉(zhuǎn)明顯，但2年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)精神障礙住院；腦脊液檢查呈炎性改變，無特異性；頭顱MRI表現(xiàn)為多發(fā)病灶，但非自身免疫性腦炎典型部位（顳葉內(nèi)側(cè)信號異常）；腦脊液及血清抗NMDAR抗體均呈高滴度；

診斷：抗NMDAR抗體腦炎第三次住院治療再普樂5mgBID抗病毒：噴昔洛韋0.25BID；抗生素頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0Q8H地塞米松10mgqd*7d抗NMDAR抗體檢測陽性后：

甲強(qiáng)龍0.5qd*3d→甲強(qiáng)龍0.24qd*3