12023/3/24結核病治療護理新進展內(nèi)容結核病的流行與危害1結核病控制的新概念和技術政策的轉變2結核病診斷治療方面的若干進展3結核病護理方面的若干進展4第一頁，共66頁。結核病的流行與危害

第二頁，共66頁。32023/3/24結核病治療護理新進展結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及全身多個臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見。第三頁，共66頁。2023/3/2442023/3/244

我國上古對癆病的記載，最早出于商周。據(jù)荀子(xúnzǐ)非相篇所記：“傅說(fuyùe)之狀，身如植鰭”，又說：“周公之狀，身如斷菑(zì)”。據(jù)史籍記載，傅說是商代殷武丁時的宰相，距今約三千五百年左右。周公為周文王之子，武王之弟，距今也有三千余年。第四頁，共66頁。2023/3/245

自宋代起，眾多醫(yī)家始以癆瘵（zhài)（由勞瘵而來）作為結核病病名的統(tǒng)稱。瘵字為疾，癆瘵即癆病。清代道光以后，西方醫(yī)學傳入中國。晚清年間，外國教會醫(yī)師在滬組織“博醫(yī)會”，翻譯各種醫(yī)學書籍，當時將西文醫(yī)學書籍中之肺結核病，譯作“瘰癥”，將結核病菌譯為“瘰桿”,以后更名為結核菌。第五頁，共66頁。2023/3/246結核病的歷史

紀元前一萬年紀元前500年

漢唐隋時代

1650年

命名結核1865年

證實結核病具有傳染性

1882年

發(fā)現(xiàn)結核菌1921年

卡介苗1944年

1908年

結核菌素皮試鏈霉素1952年

異煙肼1966年

利福平1971年

短程化療1995年

DOTS策略STOPTB策略2005年

第六頁，共66頁。72023/3/24結核病治療護理新進展結核病在世界流行狀況目前，約有世界人口1/3的人感染過結核菌，現(xiàn)有結核病人約2000萬，每年新發(fā)病人800—1000萬，全球每年死亡300萬人，成為傳染病的頭號殺手。其中95%的結核病人和98%的結核病死亡發(fā)生在發(fā)展中國家。75%的結核病例發(fā)生在15~50歲青壯年。如果不采取積極控制措施，預計在10年內(nèi)將有9000萬例病例發(fā)生，3000萬例病例死亡，3億健康人受結核菌感染。第七頁，共66頁。82023/3/24結核病治療護理新進展結核病在世界流行狀況由于HIV陽性者感染后發(fā)生結核病機會增加30倍，隨著艾滋病患者不斷增加，如結核病不能得到有效控制，結核病與HIV的雙重感染必將對全球和我國的結核病控制帶來極為嚴重的影響。耐多藥結核?。∕DR-TB）的流行給結核病防治工作帶來很多困難。如傳染給健康人造成原發(fā)耐藥菌感染，就會使結核病又回復到50多年前的“不治之癥”的年代。

第八頁，共66頁。92023/3/24結核病治療護理新進展WHO在1993年史無前例地發(fā)布了“全球結核病緊急狀態(tài)宣言”。1998年又再度明確指出：“發(fā)動阻止結核病的運動已刻不容緩”。而且將每年的3月24日定為“世界防治結核病日”。結核病在世界流行狀況羅伯特.郭霍1882年發(fā)現(xiàn)1982年100周年第九頁，共66頁。2011年全國肺結核患者報告發(fā)病率分布10第十頁，共66頁。結核病在我國的流行狀況2010年全國第五次結核病流調(diào)查結果：1.患病率：西部高于中部，東部次之2.男性高于女性3.農(nóng)村高于城鎮(zhèn)4.老年人高于其他人群第十一頁，共66頁。結核病在我國的流行狀況結核病發(fā)現(xiàn)率低中國結核病人發(fā)現(xiàn)率只有30%全國有近2/3的活動性病人近3/5的涂陽病人未被發(fā)現(xiàn)大大低于who70%的目標第十二頁，共66頁。結核病在我國的流行狀況全國結核病感染者近3.3億，現(xiàn)有結核病患者590余萬，占世界結核病患者的1/4,每年因結核病病死的人數(shù)高達25萬，為各種傳染病死亡人數(shù)總和的2倍第十三頁，共66頁。結核病在我國的流行狀況由于對結核病的診斷不規(guī)范，治療不徹底，致使結核病患者耐藥者所占比例高達28%—41%，出現(xiàn)大量復治患者第十四頁，共66頁。152023/3/24結核病治療護理新進展結核病回升的主要原因客觀因素政府的忽視

移民和難民增加

人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋?。ˋIDS）的流行

多耐藥病例增加

第十五頁，共66頁。162023/3/24結核病治療護理新進展結核病回升的主要原因

主觀因素對結核病流行的回升缺乏警惕性錯誤的技術政策結核病控制工作的覆蓋面不全缺乏結核病知識第十六頁，共66頁。結核病控制的新概念和技術政策的轉變第十七頁，共66頁。182023/3/24結核病治療護理新進展新的結核病分類標準的建立

1978年I型:原發(fā)性肺結核Ⅱ型:血行播散型肺結核Ⅲ型:浸潤性肺結核Ⅳ型:慢性纖維空洞型肺結核Ⅴ型:結核性胸膜炎

1998年I型:原發(fā)性肺結核Ⅱ型:血行播散型肺結核Ⅲ型:繼發(fā)性肺結核Ⅳ型:結核性胸膜炎Ⅴ型:肺外結核與國際接軌彌補診斷上的不足重視痰菌的檢查結果第十八頁，共66頁。192023/3/24結核病治療護理新進展流行病學方面的進展

肺結核、肺外結核都具有傳染性“病例—傳染源”概念的更新有咳嗽、咯痰癥狀，痰涂片陽性的肺結核病人第十九頁，共66頁。202023/3/24結核病治療護理新進展流行病學方面的進展

空氣－呼吸道傳播食物傳播垂直傳播破損對的皮膚粘膜傳播途徑概念的更新空氣－呼吸道傳播空氣－呼吸道傳播空氣－呼吸道傳播食物傳播空氣－呼吸道傳播食物傳播空氣－呼吸道傳播食物傳播空氣－呼吸道傳播破損對的皮膚粘膜破損的皮膚粘膜第二十頁，共66頁。結核病傳播的相關因素第二十一頁，共66頁?？諝忸w粒與降落時間顆粒大?。╱m）降落1米時間1005.9秒5013秒105.7分521分17.9小時第二十二頁，共66頁。232023/3/24結核病治療護理新進展流行病學方面的進展

5-10um>10um<5um第二十三頁，共66頁。242023/3/24結核病治療護理新進展流行病學方面的進展咳嗽噴嚏3500飛沫100萬飛沫5分鐘第二十四頁，共66頁。YoursitehereLOGO避免吸入飛沫核減少空氣中飛沫核濃度預防飛沫核產(chǎn)生管理控制感染控制環(huán)境或工程控制呼吸防護第二十五頁，共66頁。管理控制環(huán)境控制呼吸防護第二十六頁，共66頁。結核病感染與發(fā)病

第二十七頁，共66頁。暴露與發(fā)病第二十八頁，共66頁。暴露后感染影響因素環(huán)境因素病人因素醫(yī)療因素空氣中傳染性飛沫濃度；空氣流通通暢度；暴露時間就診延誤;治療延緩或不正確;防護措施差病變部位；咳嗽;空洞;痰菌狀態(tài);HIV或免疫力抑制第二十九頁，共66頁。302023/3/24結核病治療護理新進展病例發(fā)現(xiàn)方式的改變

被動→主動強調(diào)痰菌檢查查出必治治必徹底第三十頁，共66頁。312023/3/24結核病治療護理新進展結核菌素試驗的進展ＯＴ試驗→ＰＰＤ試驗包括除結核菌外的其他培養(yǎng)物質(zhì)純化蛋白衍生物代謝產(chǎn)物第三十一頁，共66頁。322023/3/24結核病治療護理新進展結核病疫苗的研究現(xiàn)狀和進展

卡介苗（BCG）1921年第一次使用95年的歷史30多億人口接種過對幼兒粟粒性結核病和結核性腦膜炎有預防作用，但不能保證成年人免患肺結核目前仍然是預防結核病的唯一有效疫苗

第三十二頁，共66頁。332023/3/24結核病治療護理新進展病例管理模式的改變

結核病人并非人人需要住院痰菌陽性必須住院治療痰菌陰轉，病灶吸收好，可以出院繼續(xù)化療，療程結束，結束隨訪第三十三頁，共66頁。結核病診斷治療方面的若干進展第三十四頁，共66頁。352023/3/24結核病治療護理新進展結核病細菌學的快速診斷

涂片快速診斷培養(yǎng)法快速診斷基因技術快速診斷。聚合酶鏈反應（ＰＣＲ）結核病組織學的快速診斷

胸膜活檢、肺活檢、肺液體組織活檢、淋巴結活檢、纖維支氣管鏡、胸腔鏡檢查、支氣管肺泡灌洗術、介入，ＣＴ、ＭＲＩ、超聲診斷、核素掃描診斷被稱為四大影像診斷，近十年來已經(jīng)廣泛應用于結核病的診斷。另外結核病的微量元素檢測在近年來日益受到關注。

結核病快速診斷技術的進展與應用第三十五頁，共66頁。362023/3/24結核病治療護理新進展治療手段的更新

30-50年代50年代后30年代前隔離休息陽光營養(yǎng)中草藥人工氣胸人工氣腹外科萎陷手術

化療50年代INH70年代RFP輔助治療手段療養(yǎng)時代→化療時代第三十六頁，共66頁。治療原則觀念的改變已由早期、聯(lián)合、大量、持續(xù)、長期變?yōu)樵缙凇⒙?lián)合、適量、規(guī)律、全程第三十七頁，共66頁。382023/3/24結核病治療護理新進展抗結核新藥利福霉素類藥物利福噴丁利福布汀氟喹諾酮藥物左旋氧氟沙星司巴沙星莫西沙星氨基糖苷類阿米卡星異帕米星巴龍霉素β—內(nèi)酰胺類抗生素和β—內(nèi)酰胺類酶抑制劑復合劑安美汀特美汀新大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素克拉霉素阿奇霉素其他藥物力克肺疾（INH與PZA分子化學結合）氯苯吩嗪三氟拉嗪新硝基咪唑類衍生物CGI-17341氨硫脲衍生物2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲結核放線菌素-N

6-環(huán)辛胺基-5.8喹啉醌第三十八頁，共66頁。耐藥結核病第三十九頁，共66頁。WHO對耐藥結核病的分四類

1、單耐結核?。╩onoresistance)對一種抗結核藥物耐藥。2、多耐結核病(polyresistance)對一種以上的抗結核藥物耐藥，但不包括同時對INH、RFP耐藥。3、耐多結核病(multidrugresistance)(MDR—TB)至少對異煙肼和利福平耐藥。第四十頁，共66頁。WHO對耐藥結核病的分四類

4、廣泛耐藥結核?。╔DR—TB）（1）對INH、RFP耐藥（2）對任何氟喹諾酮類藥物耐藥（3）至少對一種二線抗結核注射劑（卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素）耐藥第四十一頁，共66頁。耐藥結核病產(chǎn)生的原因1、化療方案不合理2、對結核病患者的治療缺乏管理或管理不善3、藥物供應不足4、治療中患者經(jīng)濟困難5、直接是耐藥結核病的感染6、病人的依從性差

第四十二頁，共66頁。耐藥結核病產(chǎn)生的原因1、化療方案不合理（1）藥物聯(lián)合不合理、不恰當（2）劑量不足（3）療程不足（4）對治療失敗和復發(fā)病例第四十三頁，共66頁。耐藥結核病產(chǎn)生的原因2、對結核病患者的治療缺乏管理或管理不善第四十四頁，共66頁。耐藥結核病產(chǎn)生的原因3、藥物供應不足第四十五頁，共66頁。耐藥結核病產(chǎn)生的原因4、治療中患者經(jīng)濟困難第四十六頁，共66頁。耐藥結核病產(chǎn)生的原因5、直接是耐藥結核病的感染第四十七頁，共66頁。耐藥結核病產(chǎn)生的原因6、病人的依從性差第四十八頁，共66頁。WHO控制耐藥結核病的五個要素

1、持續(xù)不變的政府承諾2、合理的病人發(fā)現(xiàn)策略3、合理的治療策略4、有質(zhì)量保證的不間斷的藥物供應5、標準的登記報告系統(tǒng)第四十九頁，共66頁。耐多藥結核病的治療策略

標準化治療經(jīng)驗性治療個體化治療第五十頁，共66頁。耐藥結核病的治療原則

（1）制定合理化療方案（2）注意處理藥物毒副反應（3）對有手術條件者（4）MDR-TB的化療（5）開展血藥濃度監(jiān)測第五十一頁，共66頁。專家建議加強政府承諾盡快制定對MDR-TB、XDR-TB患者治療、關懷、旅行限制、隔離劑其他必要措施等相關政策法規(guī)加強結核病網(wǎng)絡實驗室建設進一步強化行之有效的現(xiàn)代化結核病控制策略（DOTS）強化結核病的健康教育第五十二頁，共66頁。結核病護理方面的若干進展

第五十三頁，共66頁。542023/3/24結核病治療護理新進展結核病護理的新概念疾病護理整體護理第五十四頁，共66頁。552023/3/24結核病治療護理新進展結核病的預防預防護理重點的高危人群高危人群包括：HIV感染者、涂陽肺結核患者的密切接觸者、糖尿病、應用免疫抑制劑者、老年人、嗜酒者和吸毒者。防癆宣傳教育

實行全程一體化的無縫隙健康宣教

第五十五頁，共66頁。562023/3/24結核病治療護理新進展結核病專科護理