查房目的1.掌握股骨粗隆間骨折的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理2.針對(duì)患者的護(hù)理問(wèn)題，更好的落實(shí)護(hù)理措施3.防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生第一頁(yè)，共46頁(yè)。股骨粗隆骨折是股骨頸基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆間骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常見(jiàn)的為粗隆間骨折。常見(jiàn)于老年人，由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但甚易發(fā)生款內(nèi)翻。高齡患者長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥較多。第二頁(yè)，共46頁(yè)。解剖(Anatomy)

股骨頭股骨頸大粗隆小粗隆第三頁(yè)，共46頁(yè)。癥狀與局部體征一般癥狀：局部腫脹與瘀斑疼痛與壓痛功能障礙

骨折專有體征:

局部畸形

反?；顒?dòng)

骨擦音或骨擦感第四頁(yè)，共46頁(yè)。臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation1.畸形2.疼痛3.腫脹、瘀斑4.功能障礙5.患肢短縮外旋45-60度壓痛、軸向叩擊痛第五頁(yè)，共46頁(yè)。概念股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆下緣之間的骨折，多見(jiàn)于老年人，因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過(guò)度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折。第六頁(yè)，共46頁(yè)。臨床表現(xiàn)外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時(shí)髖外側(cè)可見(jiàn)皮下瘀血斑，傷后患肢活動(dòng)受限，不能站立或行走。大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢短縮遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋，還可伴有內(nèi)收畸形。第七頁(yè)，共46頁(yè)。治療1.非手術(shù)治療：牽引療法。2.手術(shù)治療：（1）釘-板類。（2）髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)、第八頁(yè)，共46頁(yè)。病史匯報(bào)-病人信息床號(hào)：41床姓名：蔣清蓮性別：女年齡：86歲診斷：左股骨粗隆間骨折第九頁(yè)，共46頁(yè)。病史介紹1、基本資料：41床蔣清蓮女性86歲患者于2017年2月1日入院中醫(yī)診斷：左股骨粗隆間骨折中醫(yī)證型：氣滯血瘀西醫(yī)診斷：左股骨粗隆間骨折2、現(xiàn)病史：患者主訴7小時(shí)前不慎跌倒致左髖部疼痛、活動(dòng)明顯受限，不能站立行走，遂來(lái)我院就診，急診攝片示：左股骨粗隆間骨折，為進(jìn)一步治療，于2017-2-19:22平車收入我科。入院時(shí)左髖部疼痛、腫脹，左下肢縮短畸形，足趾血運(yùn)正常,腰部疼痛，當(dāng)時(shí)無(wú)嘔吐、昏迷。入院來(lái)，無(wú)惡寒、發(fā)熱，精神欠、佳，二便未解。舌淡紅，苔薄白，脈弦,既往有“高血壓”“冠心病”“腰椎結(jié)核”病史。否認(rèn)“糖尿病”“肝炎”等病史。適齡結(jié)婚，育有2女，配偶及女兒體健。中醫(yī)望、聞、切診：神識(shí)清楚，精神尚可，表情正常，面色紅潤(rùn)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，語(yǔ)言清晰，氣息正常，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔惡、太息、呻吟、腹鳴之聲，未聞及異常氣味，舌體大小適中，無(wú)齒痕，活動(dòng)自如，舌淡紅，苔薄白，脈弦。體格檢查：T36.5℃P68次/分R20次/分BP154/60mmHg。輔助檢查：X線（2016-2-1常德市第一中醫(yī)醫(yī)院）：左股骨粗隆間骨折第十頁(yè)，共46頁(yè)。患者術(shù)前X線片第十一頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理：1、1疼痛：與骨折損失有關(guān)（1）.給予患者正確的體位（2）.心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力（3）.保持病房環(huán)境安靜，集中治療護(hù)理，操作時(shí)動(dòng)作輕柔（4）.適度調(diào)節(jié)病房是光線亮度，避免刺激（5）.遵醫(yī)囑予耳穴埋豆安神止痛、必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物第十二頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施

1、2腫脹：與骨折創(chuàng)傷有關(guān)（1）.予正確體位并保持傷肢外展中立（2）.予口服紅桃消腫合劑，中藥封包貼敷治療活血化瘀、行氣消散（3）.芒硝濕敷治療以消腫止痛（4）.指導(dǎo)患者口服紅豆薏米水，利尿除濕第十三頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施1、3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體位受限有關(guān)（1）.氣墊床的使用（2）.骨突處予以泡沫敷料保護(hù)（3）.干燥皮膚予以甘油或潤(rùn)膚霜涂擦以增加皮膚韌性（4）.向患者及其家屬講解引起壓瘡的原因和危險(xiǎn)因素，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，定時(shí)翻身，必要時(shí)應(yīng)用翻身墊等輔助措施（5）.保持床單位平整干燥，及時(shí)更換潮濕的床單（6）.翻身時(shí)要在患肢制動(dòng)的前提下，將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起，使臀部離開(kāi)床面，解除骶尾部壓迫，對(duì)骶尾部及受壓部位行按摩，每2小時(shí)一次（7）.移動(dòng)患者軀體和使用便器時(shí)，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、軟，避免推、拉、拖、減少摩擦力和剪切力，一免加重肢體損傷或擦傷皮膚（8）.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班（9）.鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力第十四頁(yè)，共46頁(yè)。2、基礎(chǔ)疾病的護(hù)理知識(shí)缺乏：缺乏高血壓腦出血、貧血、心肌缺血等相關(guān)疾病的知識(shí)1.心理指導(dǎo)詳細(xì)介紹病情及預(yù)后，消除其緊張、焦慮心理，告之家屬合理安排陪護(hù)與探視，保持病室環(huán)境安靜，減少一切不良刺激，確保情緒穩(wěn)定。2.飲食指導(dǎo)因患者既往有“高血壓、中風(fēng)、心臟病”病史，給予相應(yīng)的飲食護(hù)理。飲食宜清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食物。多食蔬菜及水果，避免辛辣食物。保持大便通暢。3.用藥指導(dǎo)在醫(yī)生指導(dǎo)下正確服用降壓藥，不可驟停和自行更換。第十五頁(yè)，共46頁(yè)。護(hù)理簡(jiǎn)述：患者于2017-02-0609:40:00在全麻下行左股骨粗隆間骨折切開(kāi)復(fù)位Intertan內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后與12:30返回病房，測(cè)T：36.7℃，P：80次/分，R：20次/分，SPO2：95%。BP:132/75mmHg遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù),予氧吸入，氧流量為2L/min患者切口外無(wú)滲血，患肢予以抬高，兩膝間置軟枕，保持患肢中立位，患肢足趾血運(yùn)正常手術(shù)治療第十六頁(yè)，共46頁(yè)。閉合復(fù)位Intertan內(nèi)固定治療

患者術(shù)后X線片第十七頁(yè)，共46頁(yè)。第十八頁(yè)，共46頁(yè)。外展中立位丁字鞋固定第十九頁(yè)，共46頁(yè)。3、術(shù)后護(hù)理（一）知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后注意事項(xiàng)（1）告知患者及家屬術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食水，6小時(shí)內(nèi)去枕平臥頭偏向一側(cè)（2）給予患者正確的體位，并告知家屬正確的體位：平臥，患肢處于髖關(guān)節(jié)外展15°，在腘窩下墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)保持屈曲15°-30°，踝關(guān)節(jié)保持90°位置，兩腿之間放軟枕，保持患肢外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)收或內(nèi)旋（3）交代患者身上的各個(gè)導(dǎo)管，以及防脫管注意事項(xiàng)，并在床頭懸掛防導(dǎo)管脫落預(yù)警標(biāo)識(shí)：如切口處引流管，留置尿管，吸氧管、止痛泵、靜脈留置針，給予妥善固定，病人或家屬掀被時(shí)防止?fàn)坷撀?。如果脫落?yīng)及時(shí)通知護(hù)士，氧流量為2L/min，家屬不能隨意調(diào)節(jié)第二十頁(yè)，共46頁(yè)。3、術(shù)后護(hù)理（二）疼痛：與手術(shù)有關(guān)1.給予患者處于舒適的體位，抬高患肢高于心臟水平，指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止患肢腫脹加重疼痛2.保持病房環(huán)境安靜，集中治療護(hù)理，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少對(duì)患者的不良刺激3.對(duì)于疼痛明顯的患者采取放松術(shù)、催眠、暗示等方法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等使患者放松，轉(zhuǎn)移患者的注意力4.必要時(shí)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，告知患者用藥注意事項(xiàng)，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。3、術(shù)后護(hù)理

三）有感染的危險(xiǎn)：與損傷有關(guān)1.嚴(yán)密觀察切口滲血、滲液情況，如有滲血滲液應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生換藥更換敷料2.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察引流管通暢情況，避免引流管不暢而造成深部積血引起傷口感染3.保持床單位清潔干燥，用消毒的護(hù)理墊墊于傷口下，傷口有滲血滲液時(shí)，不待濕透及時(shí)更換，同時(shí)注意防止大小便污染傷口敷料4.術(shù)后遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，是預(yù)防手術(shù)切口感染的重要措施，手術(shù)后患者體溫高低與傷口關(guān)系密切，如患者體溫升高伴傷口持續(xù)脹痛或跳痛，血常規(guī)血象高應(yīng)考慮有感染的危險(xiǎn)，通知醫(yī)生采取抗感染治療第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。4、術(shù)后潛在并發(fā)癥：(一)下肢深靜脈血栓形成1.嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)感覺(jué)及神經(jīng)功能。2.告知患者及其家屬下肢深靜脈血栓如何形成，其危害性及預(yù)防措施：加強(qiáng)功能鍛煉及抗凝藥物的使用3.告知功能鍛煉的目的、重要性及正確方法，防止下肢深靜脈血栓形成第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。4、術(shù)后潛在并發(fā)癥(二)髖內(nèi)翻畸形（粗隆間骨折最常見(jiàn)并發(fā)癥）1.骨質(zhì)疏松患者過(guò)早活動(dòng)使患肢過(guò)早承擔(dān)負(fù)荷易引起內(nèi)翻畸形的發(fā)生，因此骨質(zhì)疏松患者應(yīng)推遲去患肢負(fù)重時(shí)間同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療2.向患者說(shuō)明保持正確體位的重要性和必要性，保持患肢外展、中立位，切忌內(nèi)收；避免過(guò)早離拐，術(shù)后12周X線檢查骨折已堅(jiān)固愈合方可棄拐負(fù)重行走第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。4、術(shù)后潛在并發(fā)癥

(三)關(guān)節(jié)僵硬鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，防止患者關(guān)節(jié)僵硬和肌肉失用性萎縮，同時(shí)可促進(jìn)血液循環(huán)和有利于骨折愈合(四)墜積性肺炎1.指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法2.協(xié)助患者翻身叩背，鼓勵(lì)患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量3.遵醫(yī)囑給予霧化吸入第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。4、術(shù)后潛在并發(fā)癥(五)泌尿系統(tǒng)感染1.保持導(dǎo)尿管通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞2.防止逆行感染，保持尿道口清潔，每日用0.5%的碘伏溶液清潔尿道口2次，每周更換引流袋，根據(jù)病情盡早拔除尿管。3.鼓勵(lì)患者多飲水，沖刷尿道第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。4、術(shù)后潛在并發(fā)癥（六）便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（1）術(shù)前指導(dǎo)并協(xié)助患者正確使用大便器，予以四子散穴位貼敷、耳穴埋豆治療調(diào)節(jié)脾胃功能。（2）術(shù)后鼓勵(lì)患者多食富含維生素、纖維素和含果膠成分的易消化的食物，每日飲水約2000ml以保持大便通暢（3）協(xié)助患者進(jìn)行腹部穴位按摩，每日3~4次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)（4）臍周穴位艾灸治療，以調(diào)理氣機(jī)，溫經(jīng)通絡(luò)，恢復(fù)腸道功能。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑予以開(kāi)塞露納肛第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。六、術(shù)后功能鍛煉初期：

1、目的：以患肢的肌肉舒縮活動(dòng)為主，目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕腫脹，防止關(guān)節(jié)僵硬，利于骨痂生長(zhǎng)。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到疲勞和疼痛為主。2、練習(xí)（1）手術(shù)當(dāng)日6小時(shí)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的足趾屈伸運(yùn)動(dòng)。上肢做屈伸、外展及深呼吸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。六、術(shù)后功能鍛煉初期：（2）術(shù)后第1~2天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢足部的跖屈（腳尖向下踩）

、背伸運(yùn)動(dòng)（向上勾腳尖）等踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3~4次，每次5~20min，一天約完成500個(gè)；同時(shí)指導(dǎo)患肢股四頭肌和臀肌的等長(zhǎng)舒縮（靜力舒縮）運(yùn)動(dòng):踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉5s后放松，再繃緊，再放松，20次為一組，每天3組，并逐漸增加次數(shù)及延長(zhǎng)時(shí)間

第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。六、術(shù)后功能鍛煉

（3）術(shù)后第3-5天可抬高上身20~30°，可逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作輕柔，被動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng),同時(shí)可進(jìn)行全身的功能鍛煉，患者平臥或半臥，患肢外展中立，健側(cè)下肢屈膝支撐床面，雙手拉住吊環(huán)，并協(xié)助患者下身，臀部做引體向上運(yùn)動(dòng)，一般活動(dòng)10min/次,2~3次/組，開(kāi)始時(shí)2組/h，以后每天增加1~2組,術(shù)后早期定時(shí)按摩下肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及靜脈血栓形成。第三十頁(yè)，共46頁(yè)。六、術(shù)后功能鍛煉

中期：（術(shù)后2-4周）1、目的：加強(qiáng)活動(dòng)度及肌力練習(xí)2、練習(xí)：（1）一般術(shù)后2周拆線，逐漸被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，但屈曲不宜超過(guò)90

°，仰臥位屈髖、屈膝運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，10min/次，4~8次/d;并在初期的基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度

（2）直腿抬高訓(xùn)練，足跟距床20cm，在空中停留5~10s放下，如此循環(huán)，30~50下/次，3~4次/d第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。六、術(shù)后功能鍛煉

（3）在不負(fù)重的情況下進(jìn)行各關(guān)節(jié)功能鍛煉.開(kāi)始練習(xí)在床邊坐，小腿下垂，并且坐在床上主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)幅度，行患肢外展、坐起、躺下等主動(dòng)練習(xí)

（4）行股四頭肌、小腿三頭肌及踝背伸肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（靜力舒縮）

（5）4周后床邊活動(dòng)及扶雙拐或步行架不負(fù)重練習(xí)

第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。六術(shù)后功能鍛煉（6）下床方法：患肢先移至健側(cè)床邊，健側(cè)腿先離床，并使腳著地，患肢外展、屈髖，由他人協(xié)助抬起上身使患側(cè)腿離床并使腳著地，再扶習(xí)步架由他人攙扶站起，每次站立5~10min，上下午各一次，時(shí)間可逐漸延長(zhǎng)

（7)行走訓(xùn)練：患肢不負(fù)重，行走時(shí)必須有護(hù)士或家屬在旁保護(hù)，以免發(fā)意外，時(shí)間根據(jù)患者體力，一般不超過(guò)

15分鐘。第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。六、術(shù)后功能鍛煉

后期：術(shù)后5-12周1、目的：對(duì)癥鍛煉，使肢體功能盡快恢復(fù)

2、練習(xí)

（1）開(kāi)始下地不負(fù)重行走，初始行走不易過(guò)大過(guò)快，5~10min/次，2次/d，以后根據(jù)情況逐漸增加行走次數(shù)，延長(zhǎng)行走時(shí)間

（2）6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)收及屈曲

第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。六、術(shù)后功能鍛煉（3）8周后根據(jù)X線骨折愈合情況，有骨痂形成及內(nèi)側(cè)骨折線模糊者可開(kāi)始部分負(fù)重，做提踵練習(xí)、半蹬起立練習(xí)，以增加負(fù)重肌的肌力，作髖部肌肉的抗阻屈伸訓(xùn)練。

（4）12周后自由負(fù)重，嚴(yán)禁患側(cè)臥位及骨質(zhì)疏松者過(guò)早負(fù)重，術(shù)后功能鍛煉應(yīng)延續(xù)至出院后骨折完全愈合時(shí)第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。中藥濕敷治療第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。氣壓治療

第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。下肢向心性按摩第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)柘屈運(yùn)動(dòng)第三十九頁(yè)，共