第一頁(yè)，共34頁(yè)。第二頁(yè)，共34頁(yè)。第三頁(yè)，共34頁(yè)。第四頁(yè)，共34頁(yè)。手術(shù)后疼痛來(lái)源術(shù)中切割皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨骼及傷口牽拉、組織缺血等引起的傷害性刺激術(shù)后傷害性刺激的傳入，包括繼發(fā)性炎癥反應(yīng)和術(shù)中神經(jīng)損傷后的異常神經(jīng)活動(dòng)參與中樞、外周敏化過(guò)程，致使外周和中樞神經(jīng)敏感化發(fā)生第五頁(yè)，共34頁(yè)。

圍術(shù)期疼痛外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛中樞痛覺(jué)敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.外周痛覺(jué)敏化第六頁(yè)，共34頁(yè)。術(shù)后疼痛管理的目標(biāo)1迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛2控制藥物不良反應(yīng)3達(dá)到最佳身體和心理功能4最大限度地提高生活質(zhì)量第七頁(yè)，共34頁(yè)。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀阿片/弱阿片類藥物NSAIDs類藥物選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs局麻藥輔助藥物…………第八頁(yè)，共34頁(yè)。阿片類藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)題大手術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲(chǔ)留BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留

13.4%15.2%29.1%第九頁(yè)，共34頁(yè)。副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡1

多數(shù)阿片類藥物只能暫時(shí)緩解疼痛癥狀，且鎮(zhèn)痛療效維持時(shí)間較短，患者不斷感覺(jué)到疼痛，不斷追加阿片類藥物，進(jìn)一步加重臨床副作用1特殊問(wèn)題耐受性和成癮性1戒斷癥狀1

1

.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2.楊世杰.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)題第十頁(yè)，共34頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足對(duì)機(jī)體的危害短期不利長(zhǎng)期不利增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃腸泌尿系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心理情緒睡眠障礙

慢性疼痛

行為改變第十一頁(yè)，共34頁(yè)。手術(shù)可引發(fā)慢性疼痛手術(shù)發(fā)生率因素截肢術(shù)30–81%幻肢痛、殘肢痛開胸術(shù)47%持續(xù)術(shù)后疼痛、肋間神經(jīng)損傷乳腺手術(shù)11–57%持續(xù)術(shù)后疼痛、手術(shù)類型、肋間神經(jīng)損傷膽囊手術(shù)3–56%心理創(chuàng)傷、手術(shù)前較長(zhǎng)的靜置期、

癥狀腹股溝疝11%強(qiáng)烈的早期術(shù)后疼痛、神經(jīng)損傷PerkinsandKehlet,Anesthesiology93:1123,2000第十二頁(yè)，共34頁(yè)。NSAIDs的藥理作用藥理作用抗炎解熱鎮(zhèn)痛第十三頁(yè)，共34頁(yè)。NSAIDs的適應(yīng)證各種非感染性急慢性關(guān)節(jié)炎非關(guān)節(jié)風(fēng)濕病癌性疼痛牙痛痛經(jīng)膽、腎絞痛運(yùn)動(dòng)性損傷術(shù)后疼痛發(fā)熱第十四頁(yè)，共34頁(yè)。NSAIDs的發(fā)展古希臘、羅馬用柳樹皮葉等1860合成水楊酸1899阿司匹林1950s保泰松1960s消炎痛1970s布洛芬、雙氯芬酸、萘普生、炎痛喜康1980s舒林酸、阿西美幸1990s萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、特異性COX-2抑制劑第十五頁(yè)，共34頁(yè)。NSAIDs的副作用上消化道反應(yīng)肝臟毒性腎臟損害血液系統(tǒng)損害過(guò)敏性反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害其它第十六頁(yè)，共34頁(yè)。

NSAIDs圍術(shù)期鎮(zhèn)痛機(jī)制外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛抑制COX-2過(guò)量表達(dá)降低術(shù)后痛覺(jué)超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.抑制外周炎癥第十七頁(yè)，共34頁(yè)。NSAIDs類藥物作用機(jī)制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的－保護(hù)胃粘膜－血小板活化－腎功能－巨噬細(xì)胞分化

病理的－炎癥－疼痛－發(fā)熱－異常調(diào)節(jié)的增殖X選擇性COX-2抑制劑

（帕瑞昔布）(–)傳統(tǒng)NSAIDs前列腺素前列腺素第十八頁(yè)，共34頁(yè)。治療疼痛的不同機(jī)制示意圖阿片類藥物（揚(yáng)湯止沸）COX-2抑制劑（帕瑞昔布）（釜底抽薪）阻止疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)外周：消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子中樞：抑制痛覺(jué)超敏第十九頁(yè)，共34頁(yè)。NSAIDs應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)主要指針中小手術(shù)鎮(zhèn)痛大手術(shù)的聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛PCA后的殘余痛術(shù)前應(yīng)用，發(fā)揮抗炎及抑制超敏作用第二十頁(yè)，共34頁(yè)。多模式鎮(zhèn)痛輕度疼痛：區(qū)域阻滯＋NSAIDs中度疼痛：區(qū)域阻滯＋NSAID＋PCA重度疼痛：區(qū)域阻滯＋NSAID＋阿片類藥物＋PCA第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。特耐（帕瑞昔布）在圍術(shù)期的應(yīng)用中小手術(shù)可單獨(dú)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片類或曲馬多合用，多模式鎮(zhèn)痛作用術(shù)前使用發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用預(yù)防術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁吹诙?yè)，共34頁(yè)。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)代模式術(shù)前給藥：切皮前NSAIDs術(shù)中維持：阿片類、吸入麻醉藥術(shù)畢前給予負(fù)荷量：局麻藥、NSAIDs術(shù)后維持24－72h：PCA藥物：阿片＋NSAIDs＋局麻藥＋鎮(zhèn)靜＋鎮(zhèn)吐第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。帕瑞昔布用于婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察方法ASAI或II級(jí)的擇期全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)病人40例，年齡25~45歲隨機(jī)分為帕瑞昔布組和安慰劑組，每組20例帕瑞昔布組于切皮前10min、切皮后12h和24h分別靜注帕瑞昔布40mg安慰劑組于切皮前10min、切皮后12h和24h分別靜注生理鹽水5ml用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VisualAnalogueScale；VAS)觀察術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h的疼痛強(qiáng)度和病人對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度。

第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。帕瑞昔布用于婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察帕瑞昔布組

安慰劑組

ASAI或II級(jí)的擇期全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)病人40例，年齡25~45歲

第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。切皮10min12h

12h

132帕瑞昔布組安慰劑組

在以下時(shí)點(diǎn)靜注帕瑞昔布40mg生理鹽水5ml

2h

4h

6h

12h

24h

手術(shù)結(jié)束觀察VAS和病人對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。結(jié)果第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。滿意度

帕瑞昔布組24h鎮(zhèn)痛滿意度(8.1±1.2)明顯高于安慰劑組(5.2±0.9)，(P<0.05)。兩組間鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施的比較

帕瑞昔布組術(shù)后需要肌注哌替啶的為0例，安慰劑組術(shù)后需要肌注哌替啶的為5例，均在術(shù)后4~8h肌注，兩組間比較差異有顯著性(P<0.05)。第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。結(jié)論靜注帕瑞昔布用于婦科腹腔鏡手術(shù)，能有效緩解術(shù)后疼痛，提高病人術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉用于腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察

擇期全麻下行腹腔鏡手術(shù)患者90例隨機(jī)分為三組，全麻誘導(dǎo)和維持方法相同，手術(shù)結(jié)束前15min。A組（對(duì)照組）不用任何鎮(zhèn)痛藥物F組（氟比洛芬酯組）靜注氟比洛芬酯1mg/kgP組（帕瑞昔布鈉組）靜注帕瑞昔布鈉40mg記錄三組術(shù)后1h、2h、4h、8h、12h的VAS評(píng)分及觀察惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。方法第三十頁(yè)，共34頁(yè)。結(jié)果F組和P組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分顯著低于A組（P<0.01）,P組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯低于F組（P<0.05）。結(jié)論

氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉均可有效的減輕腹腔鏡手術(shù)后的疼痛,且不良反應(yīng)少,帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于氟比洛芬酯。

第三十一頁(yè)，共34頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案

Brussels大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科V.U.B.觀念:多模式鎮(zhèn)痛以獲得最佳鎮(zhèn)痛療效和最小不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)帕瑞昔布：術(shù)后基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案帕瑞昔布(特耐),對(duì)乙酰氨基酚按時(shí)使用(q12h,irrespectiveofV