（優(yōu)選）DIC凝血與抗凝血平衡紊亂當(dāng)前1頁(yè)，總共50頁(yè)。2004當(dāng)前2頁(yè)，總共50頁(yè)。第一節(jié)正常機(jī)體凝血與抗凝血的平衡

Normalcoagulation-anticoagulation

homeostasis

當(dāng)前3頁(yè)，總共50頁(yè)。三個(gè)階段：

1.因子FX激活成FXa

（凝血酶原激活物的形成）

2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

（凝血酶的形成）

3.纖維蛋白原(Fbg)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn)

（纖維蛋白的形成）一、凝血系統(tǒng)當(dāng)前4頁(yè)，總共50頁(yè)。當(dāng)前5頁(yè)，總共50頁(yè)。1.外源性凝血途徑(1)組織因子（tissuefactor,TF）(2)VII因子的激活XIIaXa組織因子,VIIa，Ca2+(3)傳統(tǒng)通路（classicalpathway）(直接）選擇通路(alternativepathway)(IXa)

因子FX激活成FXa當(dāng)前6頁(yè)，總共50頁(yè)。3.共同凝血途徑(1)接觸激活(2)酶性激活

PK-XI-HK-XII復(fù)合物激肽釋放酶，纖溶酶和胰蛋白酶XII、XIIa→XIIf（碎片XIIf）2.內(nèi)源性凝血途徑當(dāng)前7頁(yè)，總共50頁(yè)。圖9-1凝血瀑布反應(yīng)過(guò)程

當(dāng)前8頁(yè)，總共50頁(yè)。二、抗凝血系統(tǒng)1.細(xì)胞抗凝

（1）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（2）肝臟合成抗凝物質(zhì)AT-III,PC，Plg

滅活凝血因子IXa,Xa,XIa等2.體液抗凝系統(tǒng)（起主要作用）蛋白C、蛋白S

抗凝血酶Ⅲ(AT-III)TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)

肝素當(dāng)前9頁(yè)，總共50頁(yè)。組織因子途徑抑制物（TFPI）由VEC產(chǎn)生，主要作用抑制Xa、VIIa

肝素肥大細(xì)胞產(chǎn)生,增強(qiáng)AT-Ⅲ,HC-Ⅱ活性，促TFPI釋放。AT-Ⅲ,HC-Ⅱ等都是絲氨酸蛋白酶抑制物家族，

可封閉許多凝血因子絲氨酸活性中心。（

抗凝血酶IIIantithrombinIII,AT-III）肝臟、VEC合成,主要作用：與凝血酶結(jié)合成復(fù)合物，使凝血酶滅活。滅活凝血因子X(jué)a、XIa、XIIa和VIIa。能抑制因子X(jué)a所致的血小板聚集反應(yīng)。當(dāng)前10頁(yè)，總共50頁(yè)。三、纖溶系統(tǒng)

纖溶系統(tǒng)

組成

纖溶酶原（plasminogen,plg）纖溶酶（plasmin，pln）纖溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纖溶酶原激活物抑制物(PAIs)

纖維蛋白原(Fbg)

纖維蛋白(Fbn)FDP(fibrindegradationproduct)當(dāng)前11頁(yè)，總共50頁(yè)。正常的纖溶過(guò)程（二個(gè)階段）

纖溶酶原纖溶酶抑制物外激活途經(jīng)：t-PA,u-PA,

內(nèi)激活途徑：

FⅫf,FXIa,KK,FIIaFbgFDPFbn(A,B,C,X,Y,D,E)1.纖溶酶原的激活2.纖維蛋白的降解當(dāng)前12頁(yè)，總共50頁(yè)。四、凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)

（一）VEC的調(diào)節(jié)（雙重作用）1.VEC的抗凝作用物理屏障，抑制pt活化聚集產(chǎn)生、吸附抗凝物質(zhì)：TFPI,AT-Ⅲ,TM2.VEC的促凝作用產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子（FN,ICAM-1）3.VEC對(duì)纖溶的作用:促纖溶(t-PA)，抑纖溶(PAI)4.VEC對(duì)血管的作用：舒張血管，收縮血管當(dāng)前13頁(yè)，總共50頁(yè)。圖9-2血管內(nèi)皮細(xì)胞及體液抗凝系統(tǒng)對(duì)血程的調(diào)節(jié)

激活促進(jìn)滅活抑制來(lái)源轉(zhuǎn)化當(dāng)前14頁(yè)，總共50頁(yè)。

（二）分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)

1.正反饋調(diào)節(jié)內(nèi)外凝血途徑的相互激活(Ⅻf)ⅡaⅤ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅢ3.凝血因子和抗凝血因子的相互制約:VEC

4.凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)的相互作用

（三）肝脾的調(diào)節(jié)2.負(fù)反饋調(diào)節(jié)：

Ⅱa-TM當(dāng)前15頁(yè)，總共50頁(yè)。第二節(jié)凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類(lèi)型1、血栓形成(自學(xué))VEC損傷，血液凝固性增高，纖溶活性降低，血液流變學(xué)改變。2、止、凝血功能障礙（自學(xué)）血液凝固性降低，纖溶功能亢進(jìn)。3、彌散性血管內(nèi)凝血***(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)當(dāng)前16頁(yè)，總共50頁(yè)。

第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

一、概念(Concept)DIC是指在某些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))；同時(shí)又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（低凝狀態(tài)）,使機(jī)體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過(guò)程.當(dāng)前17頁(yè)，總共50頁(yè)。當(dāng)前18頁(yè)，總共50頁(yè)。

曾用命名,如:

消耗性凝血病

(consumptioncoagulopathy)

去纖維蛋白綜合征

(defibrinationsyndrome)

血管內(nèi)凝血-纖溶綜合征

(intravascularcoagulationwithfibrinolysis)當(dāng)前19頁(yè)，總共50頁(yè)。

二、病因?qū)W

(Etiology)

1.DIC常見(jiàn)病因

2.國(guó)內(nèi)190例DIC的病因分析

3.DIC常見(jiàn)誘因當(dāng)前20頁(yè)，總共50頁(yè)。病因類(lèi)型

主要原發(fā)病或病理過(guò)程

感染性疾病惡性腫瘤婦產(chǎn)科疾病

妊娠高血壓綜合征、胎盤(pán)早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、葡萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。病理產(chǎn)科位居DIC第三位原因，DIC是產(chǎn)科大出血及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。細(xì)菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲(chóng)等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見(jiàn)的病因。主要見(jiàn)于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。手術(shù)及創(chuàng)傷

富含TF器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴(yán)重凍傷、嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及創(chuàng)傷位居DIC第四位原因。

其它某些毒蛇或有毒動(dòng)物咬傷、某些昆蟲(chóng)叮咬等表9-1DIC的常見(jiàn)病因

當(dāng)前21頁(yè)，總共50頁(yè)。當(dāng)前22頁(yè)，總共50頁(yè)。誘因類(lèi)型作用機(jī)制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能處理及清除活化凝血因子的能力降低。

(Shwartzman)肝功能?chē)?yán)重障礙合成凝血、抗凝血及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生嚴(yán)重紊亂。妊娠

妊娠4個(gè)月以后，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯。酸中毒

使血液凝固性增加、血小板聚集性增強(qiáng)及內(nèi)皮細(xì)胞損傷。微循環(huán)障礙

血漿成分外滲、血細(xì)胞聚集、血液粘度增加、血流淤滯，血液甚至可呈淤泥狀。酸中毒、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、組織損傷。表9-2DIC的常見(jiàn)誘因

應(yīng)用纖溶抑制劑不當(dāng)

造成纖溶系統(tǒng)過(guò)度抑制，血液粘度增高。

遺傳性血液高凝狀態(tài)

各種相關(guān)基因突變或染色體異常，使抗凝因子數(shù)量減少或活性降低，如APC抵抗當(dāng)前23頁(yè)，總共50頁(yè)。

三、DIC的發(fā)生機(jī)制

DIC的起始

啟動(dòng)內(nèi)外源性凝血途經(jīng)

1.組織損傷(TF)2.VEC損傷

3.血細(xì)胞破壞

4.促凝物質(zhì)入血

當(dāng)前24頁(yè)，總共50頁(yè)。1.組織損傷,大量TF入血

凝血Ⅲ，為跨膜糖蛋白。體內(nèi)分布廣，腦、肺、子宮等豐富，平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等可恒定表達(dá)，而內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞受刺激后才表達(dá)，啟動(dòng)外凝血途經(jīng)，可提高Ⅶ因子活性4萬(wàn)倍。

當(dāng)前25頁(yè)，總共50頁(yè)。2.VEC損傷

內(nèi)皮細(xì)胞受損，既可激活內(nèi)凝途徑，也可激活外凝途徑：(1)大量表達(dá)TF，啟動(dòng)外凝途經(jīng);(2)Ⅻ+膠原而激活，啟動(dòng)內(nèi)凝途徑；(3)pt聚集，凝血過(guò)程加速；(4)VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM減少，抗凝力量減弱。當(dāng)前26頁(yè)，總共50頁(yè)。3.血細(xì)胞破壞(1)RBC的大量破壞

動(dòng)因：溶血，自身免疫病

作用：

ADPpt激活，PF3

磷脂(濃縮局限凝血因子

IIa)(2)WBC的大量破壞

PMN,M:LPS,IL-1,TNFTF當(dāng)前27頁(yè)，總共50頁(yè)。4.促凝物質(zhì)入血

急性胰腺炎(胰蛋白酶)

羊水栓塞異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細(xì)胞)

外源性毒素（蛇毒、蜂毒）嚴(yán)重感染可通過(guò)多種途徑引起DIC當(dāng)前28頁(yè)，總共50頁(yè)。.DIC的分期和分型

（一）分期（二）DIC的分型

四當(dāng)前29頁(yè)，總共50頁(yè)。

發(fā)生機(jī)制主要表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查高凝期凝血系統(tǒng)激活→凝血酶↑→微血栓(血小板活化)血液處于高凝狀態(tài)凝血時(shí)間縮短血小板粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)↓凝血酶原時(shí)間↑纖維蛋白原含量↓出血時(shí)間↑凝血時(shí)間↑繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成明顯出血FDP↑凝血酶時(shí)間↑3P試驗(yàn)（+）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間↓（一）

按DIC的發(fā)展分期

高凝狀態(tài)微血栓低凝狀態(tài)多發(fā)性出血當(dāng)前30頁(yè)，總共50頁(yè)。

血小板的激活(ptactive)(1)激活因子：內(nèi)毒素,Ag-Ab,顆粒物,凝血酶,TXA2,PAF,膠原等,

(2)pt的作用：

*為凝血因子提供反應(yīng)的表面場(chǎng)所如：血小板GPIIb/IIIa(受體）+Fbg

*釋放ADP,5-HT,PAF,TXA2(激活劑）當(dāng)前31頁(yè)，總共50頁(yè)。纖溶系統(tǒng)被激活當(dāng)前32頁(yè)，總共50頁(yè)。纖溶酶活化：t-PA,Ⅻf,凝血酶纖溶酶原纖溶酶

纖溶酶的作用：產(chǎn)生FDP/FgDP

破壞凝血因子

FDP的作用：抑制凝血酶抑制pt聚集

X,Y碎片(3P)抗凝

(plasmaprotaminparacoagulation)

當(dāng)前33頁(yè)，總共50頁(yè)。3P試驗(yàn)：即魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotaminparacoagulationtest）目的：檢查X片段的存在原理：魚(yú)精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結(jié)合，使血漿中原與FDPX片段結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱(chēng)為副凝試驗(yàn)。

意義：DIC患者呈陽(yáng)性反應(yīng)。

當(dāng)前34頁(yè)，總共50頁(yè)。3Ptest:魚(yú)精蛋白游離單體(FM)多聚體凝塊

(Fbn)FbgⅡa

XⅢaA,B,CFDP(X,Y)PLn可溶性復(fù)合物A,B,CPLnFbn

FM當(dāng)前35頁(yè)，總共50頁(yè)。

按發(fā)生快慢分型按代償情況分型

(按發(fā)生范圍分型)

（二）DIC的分型當(dāng)前36頁(yè)，總共50頁(yè)。

發(fā)病和病程臨床特點(diǎn)常見(jiàn)疾病急性型發(fā)病急，幾小時(shí)或1-2天發(fā)病，表現(xiàn)明顯，以休克和出血為主。病情迅速惡化，分期不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常嚴(yán)重感染異型輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷急性移植排斥反應(yīng)產(chǎn)科意外慢性型病程長(zhǎng)表現(xiàn)輕，不明顯，有時(shí)僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異常。惡性腫瘤膠原病慢性溶血性貧血亞急性型數(shù)天內(nèi)形成介于急慢性之間惡性腫瘤轉(zhuǎn)移宮內(nèi)死胎按發(fā)生快慢分型當(dāng)前37頁(yè)，總共50頁(yè)。2004當(dāng)前38頁(yè)，總共50頁(yè)。

特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)常見(jiàn)于失代償型凝血因子和血小板消耗>生成凝血因子明顯減少明顯出血和休克急性型DIC代償型消耗=生成無(wú)明顯異常不明顯輕度DIC

過(guò)度代償型消耗<生成凝血因子暫時(shí)性升高不明顯慢性DIC或恢復(fù)期DIC按代償情況分型當(dāng)前39頁(yè)，總共50頁(yè)。五、DIC時(shí)機(jī)體的功能代謝變化最突出的表現(xiàn)是出血與微血栓形成（一）

出血

出血的機(jī)制

1.凝血物質(zhì)被消耗而減少

2.

繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)

3.FDP的形成

4.血管壁損傷當(dāng)前40頁(yè)，總共50頁(yè)。FDP的作用：

抑制凝血酶抑制血小板聚集

X,Y片段與纖維蛋白單體形成可溶性復(fù)合物當(dāng)前41頁(yè)，總共50頁(yè)。

（三）貧血

微血管病性溶血性貧血

(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）

裂體細(xì)胞(schistocyte)

機(jī)制：（二）休克

DIC與休克互為因果，形成惡性循環(huán)。機(jī)制：廣泛微血栓形成回心血量出血血容量休克DIC緩激肽、補(bǔ)體血管擴(kuò)張Bp心肌缺血心泵功能當(dāng)前42頁(yè)，總共50頁(yè)。當(dāng)前43頁(yè)，總共50頁(yè)。圖9-4DIC時(shí)紅細(xì)胞掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡圖）

當(dāng)前44頁(yè)，總共50頁(yè)。（四）多器官功能障礙肺：肺出血、呼吸困難、呼吸衰竭肝：黃疸，肝衰腎：急性腎衰-----腰痛，少尿，蛋白尿，血尿腎上腺：皮質(zhì)出血壞死→華佛綜合征

（Waterhouse-Friderichsensyndrome）神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、意識(shí)障礙、嗜睡、昏迷等非特異癥狀垂體：壞死→席漢綜合征(Sheehansyndrome)心臟：缺血、梗死、心源性休克消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血當(dāng)前45頁(yè)，總共