經外周中心靜脈導管（PICC）

使用和維護血液內科梁玉嬋第一頁，共50頁。PICC是什么樣的導管？哪些患者可以使用PICC？PICC的維護包括哪些方面？善于思考第二頁，共50頁。學習目標了解PICC的概述了解PICC置管的適應癥和禁忌癥掌握PICC置管后的維護第三頁，共50頁。定義經外周插管的中心靜脈導管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，簡稱PICC）：由外周靜脈穿刺置管，其導管尖端定位于上腔靜脈的中心靜脈導管。第四頁，共50頁。

是一種經外周靜脈途徑置管至中心靜脈的導管。導管采用高等級硅膠材料，非常柔軟。導管全長放射顯影，末端更有特殊顯影標記，便于確定導管位置，保證安全。

PICC管特點第五頁，共50頁。三向瓣膜式PICC三向瓣膜的特點：負壓時，閥門向內打開，可抽血正壓時，閥門向外打開，可輸液平衡時，閥門關閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風險三向瓣膜的結構，決定了PICC用生理鹽水沖管即可！第六頁，共50頁。類型PICCCVC血管選擇外周穿刺頸內、鎖骨下穿刺穿刺技術B超盲穿置管位置外周置管軀干部位置管并發(fā)率穿刺成功率高、危險小穿刺并發(fā)癥危險(氣血胸）留置時間數(shù)月至一年短期留置應用穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液急重癥、大手術感染率低（<2%)高（>26%)第七頁，共50頁。保護患者外周血管病人舒適，便于護理留置時間長置管后導管相關性感染率低降低總治療費用,增加病人滿意度

PICC優(yōu)勢第八頁，共50頁。PICC管的適應癥有缺乏外周靜脈通道的傾向需輸注刺激性藥物，如化療藥需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN需要長期靜脈治療，如腫瘤化療患者同樣適用兒童

第九頁，共50頁。PICC管的禁忌癥不能確認外周靜脈病人的順應性差預插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術史、放療史有嚴重的出血性疾病上腔靜脈壓迫綜合征第十頁，共50頁。解剖圖頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈首選哪側？哪條血管？為什么？上腔靜脈首先：貴要靜脈，左手，成功率↑、并發(fā)癥↓。第十一頁，共50頁。置入長度45-48cm體位：仰臥位手臂外展與軀體成90°第十二頁，共50頁。第十三頁，共50頁。PICC臨床常見并發(fā)癥及處理機械性靜脈炎漏液/出血紅腫/血腫血栓性靜脈炎導管堵塞導管相關性感染第十四頁，共50頁。機械性靜脈炎臨床表現(xiàn)原因處理發(fā)紅腫脹疼痛穿刺時對靜脈內膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應抬高患肢，握拳運動芒硝外敷33%硫酸鎂濕熱敷喜療妥外涂紅外線治療第十五頁，共50頁。紅腫/血腫癥狀及體征原因預防措施穿刺點滲血劇痛腫脹麻木皮膚冷，有斑紋出血異?？鼓委焺?chuàng)傷性穿刺用藥史實驗室結果避免“鉤魚”探針加壓加壓敷料固定第一個24小時紗布止血劑第十六頁，共50頁。出血機械性靜脈炎原始臂圍32cm，現(xiàn)臂圍為34cm第十七頁，共50頁。原因導管易位藥物沉淀維護不當胸腔內壓力高凝狀態(tài)對癥處理脈沖沖管正壓封管導管末端位置正確溶栓治療發(fā)現(xiàn)問題輸液泵高壓報警輸液速度減慢導管內沉淀物導管堵塞第十八頁，共50頁。負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）尿激酶30ml空注射器第十九頁，共50頁。負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）保留20分鐘尿激酶濃度：10萬單位的尿激酶加10mL生理鹽水，相當于10000u/ml尿激酶。第二十頁，共50頁。20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負壓方式使完全堵塞的導管再通（三）第二十一頁，共50頁。血栓性靜脈炎病因癥狀處理血管壁受損或炎癥血流速度減慢血液高凝狀態(tài)較難診斷，大多數(shù)沒有臨床癥狀停止輸液造影檢查抗凝治療溶栓治療拔除導管第二十二頁，共50頁。導管相關性感染表現(xiàn)相關因素感染處理血培養(yǎng)結果炎癥化膿穿刺點導管接頭靜脈用藥停止輸液抽取血培養(yǎng)選用抗菌敷料暫時保留導管葛蘭氏陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、假絲酵母抗生素治療拔管第二十三頁，共50頁。護理原則要求接觸PICC的護理人員必須具備有關使用和維護導管的知識與能力第二十四頁，共50頁。PICC置管后的維護第一天護理帶管出院宣教十天內護理常規(guī)維護第二十五頁，共50頁。一、PICC置管后第一天護理滲血滲液穿刺點的觀察X片：導管位置確定過淺：外滲（外周導管）定位：T5-T7上腔靜脈過深：心律失常（右心房）24小時內注意事項避免彎曲肘關節(jié)患肢制動6小時紡紗壓迫止血第二十六頁，共50頁。置管后24小時內適當加壓包扎無菌紗布藻酸鹽第二十七頁，共50頁。二、PICC置管后十天內護理護理：(1)病情觀察：臂圍？腫脹？疼痛？穿刺點？體溫？

臂圍測量：每天測量位置為肘橫紋上10cm

注意前后比較(2)換藥：第一天必須換藥(3)紅外線燈照射：3天內BID(4)預防靜脈炎：喜遼妥外涂，3-4次/d。

第二十八頁，共50頁。PICC置管后十天內護理2.健康教育：

(1)可握拳松拳的動作，握彈力球？。(2)避免提重物(3)穿衣時先穿患側再健側，脫衣時反之。(4)睡眠時可用軟枕墊高手臂?！镉谐鲅獌A向病人，傷口停止出血前減少活動。Plt<20*109/L第二十九頁，共50頁。三、PICC置管后的常規(guī)維護PICC置管后健康教育PICC置管后維護要點PICC拔管注意事項第三十頁，共50頁。

PICC置管后健康教育保護措施：可以淋?。唤古柙?、游泳。

洗澡前：保鮮膜、毛巾保護洗澡后：檢查內容？第三十一頁，共50頁。2.日常生活：避免提重5kg以內、舉高、用力甩膀活動。避免反復屈肘，造成血管壁的損傷。

★帶管活動屈肘時注意導管是否打折。第三十二頁，共50頁。3.不要在置管側手臂上方扎止血帶、測血壓，以防血液返流造成導管堵塞。4.衣服的袖口不宜過緊，尤其在冬天穿脫衣服時，應防止把導管帶出。5.當劇烈咳嗽、便秘等胸腔壓力增高時，會使血液返流入導管內，為了避免血液返流引起的導管堵塞，可將置管側手臂抬高，減少返流，及時沖管。第三十三頁，共50頁。維護的重點保證導管的通暢脈沖沖管正壓封管標準維護：治療間歇期每周一次沖管每次靜脈輸液前、給藥后有配伍禁忌藥物之間每次輸注血液或血制品以及TPN、脂肪乳、粘滯性液體后第三十四頁，共50頁。脈沖跟直沖的比較三向瓣膜閥脈沖：產生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管第三十五頁，共50頁。維護的第一步：正確的封管封管的正確步驟：SASS生理鹽水A藥物S生理鹽水禁止使用10ml以下注射器建議使用20ml以上注射器第三十六頁，共50頁。PICC能承受的壓力沖管時的壓力應低于95—125psi注射器壓力（Psi）1ml150-1803ml1205ml9010ml60★壓力單位：磅/平方英寸（Psi)第三十七頁，共50頁。PICC拔管注意事項拔管后患者應平臥30分鐘局部按壓30分鐘拔管后24h內用無菌紗布覆蓋傷口以免發(fā)生靜脈炎拔管時避免過度用力拉扯導管墊治療巾，止血帶檢查拔出導管末端是否完整，并測量長度

★拔除導管需由置管資格的護士或高級責任護士執(zhí)行，禁止學生及新護士執(zhí)行。第三十八頁，共50頁。PICC導管使用過程：入院時建立《中心靜脈導管護理記錄單》，每次PICC換藥時需要測量臂圍，并發(fā)癥的出現(xiàn)時間、癥狀和處理方法、效果需要記錄。

★每班交接班時需要查看患者PICC置管側上肢肢體有無滲血滲液、腫脹、疼痛及換藥時間。第三十九頁，共50頁。第四十頁，共50頁。第四十一頁，共50頁。四、攜帶PICC導管患者出院指導日常生活指導（1）可以做一些家務。如煮飯、洗碗、掃地等手臂可以做一般活動。如彎曲、伸展。注意避免帶管的手臂過度用力、提重物、柱拐.注意衣服袖口不宜過緊第四十二頁，共50頁。日常生活指導（2）睡眠時，注意不要壓迫穿刺之血管；更衣時，不要將導管鉤出或拔出；穿衣時，先穿患側衣袖，再穿健側衣袖；脫衣時，先脫健側再脫患側衣袖；肘部關節(jié)避免劇烈運動第四十三頁，共50頁。日常生活指導（3）注意保護導管，避免感染和導管損傷：平時穿長袖衫以保護導管免受外力撞擊、磨擦和利器損害。適當進行穿刺側手臂活動，如握拳活動等，增加血液循環(huán)，預防并發(fā)癥發(fā)生。回家可以準備2張敷貼備用。定期到當?shù)蒯t(yī)院進行導管的維護。第四十四頁，共50頁。發(fā)現(xiàn)以下情況請及時來醫(yī)院就診1.發(fā)現(xiàn)穿刺點及周圍皮膚有分泌物、瘙癢、皮疹、紅、腫、熱、痛等異常情況。2.遇透明敷料污染、卷邊、潮濕等導致不完全脫落。3.發(fā)現(xiàn)導管內有血液返流，外露導管打折、脫落、漏水等異常情況。4.穿刺點滲血，按壓無效。5.發(fā)燒大于38攝氏度。6.置管側手臂水腫，臂圍增加超過2厘米?！锘颊叱鲈簳r必須簽署《PICC帶管出院知情同意書》靜脈治療門診就診第四十五頁，共50頁。發(fā)生緊急情況的處理

假如導管斷裂或破損，在導管斷裂上方或靠近穿刺點處將導管折起，并用膠布固定。打電話到醫(yī)院并到醫(yī)院進一步處理，將斷裂部分的導管一同帶到醫(yī)院。第四十六頁，共50頁。文獻參考[1]張燕.耐高壓注射型PICC與三向瓣膜式PICC的臨床應用比較.護理研究.2012，8(404):2265[2]姚暉,朱建英.PICC?？谱o士理論知識體系的構建.中國護理管理.2013,13(3):16-19[3]王倩.PICC日常維護手冊的應用.現(xiàn)代護理.2013，9[4]趙林芳,葉志弘,朱陳萍,袁玉華.標準化配置換藥包用于預防PICC導管相關性感染的效果觀察.中國護理管理.2013，13(8):45-46[5]李瓊,鄧嬌燕.巧用醫(yī)用輸液貼保護PICC導管末端.護理實踐與研究.2014，11(2):69第四十七頁，共50頁?？偨Y：PICC管的特點？置管血管選擇？

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