與麻醉科用藥存在諸多差別時(shí)間長深度內(nèi)環(huán)境及器官功能1第一頁，共74頁。2第二頁，共74頁。3第三頁，共74頁。不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果休息睡眠不足

疲勞，定向力障礙，易激惹應(yīng)激反應(yīng)加重

心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞免疫功能降低持續(xù)高分解狀態(tài)，病情加重甚至MODS

4第四頁，共74頁。ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床。（4）對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。2013指南第五頁，共74頁。疼痛

疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時(shí)間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。一、疼痛和鎮(zhèn)痛第六頁，共74頁。無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和鎮(zhèn)痛不再推薦采用NRS評估不再根據(jù)生理指標(biāo)評估疼痛第七頁，共74頁。一、疼痛和鎮(zhèn)痛不再推薦采用NRS評估不再根據(jù)生理指標(biāo)評估疼痛第八頁，共74頁。疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）9第九頁，共74頁。10第十頁，共74頁。11第十一頁，共74頁。較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動、面部表情和姿勢）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度第十二頁，共74頁。一、疼痛和鎮(zhèn)痛第十三頁，共74頁。一、疼痛和鎮(zhèn)痛推薦靜脈應(yīng)用(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí)，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。第十四頁，共74頁。一、疼痛和鎮(zhèn)痛治療神經(jīng)病性疼痛時(shí)，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine)(+1A)。第十五頁，共74頁。阿片類新研究結(jié)果阿片類物藥可能通過改變免疫反應(yīng)致使感染的風(fēng)險(xiǎn)增大FintlC,IhlerCF.ThedffectofsedationonD(+)-xyloseabsorptiontestsin6normalhorses[J].EquineVet,2011,43(39):149-152.FruhwaldS,HolzerP,MetzlerH.Intestinalmltilitydisturbancesinintensivecarepatientspathogenesisandclinicalimpact[J].IntensiveCareMed,2007,33(1):36-44.AfsharimaniB,CabotP,ParatMO.Morphineandtumorgrowthandmetastasis[J].CancerMetastasisRev,2011,30(2):225-238.LamblinV,FavoryR,BouloM,etal.Microcirculatoryalternationinducedbysedationinintensivecarepatients.Effectsofmidazolamaloneandinassociationwishsufentanil[J].CritCare,2006,10(6):176-184.16第十六頁，共74頁。阿片類新研究結(jié)果可抑制有絲分裂原刺激T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞增殖，抑制自然殺傷細(xì)胞(NK)的細(xì)胞毒活性、抗體的產(chǎn)生、巨噬細(xì)胞的遷移和吞噬功能及IL－2、IFN－γ、TNF－α和NO產(chǎn)生SinghPP,SingalP,Morphine-inductedneuriommunomodulationinmurinevisceralleishmaniasis;therole(s)ofcytokinesandnitricoxide[J].NeuriommunePharmacol,2007,2(4):338-35117第十七頁，共74頁。阿片類新研究結(jié)果銅綠假單胞菌可以攔截并整合宿主應(yīng)激時(shí)釋放的阿片類物質(zhì)，使其自身毒力增強(qiáng)ZaborinaO,LepineF,XiaoG,etal.DynorphinactivatesquorumseneingquinolonesignalinginPseudomonasaeruginosa[J].PloSPathog,2007，3(3):30-3518第十八頁，共74頁。阿片類新研究結(jié)果可明顯抑制快眼睡眠，使患者喪失正常的晝夜節(jié)律從而導(dǎo)致睡眠紊亂GayPC.Sleepandsleep-disorderedbreathinginthehospitalizedpatient[J].RespirCare,2010,55(9):1240-1254.19第十九頁，共74頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜焦慮

是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。

第二十頁，共74頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。第二十一頁，共74頁。不明原因躁動隨意應(yīng)用鎮(zhèn)靜有如不明原因急腹癥應(yīng)用鎮(zhèn)痛，后果可能很嚴(yán)重，需警惕休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等。22第二十二頁，共74頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜躁動：

躁動可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。第二十三頁，共74頁。24第二十四頁，共74頁。鎮(zhèn)靜與腦保護(hù)

避免躁動加重顱內(nèi)高壓降低腦氧代謝率（CMRO2）、顱內(nèi)壓抗脂質(zhì)過氧化作用通過γ-氨基丁酸受體（GABA），阻斷谷氨酸的傳導(dǎo)路徑抑制鈣超載抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)元凋亡25第二十五頁，共74頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜第二十六頁，共74頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜第二十七頁，共74頁。28第二十八頁，共74頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜分值描述定義

7危險(xiǎn)躁動試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上

掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動1不能喚醒對惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS）第二十九頁，共74頁。肌肉活動評分法MAAS自SAS演化而來，通過7項(xiàng)指標(biāo)來描述患者對刺激的行為反應(yīng)，對危重病患者也有很好的可靠性和安全性第三十頁，共74頁。Ramsay評分

第三十一頁，共74頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后第三十二頁，共74頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜第三十三頁，共74頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜由于強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進(jìn)行每日喚醒第三十四頁，共74頁。三、譫妄譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。

表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。第三十五頁，共74頁。三、譫妄成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日

延長(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。第三十六頁，共74頁。三、譫妄第三十七頁，共74頁。三、譫妄譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評估法（CAM-ＩＣＵ）第三十八頁，共74頁。三、譫妄譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評估法（CAM-ＩＣＵ）第三十九頁，共74頁。三、譫妄譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評估法（CAM-ＩＣＵ）

注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診斷為譫妄。ＳＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS=主動活動評價(jià)，GCS=Glasgow昏迷評分。第四十頁，共74頁。三、譫妄對于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。第四十一頁，共74頁。42第四十二頁，共74頁。三、譫妄第四十三頁，共74頁。三、譫妄第四十四頁，共74頁。四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略第四十五頁，共74頁。四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略第四十六頁，共74頁。理想的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學(xué)平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復(fù)使用無藥物的蓄積給藥方便價(jià)格便宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第四十七頁，共74頁。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第四十八頁，共74頁。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第四十九頁，共74頁。50第五十頁，共74頁。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第五十一頁，共74頁。常用藥物比較52第五十二頁，共74頁。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物

安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動患者的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。第五十三頁，共74頁。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪達(dá)唑侖（10mg/支）注射泵配置咪達(dá)唑侖的藥液配制：50ml的溶液：生理鹽水（ml）+咪達(dá)唑侖5支，藥液的濃度為1mg/ml。泵注的劑量0.050.15mg/Kg/hr（2.57.5mg/hr），滿足泵注的速度

1ml/hr=1mg/hr。咪達(dá)唑侖25ml微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動控制，然后以2.5ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注≥5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用得普利麻替換咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用≥5天，每天以2.5ml/hr的速度減量。第五十四頁，共74頁。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物丙泊酚最大優(yōu)點(diǎn)：起效快，作用時(shí)間短，容易控制。最大缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制用于顱腦損傷患者：抗驚厥，減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用；停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。此外。丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚增加大鼠腎臟近曲小管對鈉和水的重吸收。相關(guān)研究表明丙泊酚在膿毒癥性休克時(shí)可顯著抑制炎性因子的轉(zhuǎn)錄和釋放，降低血清尿素氮和肌酐水平，對腎功能具有保護(hù)。丙泊酚是一種親脂性鎮(zhèn)靜藥物，其結(jié)構(gòu)與VitE相似，具有抗氧化作用，減少重要臟器的中的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg.h

據(jù)臨床反應(yīng)5－10分鐘增加0.5mg/kg，維持于0.5－3.0mg/kg.h第五十五頁，共74頁。Bray在研究了18例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合征”(propofolinfusionsyndrome，PRIS)這一概念，指長期大劑量應(yīng)用丙泊酚而引發(fā)的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心力衰竭伴肝臟腫大并最終導(dǎo)致死亡的綜合征56第五十六頁，共74頁。右美托咪定高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制抗交感激動腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動中樞藍(lán)斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第五十七頁，共74頁。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物持續(xù)靜脈給藥，使用時(shí)需要個(gè)體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求負(fù)荷劑量：0.5~1.0g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7g/kg/hr

起效時(shí)間：5~10min右美托咪定規(guī)格：200微克/2ml第五十八頁，共74頁。卡馬西平59主治用途1.癲癇部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣發(fā)作2.三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛發(fā)作亦用作三叉神經(jīng)痛緩解后的長期預(yù)防性用藥也可用于脊髓癆和多發(fā)性硬化糖尿病性周圍性神經(jīng)痛患肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛3.預(yù)防或治療躁狂-抑郁癥對鋰抗精神病藥抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥可單用或與鋰鹽和其他抗抑郁藥合用4.中樞性部分性尿崩癥可單用或氯磺丙脲或氯貝丁酯等合用5.酒精癖的戒斷綜合征一種副作用較多的解經(jīng)止痛劑第五十九頁，共74頁?？R西平60成人常用量口服①抗驚厥，開始一次0.1g，一日2—3次；第二日后每日增加0.1g，直到出現(xiàn)療效為止；維持量根據(jù)調(diào)整至最低的有效量，分次服用；要注意個(gè)體化，最高量每日不超過1.2g。②鎮(zhèn)痛，開始一次0.1g，一日2次；第二日后每

隔一日增加0.1—0.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.4—0.8g，分次服用；最高量每日不超過1.2g。③抗利尿，單用時(shí)一日0.3—0.6g，如與其他抗利尿藥合用，則每日服0.2—0.4g，分3—4次服用。④抗躁狂或抗精神病，開始時(shí)每日0.2—0.4g，以后每周逐漸增加至最大量每日1.6g。一般分3—4次服用。通常成年人的限量，12—15歲，每日不超過1g，15歲以上一般每日不超過1.2g，少數(shù)有用至1.6g者，作止痛用時(shí)每日不超過1.2g。第六十頁，共74頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥

在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度第六十一頁，共74頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥對躁動不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時(shí)加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。

給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人第六十二頁，共74頁。合理化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案方案設(shè)計(jì)和實(shí)施二監(jiān)測和調(diào)整三每日喚醒四鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離63第六十三頁，共74頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)□有痛嗎？□疼痛程度？◆2~3輕度疼痛◆4~6中度疼痛◆≥7重度疼痛□鎮(zhèn)痛目標(biāo)◆NVPS0~2，CPOT0~1□需要鎮(zhèn)靜嗎？□鎮(zhèn)靜目標(biāo)◆RAMSAY3~4◆RASS0~-3◆SAS3~4◆特殊鎮(zhèn)靜目標(biāo)□需要肌松嗎？64第六十四頁，共74頁。個(gè)性化藥物選擇□有無機(jī)械通氣◆無：夜晚睡眠，短時(shí)按需鎮(zhèn)靜◆有?鎮(zhèn)靜時(shí)間長短□器官功能：肝、腎、腦、心血管□年齡差異□肥胖程度65第六十五頁，共74頁。

鎮(zhèn)靜時(shí)長□預(yù)計(jì)鎮(zhèn)靜時(shí)長：

◆<72hr：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定◆>72hr