外科學(xué)普外腹外疝第1頁/共31頁教學(xué)大綱

熟悉內(nèi)容：腹股溝解剖；腹外疝的病因，臨床類型;腹股溝疝的治療原則,傳統(tǒng)疝修補(bǔ)的原則；嵌頓疝和較窄疝的處理原則。掌握內(nèi)容:腹外疝的概念；腹股溝斜疝和直疝的臨床表現(xiàn)，鑒別診斷要點(diǎn)。了解內(nèi)容：疝手術(shù)方法，復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理；股疝的診斷；其它腹外疝：切口疝，臍疝，白線疝的臨床表現(xiàn)。第2頁/共31頁概論

任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正常的薄弱點(diǎn)或缺損、孔隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝。腹外疝：它是腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點(diǎn)或缺損向體表突出而成，是外科最常見疾病之一。腹內(nèi)疝：因腹內(nèi)臟器或組織不正常地進(jìn)入原有的或因病變或手術(shù)而形成的腹內(nèi)孔隙而發(fā)生。第3頁/共31頁病因1．腹壁強(qiáng)度降低

2．腹內(nèi)壓力增高第4頁/共31頁

病理解剖

典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋等組成。第5頁/共31頁臨床類型腹外疝有易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性等類型。嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝或Richter疝。嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是Meckel憩室），則稱Littre疝。嵌頓腸管可包括幾個(gè)腸袢，或呈“W”形，疝囊內(nèi)各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)，這種情況稱為逆行性嵌頓疝。第6頁/共31頁腹股溝區(qū)解剖概要1．腹股溝區(qū)的解剖層次由淺而深，有以下各層：⑴皮膚、皮下組織和淺筋膜。⑵腹外斜?。孩歉箖?nèi)斜肌和腹橫肌：⑷腹橫筋膜：⑸腹膜外脂肪和壁層腹膜。第7頁/共31頁腹股溝管解剖腹股溝管的前壁皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，但外側(cè)1/3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋；管的后壁腹膜和腹橫筋膜，其內(nèi)側(cè)1/3尚有腹股溝鐮；上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣；下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶。第8頁/共31頁腹股溝管解剖第9頁/共31頁腹股溝管解剖第10頁/共31頁直疝三角（Hesselbach三角）直疝三角由腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成外側(cè)邊，腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊，腹股溝韌帶構(gòu)成底邊。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，腹股溝直疝即在此由后向前突出，故稱直疝三角。直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下動(dòng)脈和凹間韌帶相隔。第11頁/共31頁發(fā)病機(jī)制先天性后天性第12頁/共31頁臨床表現(xiàn)和診斷

腹股溝疝的基本病象是在患處出現(xiàn)一腫塊。開始時(shí)腫塊可能并不明顯，僅疝環(huán)處有輕度墜脹感，此時(shí)診斷較為困難；一旦腫塊明顯，診斷就較容易。第13頁/共31頁第14頁/共31頁

腹股溝直疝的與腹股溝斜疝的鑒別

斜疝 直疝 發(fā)病年齡 多見于兒童及青壯年多見于老年 突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊 疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬 回納疝塊疝塊不再突出 疝塊仍可突出后壓住深環(huán) 精索與疝囊精索在疝囊后方精索在疝囊前外方的關(guān)系 疝囊頸與腹疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁下動(dòng)脈的關(guān)系 嵌頓機(jī)會(huì) 較多 極少 第15頁/共31頁鑒別診斷1．睪丸鞘膜積液2．交通性鞘膜積液3．精索鞘膜積液4．隱睪5．急性腸梗阻第16頁/共31頁治療1．非手術(shù)療法嬰兒腹肌可隨體軀生長逐漸強(qiáng)壯，疝有自行消失的可能。故一歲以下嬰兒可暫不手術(shù)。年老體弱或伴有其他較嚴(yán)懲疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。第17頁/共31頁手術(shù)療法

手術(shù)是治療腹股溝疝的有效辦法。但如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓力增高情況存在時(shí)，手術(shù)前應(yīng)先予處理手術(shù)方法可歸納為疝囊高位結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)兩類。疝修補(bǔ)術(shù)：這是在疝囊高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上，利用鄰近健康組織修補(bǔ)腹壁缺損，但一般只適用于缺損不嚴(yán)重者。修補(bǔ)術(shù)應(yīng)包括深、淺環(huán)的修補(bǔ)和腹股溝管管壁的加強(qiáng)。第18頁/共31頁（1）傳統(tǒng)方法：加強(qiáng)腹股溝管前壁最常用的方法是Ferguson法。加強(qiáng)腹股溝管后壁常用的方法有三種：①沿用已久的Bassini法②Halsted法③McVay法（2）無張力疝修補(bǔ)：用人工合成的網(wǎng)狀材料，行無張力疝修補(bǔ)。特點(diǎn)是無張力，術(shù)后恢復(fù)快。（3）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)療法第19頁/共31頁第20頁/共31頁第21頁/共31頁手術(shù)處理中應(yīng)注意：①如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。②切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔。③少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，臨手術(shù)時(shí)因麻醉的作用而回納腹內(nèi)，以致在術(shù)中切開疝囊時(shí)無腸袢可見。④凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，因手術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)療法第22頁/共31頁股疝

疝囊經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出的疝稱為股疝。股疝多見于中年以上婦女，這是因?yàn)榕怨桥栎^寬廣、聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較薄弱，以致股管上口寬大松弛的緣故。妊娠是腹內(nèi)壓增高的主要原因。股疝的發(fā)病率約占腹外疝的5%。第23頁/共31頁第24頁/共31頁股管解剖概要股管是一個(gè)狹長的漏斗形間隙，內(nèi)含脂肪、疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)。股管有上下兩口。上口稱股環(huán)，有股環(huán)隔膜覆蓋；其前沿為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。股管下口為卵圓窩。卵圓窩是股部深筋膜（闊筋膜）上的一個(gè)薄弱部分，覆有一層薄膜，稱篩狀板。它位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端的下方，下肢大隱靜脈在此處穿過篩狀板進(jìn)入股靜脈。第25頁/共31頁病理解剖在腹內(nèi)壓增高的情況下，對(duì)著股管上口的腹膜，被下墜的腹內(nèi)臟器推向下方，經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管而形成股疝。疝塊進(jìn)一步發(fā)展，即由股管下口頂出篩狀板而至皮下。所以，股疝疝囊的被蓋組織有腹膜外脂肪、股環(huán)隔膜、股管內(nèi)脂肪、篩狀板、皮下組織和皮膚等層。疝內(nèi)容物常為小腸或大網(wǎng)膜。由于股管幾乎是垂直的，疝塊在卵圓窩處向前轉(zhuǎn)折時(shí)形成一銳角，且股環(huán)本身較小，周圍又多堅(jiān)韌的韌帶，因此股疝容易嵌頓；一旦嵌頓，可迅速發(fā)展為絞窄性疝。在腹外疝中，股疝嵌頓者最多。第26頁/共31頁臨床表現(xiàn)易復(fù)性股疝的癥狀較輕，常不為病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。一部分病人可在久站或咳嗽時(shí)感到患處脹痛，并有可復(fù)性腫塊。第27頁/共31頁鑒別診斷下列疾病應(yīng)與股疝鑒別：1．腹股溝斜疝2．脂肪瘤3．腫大的淋巴結(jié)4．大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大5．髂腰部結(jié)核性膿腫第28頁/共31頁治療

股疝容易嵌頓；一旦嵌頓，又可迅速發(fā)展為絞窄性。因此，股疝診斷確定后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應(yīng)進(jìn)行緊急手術(shù)。最常用的手術(shù)是McVay修補(bǔ)法。此法不僅能加強(qiáng)腹股溝管后壁而用于修補(bǔ)腹股溝疝，同時(shí)還能堵住股環(huán)而用于修補(bǔ)股疝。另一方法是在處理疝囊之后，在腹股溝韌帶下方把腹股溝韌帶、腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，借以關(guān)閉股環(huán)。第29頁