中國癡呆與認知障礙診治指南(三)：癡呆的認知和功能評估（全文）癡呆是一種以認知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，認知損害可涉及記憶、學(xué)習、語言、執(zhí)行、視空間等認知域，其損害的程度足以干擾日常生活能力或社會職業(yè)功能，在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常。因此，對此類患者的評估通常包括認知功能(cognition)、社會及日常生活能力(dailyactivity)、精神行為癥狀(behavior)，可以概ABC。其中，認知功能評估又涉及上述的多個認知域。總體認知功能評估一、簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mentalstateexamination,MMSE)總體認知功能評估工具包括多個認知域的測查項目，能較全面地了解作用。一、簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mentalstateexamination,MMSE)(Montrealcognitive是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的認知篩查量表，內(nèi)容覆蓋定向力、記憶力、注Mitchell[1Velayudhan2]、Blackburn3MMSEMMSE區(qū)別正常老人和癡呆的敏感度和特異度均達到80%以上，對篩查癡呆有較好的價值，但對識別正常老人和輕度認知功能障礙(mildcognitiveimpairment，MCI(Montrealcognitive覆蓋注意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、三、阿爾茨海默病評估量表-認知部分(Alzheimerdiseaseassessmentscale-cog，ADAS-cog)MCI26識別正常老人和MCI及正常老人和輕度阿爾茨海默病(Alzheimersdisease,AD)的敏感度分別為90%和100%，明顯優(yōu)于MMSE(分別為18%和78%)，而且有較好的特異度(87%)[4](Ⅱ級證據(jù))。MoCA對識別帕金森病導(dǎo)致的認知障礙及血管性認知障礙也優(yōu)于MMSE[5,6,7](Ⅱ級證據(jù))。三、阿爾茨海默病評估量表-認知部分(Alzheimerdiseaseassessmentscale-cog，ADAS-cog)四、臨床癡呆評定量表(clinicaldementiaratingscale,CDR)12ADAD(通常將改善4分作為臨床上藥物顯效的判斷標準)[8]。由于ADAS-cogs等在g基礎(chǔ)上增加了數(shù)字廣度(倒背)、數(shù)字劃銷、符號數(shù)字轉(zhuǎn)換、言語流暢性和迷宮測驗等5/執(zhí)行功能的分測驗，稱為血管性癡呆評估量表(vasculardementiaassessmentscale-cog,VaDAS-cog)[9]。與ADAS-cog相比，VaDAS-cog10](Ⅰ級證據(jù))。四、臨床癡呆評定量表(clinicaldementiaratingscale,CDR)包括記憶、定向、判斷和解決問題、工作及社交能力、家庭生活和愛66CDR＝0CDR＝0.5、輕度癡呆CDR＝1、中度癡呆CDR＝2、重度癡呆CDR＝3"五級判斷[11]。還可以使用CDR-SOB(clinicaldementiaratingscalesumofboxes)得分指標，即將6個項目的得分簡單相加之。CDR-SOB＝0表示被試正常，0.5～2.02.5～4.0分為極輕癡呆)，CDR-SOB＝4.5～9.0為輕度癡呆，CDR-SOB＝9.5～15.5CDR-SOB＝16.0～18.012CDR(frontotemporallobardegeneration-mCDR，F(xiàn)TLD-mCDRCDR2【推薦】認知評估。(A推薦MMSE用于癡呆的篩查。(A級推薦)MoCAMCIBADAS-cog用于輕中度AD、VaDAS-cog用于輕中度VaD藥物療效評價。(B級推薦)CDR用于癡呆嚴重程度的分級評定和隨訪。(B級推薦)記憶力評估記憶包括信息在腦內(nèi)的編碼、儲存和提取3個基本過程。記憶可分為內(nèi)隱記憶(不需要有意識記而獲得的技術(shù)、操作程序等)和外顯記憶；外顯記憶分為工作記憶(對信息進行暫時性加工儲存)、情景記憶(有關(guān)生活情景的實況記憶)、語義記憶(對詞語意義和一般知識的記憶)[13]。臨床上，記憶評估主要集中于情景記憶。包括各種版本的聽覺詞語學(xué)習測驗、韋氏記憶量表邏輯記憶分測驗、非語言材料記憶測驗等[14]，檢查內(nèi)容包括瞬時回憶、短時延遲回憶、長時延遲回憶、長時延遲再認等，綜合各指標可反映記憶的編碼、儲存和提取等基本過程，揭示記憶障礙的特征。AD由于cognitiveimpairment，VCI)[15](Ⅰ級證據(jù))和帕金森病癡呆，為鑒別診斷提供幫助。情景記憶評估不能為了節(jié)約時間只做即刻回憶而不做延遲回憶，因為延遲回憶而不是即刻回憶與海馬萎縮有顯著相關(guān)性?！就扑]】力評估。(A情景記憶評估應(yīng)該盡可能包括延遲自由回憶和線索回憶。(B級推薦)注意/執(zhí)行功能評估注意是指把感知和思維等心理活動指向和集中于某一事物的能力。注數(shù)字劃銷測驗、字母劃銷測驗、符號數(shù)字模式測驗、日常注意測驗、注意A。執(zhí)行功能指有效地啟動并完成有目的活動的能力，涉及計劃、啟動、順序、運行、反饋、決策和判斷，其核心成分包括抽象思維、工作記憶、抽象概括能力：韋氏成人智力量表相似性分測驗、圖片完成分測驗； (2)精神靈活性：語音詞語流暢性測驗、語義詞語流暢性測驗、口語詞語聯(lián)想測驗、Mattis(3)信息處理速度：連線測驗AStroop測驗A威斯康星卡片分類測驗、連線測驗B測驗詞色不一致部分；(7)解決問題的能力：漢諾塔測驗、倫敦塔測驗和迷宮測驗等。前額葉皮質(zhì)的破壞常導(dǎo)致注意執(zhí)行功能損害，所以額葉及皮質(zhì)下性癡呆(VaDFTLDDLBPDDAD【推薦】注意/對所有癡呆患者進行注意/執(zhí)行功能評估。(專家共識)語言功能評估述、命名、閱讀和書寫都可受到損害。典型AD患者早期的語言障礙表現(xiàn)為找詞困難與流暢性下降而復(fù)述發(fā)音沒有損害[16]，隨病情進展，出現(xiàn)語言空洞、理解能力受損、書寫障礙。血管性認知障礙患者由于梗死部位的不同，可導(dǎo)致各種類型的語言障礙。額顳葉退行性變的進行性非流利型失語 (progressivenon-fluentaphasia，PNFA)和語義性癡呆(semanticdementia，SD)均以語言功能障礙為突出癥狀，前者言語是非流利的、費力、缺少韻律、句法易誤；后者表現(xiàn)為語義記憶障礙患者命名不能語言空洞缺乏名詞出現(xiàn)贅語而大部分病理改變屬于 AD的少詞性進行性失語(logopenicprimaryprogressiveaphasia，lv-PPA)的核心癥狀是找詞困難、句子復(fù)述受損[17]。卒中急性期語言障礙可采用簡易篩查量表，如語言篩查測驗 (thelanguagescreeningtest,LAST)。完成LAST只要2min，總分15分，以Boston診斷性失語檢查為標準， LAST的敏感性 98%，特異性100%[18](Ⅲ級證據(jù))。失語癥快速篩查測驗(aphasiarapidtest，ART)耗時少于3總分26分對卒中第1周的ART評估預(yù)測3個月后的語言功能的ROC超過0.9[19](Ⅲ級證據(jù))。針對額顳葉退行性變的語言障礙常用的檢查方法包括波士頓命名測驗(Bostonnamingtest，BNT)、詞語流暢性測驗(verbalfluencytest，VFT)、代幣檢測(tokentest)。更詳細全面的測驗包括各種版本的失語癥檢查法等，如北京大學(xué)第一醫(yī)院漢語失語成套測驗(aphasiabatteryofChinese,ABC)和北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法(Chineseaphasiaexaminationscale)等。其中ABC涵蓋語言表達理解復(fù)述命名閱讀和書寫等6項功能可對失語進行系統(tǒng)評價根據(jù)表現(xiàn)可以確定失語類型，有助于定位和定性診斷，在國內(nèi)失語癥的臨床和研究中應(yīng)用廣泛?！就扑]】對認知障礙患者應(yīng)行語言功能檢查。(A級推薦)對語言障礙為突出表現(xiàn)的進行性非流利性失語、語義性癡呆、少詞性進行性失語患者應(yīng)進行詳細語言評定。(A級推薦)視空間和結(jié)構(gòu)能力當我們觀察一個物品的時候，我們不僅想知道它是什么，還要知道它在哪里，即它的空間位置，這兩方面的知識具有不同的相互獨立的腦結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。常用的視覺空間能力評估測驗包括氣球劃銷測驗、鐘劃銷測驗、BentonRey-OsterriethHooperAD患者早期即可出現(xiàn)視空間功能障礙，患者不能準確地臨摹立體圖形，不能正確地按照圖示組裝積木。至中期，患者臨摹簡單的二維圖形錯誤，生活中不能判斷物品的確切位置。視空間功能損害在路易體癡呆中更為嚴重，明顯差于AD20,21]。額顳葉退行性變的視空間技能損害較輕，患者的積木測驗、畫鐘測驗、交叉五MattisAD22,23]，ADcorticalatrophy，PCABalintGerstmann綜合征等，臨床表現(xiàn)為視覺共濟失調(diào)、眼運動失用、失計算、左右定向困難等?！就扑]】視空間結(jié)構(gòu)功能受損是癡呆常見癥狀，盡可能對所有癡呆患者進行該項功能的評估。(C級推薦)對后部皮質(zhì)萎縮的患者應(yīng)進行復(fù)雜圖形模仿等空間能力評定。(C級推薦)運用失用癥又稱運用不能癥。在無理解困難、無運動障礙的情況下，患者致患者不能將各個不同的部件按正?？臻g關(guān)系組合成一體化的結(jié)構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下性癡呆均存在失用[24]。失用是皮質(zhì)基底節(jié)綜合征(corticobasal25]，臨床表現(xiàn)為隨意運動和模仿動作困難，如不能按指令伸舌、不能穿衣、使用工具困難等。運用功能的檢查方法：(1)運用輸入，包括物品命名、手勢命名、手勢判斷、手勢辨認，如施測者做正確/的正確方法嗎？"(2)運用輸出，包括表演性手勢與實際使用，如按口令做它拿起來，讓我看看你如何使用它"。(3)詞義/非詞義模仿系統(tǒng)，如"請你按照我的動作刷牙"。(4)概念系統(tǒng)，如必需的工具和材料都放在患者面前的桌子上，"讓我看看你如何寄信"[26]?！就扑]】失用是癡呆的常見癥狀，應(yīng)對所有癡呆患者進行運用功能的評估。(專家共識)對皮質(zhì)基底節(jié)綜合征患者應(yīng)進行運用功能的評定。(C級推薦)日常功能的評估日常能力包括兩個方面：基本日常能力(basicactivitiesofdailyliving，BADL)和工具性日常生活能力(instrumentalactivitiesofdaily日常能力減退是癡呆的核心癥狀之一，工具性日常生活能力量表是人群中癡呆篩查的有效工具，敏感度和特異度分別達87.2%～95.174.7%～90.390.278.8%[27,28](Ⅰ級證據(jù))。MCI患者的復(fù)雜社會功能也存在一定程度的損害，復(fù)雜的工具性能力或社會功MCI29,30](Ⅱ級證據(jù))。評價日常能力常用的量表包括阿爾茨海默病協(xié)作研究日常能力量表(Alzheimerdiseasecooperativestudy-ADL，ADCS-ADL)、Lawton工具性日?；顒幽芰α勘?instrumentalADLscaleofLawton)、社會功能問卷(functionalactivitiesquestionnaireFAQ)、進行性惡化評分(progressivedeteriorationscalePDS)和癡呆殘疾評估(disabilityassessmentfordementia，DAD)等。其中FAQ和工具性日常生活能力量表涉及復(fù)雜的社會功能和日?；顒?，適用于較輕患者的評價。重度癡呆患者應(yīng)該另選相應(yīng)的評定量表，如阿爾茨海默病協(xié)作研究重度患者日常能力量表(Alzheimerdiseasecooperativestudy-ADL-severe，ADCS-ADL-severe)。由于認知能力下降，大部分癡呆患者不能客觀地評價自己的日常能力，應(yīng)當根據(jù)患者本人和知情者的報告綜合評估患者的日常能力[31]?！就扑]】(專家共識)神經(jīng)心理量表使用認知和功能評估可分為2步進行：臨床篩查與臨床診斷。針對有認知MMSEMoCA27個認知領(lǐng)域。我們推薦以下測驗作為基本測驗組合：記憶功能采用聽覺詞語學(xué)習測驗(備選邏輯記憶測驗、非語言記憶