內(nèi)容提要川崎病的診斷標準不完全性KD的診斷川崎病的鑒別診斷川崎病的治療IVIG無反應型KD及其處理川崎病的遠期隨訪第一頁，共32頁。川崎病◆急性、發(fā)熱性、出疹性疾病◆多見于6~18個月嬰幼兒◆全身性血管炎，主要累及中、小動脈，常累及冠狀動脈第二頁，共32頁。主要癥狀其他癥狀①發(fā)熱持續(xù)5d以上，抗生素治療無效①心臟損害，發(fā)生心肌炎、心包炎和心內(nèi)膜炎的癥狀②雙眼結(jié)膜充血，無滲出物②關(guān)節(jié)疼痛或腫脹③口唇鮮紅、皸裂，口唇黏膜彌散性充血，楊梅舌③腹痛、輕度黃疸④軀干部多形紅斑，但無水皰及結(jié)痂④無菌性腦脊髓膜炎⑤急性期手足硬腫、掌跖紅斑，恢復期指(趾)端脫皮⑤會陰部、肛周皮膚潮紅和脫屑⑥急性非化膿性頸淋巴結(jié)腫大，其直徑≥1.5cm⑥卡介苗接種部位紅斑或結(jié)痂臨床表現(xiàn)第三頁，共32頁。第四頁，共32頁。實驗室檢查

無特異性，但有助于KD的診斷(AmericanAcademyofPediatrics，AmericanHeartAssociation

)①發(fā)病7d后PLT顯著增多(≥450×109/L)；②急性期WBC增多(≥15×109/L)，以粒細胞為主；③CRP顯著增高(≥30mg/L)；④ESR顯著增快[≥40mm/(1h)]；⑤不明原因的貧血；⑥低白蛋白血癥(白蛋白≤30g/L)；⑦血清ALT和AST升高；⑧無菌性膿尿，尿WBC每高倍視野≥10個。第五頁，共32頁。超聲心動圖正常冠狀動脈內(nèi)徑：~2歲，<2.5mm~5歲，<3.0mm>5歲，<4.0mm大于上述標準，或一段血管內(nèi)徑超過鄰近血管內(nèi)徑1.5倍，或冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈根部內(nèi)徑之比>0.3即提示冠狀動脈擴張。內(nèi)徑大于8mm為巨大動脈瘤。冠狀動脈造影（CAG）為診斷冠脈病變的最精確方法第六頁，共32頁。冠狀動脈瘤（CAA）分類：小動脈瘤或擴張（CAD）：局部冠狀動脈擴張，內(nèi)徑≤4mm。中等動脈瘤：冠狀動脈管腔內(nèi)徑＞4mm且≤8mrn，≥5歲兒童冠狀動脈內(nèi)徑為正常的1.5~4.0倍。巨大冠狀動脈瘤：冠狀動脈管腔內(nèi)徑＞8mm?！?歲兒童冠狀動脈內(nèi)徑大于正常的4倍。第七頁，共32頁。KD并冠狀動脈損害的高危因素：Harada（原田）評分法：（1）年齡＜l歲；（2）男性；（3）白細胞≥12×109/L；（4）血漿Alb＜35g/L；（5）血細胞壓積≤0.35；（6）CRP≥40mg/L；（7）PLT＜3.50×109/L。發(fā)病7d以內(nèi)計分，每項為1分，積分4分以上者為高危人群。--HaradaK.ActaPediatrJpn,1991,33(6):805-810.第八頁，共32頁。Kobayashi（小林）評分法：（1）血鈉≤133mmol/L（2分）；（2）AST≥100IU/L（2分）；（3）外周血中性粒細胞分類≥0.80（2分）；（4）IVIG開始治療時間在病程4d內(nèi)（2分）；（5）CRP≥100mg/L（1分）；（6）PLT≤300×109/L（1分）；（7）年齡≤1歲（1分）。積分在7分以上者為高危人群。--KobayashiT,etal.Circulation,2006,113(22):2606-2612.第九頁，共32頁。冠狀動脈擴張常見原因：（1）動脈粥樣硬化；（2）川崎?。唬?）多發(fā)性大動脈炎；（4）先天性冠狀動脈疾??；（5）結(jié)締組織病(SLE，馬方綜合征)；（6）繼發(fā)于嚴重發(fā)紺先心病；（7）少見原因包括晚期梅毒,特發(fā)性或醫(yī)源性創(chuàng)傷或夾層等。（8）特發(fā)性CAD：除外上述病因。

--AntoniadisaAP,etal.IntJCardiol,2008,130:e335~e343.第十頁，共32頁。診斷標準1、具有5項主要癥狀，其中①為必備條件，除外其他疾病，即可確診。2、若患兒不明原因發(fā)熱超過5d，伴3項其他主要癥狀，并經(jīng)二維超聲心動圖確診存在CAD或CAA，除外其他疾病，亦可確診。

第十一頁，共32頁。不完全（不典型）KD1、具有發(fā)熱≥5d，僅有其它2項（或3項）臨床特征，超聲心動圖顯示冠狀動脈瘤，除外其他疾病。2、僅有其它4項臨床特征，但可見冠狀動脈壁輝度增強，除外其他疾病。冠狀動脈擴張、管壁回聲增強、管腔不規(guī)則等冠狀動脈病變表現(xiàn)，或出現(xiàn)左心室收縮功能降低、二尖瓣返流及心包積液等有助于不完全KD的診斷。--FreemanAF,etal.ProgPediatrCardiol,2004,19:123-128.第十二頁，共32頁。KD復發(fā)發(fā)生率3%診斷：標準相同CAA發(fā)生率略高第十三頁，共32頁。鑒別診斷★疾病相同點不同點出疹性病毒感染（風、麻、傳單）發(fā)熱，皮疹無四肢末端表現(xiàn)，外周血WBC正?；蜉p度異常，以淋巴細胞為主猩紅熱發(fā)熱，皮疹，楊梅舌，外周血白細胞總數(shù)增高、中性粒細胞為主流行病學接觸史，皮疹早，口周蒼白圈，無典型四肢末端表現(xiàn)、頸部淋巴結(jié)腫大、冠脈改變膿毒癥發(fā)熱，皮疹，外周血白細胞總數(shù)增高、中性粒細胞為主膿毒癥感染中毒癥狀重，無典型四肢末端表現(xiàn)，無冠脈改變，血培養(yǎng)陽性，抗生素有效滲出性多形紅斑發(fā)熱，皮疹嬰兒少見，皮疹有皰疹、結(jié)痂，眼、唇膿性分泌物及假膜形成

幼年型類風濕關(guān)節(jié)炎高熱持續(xù)不退、抗生素無效、皮疹、關(guān)節(jié)腫脹、外周血WBC增高、中性粒細胞為主、ESR和CRP均明顯增高病程長、皮疹隨發(fā)熱時隱時現(xiàn)、全身淺表淋巴結(jié)腫大、無楊梅舌、口唇皸裂、無四肢末端表現(xiàn)，超聲心動圖檢查無冠狀動脈損傷的典型表現(xiàn)，血清RF陽性第十四頁，共32頁。對于診斷困難、高度懷疑的病例，應積極做心臟超聲，超聲檢查的時間在病后7日內(nèi)，8~14日，至少2~3次，以防冠脈損傷漏診?？紤]到冠狀動脈損害所引起的嚴重預后，稍有過度的診斷是安全的。但在確定治療前，應除外一些疾病。不能除外KD時，應按KD治療。--Sonobe（圓部）T,eta1.PediatrInt,2007,49(4):421-426.第十五頁，共32頁。急性期亞急性期恢復期后遺癥期IVIG2g/kg（10~12h輸入）---ASA30~50mg/kg.d，分2~3次3~5mg/kg.d，1次3~5mg/kg.d，（6～8周）3~5mg/kg.d雙嘧達莫-3~5mg/kg.d3~5mg/kg.d-氯吡格雷1~1.5mg/kg.d/11~1.5mg/kg.d華法林0.1mg/kg.d始，INR2.0~2.50.1mg/kg.d始，INR2.0~2.50.1mg/kg.d始，INR2.0~2.5溶栓治療++介入治療+手術(shù)治療+治療第十六頁，共32頁。IVIG

作用機制：①免疫負反饋調(diào)節(jié)（CD8+↑，活化CD4+↓），減少IgG合成；②反饋抑制多種自身抗體產(chǎn)生；③封閉免疫活性細胞壁上的Fc受體，抑制其活化，抑制細胞因子產(chǎn)生；④封閉血小板表面的Fc受體，阻止血小板黏附、聚集、預防血栓形成；⑤封閉血管內(nèi)皮細胞的Fc受體，抑制血管的免疫性損傷；⑥通過某種特異性抗體作用于外源性抗原。

第十七頁，共32頁。IVIG

方案：①400mg/kg.d，連用5d（已不用）；②1g/kg.d，連用2d；③單劑2g/kg，10~12h輸入。Meta分析顯示，IVIG治療存在劑量反應效應，2g/kg單次應用效果最佳。--Terai（寺井）M,eta1.JPediatr,1997,131(6):888-893.最好時機為發(fā)病5~7d，在10d內(nèi)使用均有效。有些KD患兒確診時發(fā)病已超過10天，但未超過14天，無論患兒是否發(fā)熱，只要患兒仍有全身炎癥表現(xiàn)，如球結(jié)膜充血或化驗指標CRP升高、ESR增快，仍應采用大劑量IVIG治療。不良反應：心功能不全、過敏反應、休克、無菌性腦膜炎等。

第十八頁，共32頁。IVIG無反應KD

1.在發(fā)病10天內(nèi)接受IVIG2g/kg輸注（一次或分次）后48小時，患兒體溫仍高于38℃；2.給藥后2~7天（甚至2周）再次發(fā)熱，符合至少一項KD診斷標準者。發(fā)生率約10%。其特點為WBC、N%、ESR較高，冠脈病變發(fā)生率高。

--NewburgerJW,etal.Pediatrics,2004,114(6):1708-1733.--FreemanAF,etal.PediatrInfectDisJ,2004，23(5):463-464.第十九頁，共32頁。Fukunishi（福西）等提出：CRP＞100mg/L、LDH＞590IU/L及Hb＜100g/L，可以預測ⅣIG無反應性。--FukunishiM,etal.JPediatr,2000,137:172-176.IVIG無反應的高危因素：血鈉≤133mmol/L，首次IVIG治療時熱程＜5天，年齡≤12月，PLT≤30.0×109/L，AST≥100IU/L，中性粒細胞百分比≥80%，CRP≥10mg/dl（三高四低）。--KobayashiT,etal.Circulation,2006,112:2606-2612.第二十頁，共32頁。IVIG無反應KD治療

尚無統(tǒng)一的方案，目前以下幾種方法可以考慮應用：①再用1次IVIG(2g/kg)；②應用皮質(zhì)激素：MPSL30mg/kg.d，連續(xù)3天或地塞米松0.3mg/kg.d連續(xù)3天；③應用血漿置換療法；④蛋白酶抑制劑(烏司他丁)：5000u/kg/次，緩慢靜脈注射，3-6次/天，連用1~3天；⑤免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺)；⑥抗細胞因子療法：TNFa抗體(Infliximab，英昔單抗)及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(Abciximab，阿昔單抗)。--SundelRP,etal.JPediatr,2003,142:611-616.--JibikiT,etal.

JPediatr,2004,163:229-233.第二十一頁，共32頁。2003年日本小兒循環(huán)學會診療指南：IVIG無反應型KD的治療首選IVIG追加療法，劑量lg/kg或2g/kg。若IVIG追加治療無效，建議加用甲潑尼龍、尿激酶、烏司他丁或血漿置換。

--日本小児循環(huán)器學會學術(shù)委員會．日本小児循環(huán)器學會雑誌，2004，20(1)：54-62.第二十二頁，共32頁。ASA作用機制：抑制血小板COX，阻斷TXA2的產(chǎn)生，抑制血小板凝集及血栓形成。方案：①美國心臟病協(xié)會：急性期大劑量口服80~100mg/kg.d，持續(xù)服藥至第14天，以后給予3~5mg/kg.d。②日本：急性期中等劑量(30~50mg/kg.d，分2~3次服用)，退熱48~72h，即改為小劑量(3~5mg/kg.d)，1次服用。③中國：急性期30~50mg/kg.d，體溫正常3d后，減量為10~30mg/kg.d，再用2周，根據(jù)血沉、C反應蛋白(CRP)等恢復情況，減為3~5mg/(kg.d)。④教科書：兒科學第7版：每日30～50mg/kg，分2～3次服用，熱退后3天逐漸減量，約2周左右減至3～5mg/kg.d。⑤實用兒科學（第7版）：急性期30~100mg/kg.d，熱退后減至3~5mg/kg.d。停藥指征：血沉、血小板恢復正常，如無冠狀動脈異常，一般在發(fā)病后6～8周停藥；對有CAL患兒須持續(xù)用藥，直到CAL消失。第二十三頁，共32頁。糖皮質(zhì)激素（GCs）

使用仍存爭議。作用機制：①作用于細胞膜糖皮質(zhì)激素受體，具有穩(wěn)膜及阻斷受體活化作用；②抑制多種細胞因子及COX2，阻斷炎癥；③影響前炎癥因子NFκB活性，減少致炎性細胞因子(TNF-a、IL-6、IL-8)和誘發(fā)抗炎性細胞因子IL-10的釋放而減輕炎癥反應。方案：①靜脈滴注甲潑尼龍30mg/kg.d連續(xù)用3d，退熱后改為2mg/kg.d口服，2周內(nèi)逐漸減量至停用；②2mg/kg.d靜點共5~7天，退熱后改為2mg/kg.d口服，2周內(nèi)逐漸減量至停用；③口服潑尼松1~2mg/kg.d，退熱后逐漸減量，用藥4~6周。第二十四頁，共32頁。適用于：1、IVIG無反應型KD；2、嚴重并發(fā)癥：心臟炎伴心功能不全、噬血綜合征、指趾壞疽不足：破壞成纖維細胞，影響冠脈病變的修復；增加血小板聚集，促進血栓形成；不能降低CAL及心血管不良事件的發(fā)生率。GCs治療可加重血液高凝狀態(tài)，必須與阿司匹林合用。大劑量GCs沖擊治療時，建議使用肝素抗凝并行超聲心動圖監(jiān)測和血壓檢測。如果已有冠脈瘤存在，建議使用小劑量甲潑尼龍靜注或口服潑尼松治療第二十五頁，共32頁。其他藥物治療

氯吡格雷（clopidogrel）：選擇性地抑制ADP與血小板ADP受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導的糖蛋白GPIIb/IIIa復合物的活化，抑制血小板聚集。1mg/kg.d/1。雙嘧達莫（dipyridamole）：作用于血小板的A2受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使血小板內(nèi)cAMP增多，抑制TXA2形成。3～5mg/kg.d/3。低分子肝素鈣：60IU/kg，皮下注射7天。華法林：0.1mg/kg.d開始，維持INR2.0~2.5。

第二十六頁，共32頁。介入治療KD合并冠狀動脈狹窄介入治療的指征：①有缺血性表現(xiàn)但是心臟負荷試驗顯示有可逆性缺血的患兒。②心臟負荷試驗無缺血性表現(xiàn)但是左冠狀動脈前降支≥75%管腔狹窄者。③出現(xiàn)心肌缺血癥狀的患兒。④雖然臨床無心肌缺血性癥狀，但是心臟負荷試驗有缺血表現(xiàn)者。⑤嚴重左室功能不全者。禁忌證：①有多支多處血管病變或者狹長的冠狀動脈節(jié)段性狹窄。②開口處血管損傷的患者。

--AkagiT.PediatrCardiol,2005,26(2):206-212.--黃萍,等.川崎病冠狀動脈病變介入療法的研究現(xiàn)狀.中華兒科雜志,2002,40(11):675-677.第二十七頁，共32頁。外科手術(shù)治療

巨大CAA并血栓形成，CAA破裂或長期心肌缺血者，可行冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）。第二十八頁，共32頁。預后及隨訪

預后：KD為自限性疾病，病程6~8周，有心血管癥狀時可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。發(fā)病1個月后還有心臟損害稱為后遺癥。冠狀動脈損害是引起猝死的主要原因，成年后冠狀動脈粥樣硬化的危險因素。隨訪：發(fā)病2個月內(nèi)，每2周隨訪1次，包括超聲心動圖及血小板檢查等；病程2~6個月，每1~2個月1次；病程6個月~1年，每3個月1次。1年后根據(jù)情況進行隨訪。有冠狀動脈病變者長期隨訪。第二十九頁，共32頁。冠狀動脈病變重癥度分級：I級：冠狀動脈無改變，包括急性期未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈改變；Ⅱ級：急性期一過性冠狀動脈擴張，即出現(xiàn)輕微冠狀動脈擴張，但于病程30天內(nèi)冠狀動脈恢復正常；Ⅲ級：冠狀動脈消退(regression)，指冠狀動脈擴張持續(xù)＞30天，但在發(fā)病1年內(nèi)冠狀動脈恢復正常。且不屬于V級；Ⅳ級：殘存冠狀動脈瘤，指定期冠狀動脈造影檢查1年以上。單側(cè)或兩側(cè)遺留冠狀動脈瘤。且不屬于V級；V級：冠狀動脈狹窄，冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄；a．無缺血改變．指各項檢查未發(fā)現(xiàn)缺血改變；b．有缺血改變，指冠狀動脈造影等各項檢查發(fā)現(xiàn)存在缺血病灶。參考條件：如果并中度以上瓣膜損害、心力衰竭、重度心律失常，則在上述重癥度分級上附加一級別的重癥度。

--HaradaK.ActaPediatrJpn,1991,33(6):805-810.

第三十頁，共32