第第#頁(yè)第五單元肝膽病證脅痛脅痛的概念脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。脅，指脅肋部，位于胸壁兩側(cè)由腋部以下至第十二肋骨之間。脅痛的病因病機(jī)病因情志不遂、跌仆損傷、飲食所傷、外感濕熱、勞欲久病。病機(jī)基本病機(jī)——肝絡(luò)失和。病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類(lèi)。病位——肝膽，與脾胃及腎相關(guān)。病理因素——?dú)鉁⒀?、濕熱。病性—虛?shí)之分。實(shí)證—肝郁氣滯、肝失條達(dá)，瘀血停著、脅絡(luò)不通，濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝失疏泄；虛證—陰血不足、肝絡(luò)失養(yǎng)。氣血虛實(shí)相兼轉(zhuǎn)化：初病在氣，肝郁氣滯日久轉(zhuǎn)為血瘀，或氣滯血瘀并見(jiàn)。實(shí)證日久，化熱傷陰肝腎陰虛虛證或虛實(shí)夾雜證。脅痛的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù)以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)者，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不同特點(diǎn)。部分病人可伴見(jiàn)胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或勞欲久病等病史。脅痛的診斷與病證鑒別—病證鑒別脅痛與胃脘痛脅痛與胃脘痛的病證中皆有肝郁的病機(jī)。但胃脘痛病位在胃脘，兼有噯氣頻作、吞酸嘈雜等胃失和降的癥狀。而脅痛病位在脅肋部，伴有目眩、口苦、胸悶、喜太息的癥狀。脅痛與胸痛胸痛中的肝郁氣滯證，與脅痛的肝氣郁結(jié)證病機(jī)基本相同。但脅痛以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部脹痛或竄痛為主，伴有口苦、目眩等癥。而胸痛是以胸部脹痛為主，可涉及脅肋部，伴有胸悶不舒，心悸少寐。脅痛的辨證論治—辨證要點(diǎn)首辨在氣在血次辨屬虛屬實(shí)脹痛多屬氣郁，且疼痛呈游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀輕重與情緒變化有關(guān)。刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。次辨屬虛屬實(shí)氣滯、血瘀、濕熱為實(shí)證。病程短，來(lái)勢(shì)急，疼痛劇烈而拒按，脈實(shí)有力。陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)為虛證。病程長(zhǎng)，來(lái)勢(shì)緩，其痛隱隱，綿綿不休，伴見(jiàn)全身陰血虧耗之象。脅痛的辨證論治—治療原則根據(jù)“通則不痛”的理論，基本治則一一疏肝和絡(luò)止痛。結(jié)合肝膽的生理特點(diǎn)，靈活運(yùn)用。實(shí)證——理氣、活血、清利濕熱；虛證——補(bǔ)中寓通，滋陰養(yǎng)血柔肝。疏肝理氣藥大多辛溫香燥，久用或配伍不當(dāng)，易于耗傷肝陰，甚至助熱化火。.臨證盡量選用輕靈平和之品，如香附、蘇梗、佛手片、綠萼梅之類(lèi)；.配伍柔肝養(yǎng)陰藥物，以固護(hù)肝陰，以利肝體。（拓展）脅痛的辨證論治—證治分類(lèi)肝郁氣滯肝膽濕熱瘀血阻絡(luò)肝絡(luò)失養(yǎng)肝郁氣滯證候主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。治法：疏肝理氣。代表方：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、枳殼、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金。肝膽濕熱證候主癥：脅肋重著或灼熱疼痛，痛有定處，觸痛明顯。口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。治法：清熱利濕。代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草、山梔、黃芩、川楝子、枳殼、延胡索、澤瀉、車(chē)前子。加減：1.兼見(jiàn)發(fā)熱、黃疸——加茵陳、黃柏以清熱利濕退黃。2.濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見(jiàn)脅肋劇痛，連及肩背——加金錢(qián)草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散。3.脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲(chóng)者，先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。瘀血阻絡(luò)證候主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見(jiàn)有癮塊，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。證機(jī)概要：瘀血停滯，絡(luò)脈痹阻。治法：祛瘀通絡(luò)。代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、柴胡、枳殼、制香附、川楝子、郁金、五靈脂、蒲黃、三七粉。復(fù)元活血湯：柴胡、栝樓根、當(dāng)歸、紅花、甘草、穿山甲、大黃、桃仁加減：1.跌打損傷而致脅痛，局部可見(jiàn)積瘀腫痛——加穿山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)，通絡(luò)止痛。2.脅肋下有;S塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲(chóng)以增加破瘀散結(jié)消;S之力，或配合服用鱉甲煎丸。肝絡(luò)失養(yǎng)證候主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。證機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰柔肝。代表方：一貫煎加減。常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬、當(dāng)歸、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。脅痛的轉(zhuǎn)歸預(yù)后脅痛可與黃疸、積聚、鼓脹之間相互兼見(jiàn)，相互轉(zhuǎn)化，互為因果。濕熱蘊(yùn)阻肝膽，脈絡(luò)受阻之脅痛，因濕熱交蒸，逼膽汁外溢，則可同時(shí)合并黃疸。

肝郁氣滯所致脅痛，經(jīng)久不愈，瘀血停滯，脅下積塊則可轉(zhuǎn)為積聚。因肝失疏泄，脾失健運(yùn)，久而影響及腎，導(dǎo)致氣血水內(nèi)停腹中，則可轉(zhuǎn)為鼓脹。脅痛的轉(zhuǎn)歸預(yù)后由于病因的不同、病情的輕重而有所區(qū)別。一般脅痛，若治療得當(dāng)，病邪祛除，絡(luò)脈通暢，脅痛多能消失，預(yù)后較好。若致病因素由于種種原因不能消除，如氣滯致血瘀，濕郁成痰，夾瘀阻絡(luò)，或砂石留滯，脅痛可能反復(fù)發(fā)作，則脅痛纏綿難愈，預(yù)后難料。黃疸黃疸的概念黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染尤為本病的重要特征。黃疸的病因病機(jī)病因外感濕熱疫毒、內(nèi)傷飲食、勞倦、病后續(xù)發(fā)。病機(jī)基本病機(jī)一濕邪壅阻中焦，脾胃失健，肝氣郁滯，疏泄不利，致膽汁輸泄失常，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為目黃、膚黃、小便黃之病證。病位一脾、胃、肝、膽。病理因素一濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕邪為主。濕邪既可從外感受，亦可自?xún)?nèi)而生。如外感濕熱疫毒，為濕從外受；飲食勞倦或病后瘀阻濕滯，屬濕自?xún)?nèi)生。病理性質(zhì)一以實(shí)為主，病久則正虛邪戀。陽(yáng)黃、急黃、陰黃在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。如陽(yáng)黃治療不當(dāng)，病情發(fā)展，病狀急劇加重，熱勢(shì)鴟張，侵犯營(yíng)血，內(nèi)蒙心竅，引動(dòng)肝風(fēng)，則發(fā)為急黃。如陽(yáng)黃誤治失治，遷延日久，脾陽(yáng)損傷，濕從寒化，則可轉(zhuǎn)為陰黃。如陰黃復(fù)感外邪，濕郁化熱，又可呈陽(yáng)黃表現(xiàn)，病情較為復(fù)雜。黃疸病因病機(jī)示意圖濕熱丁由表入里，蘊(yùn)阻中焦1疫毒」 熏蒸（灼）肝膽陽(yáng)黃失于疏泄--重熟濕于濕熱丁由表入里，蘊(yùn)阻中焦1疫毒」 熏蒸（灼）肝膽陽(yáng)黃失于疏泄--重熟濕于-嗜食損傷脾胃,釀濕膏梁丁生熱，蘊(yùn)阻中焦酗酒」過(guò)度膽汁外溢重濕

熟于投毒重者，病勢(shì)暴急兇

險(xiǎn)，熱毒熾盛傷驗(yàn)營(yíng)血黃疸的診斷與病證鑒別一一診斷依據(jù)目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。常伴食欲減退、惡心嘔吐、脅痛腹脹等癥狀。常有外感濕熱疫毒、內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛、；?積等病史。肝炎接觸史、服用對(duì)肝有損傷的藥物，或酗酒史等。黃疸的診斷與病證鑒別一一病證鑒別黃疸與萎黃黃疸與萎黃均可出現(xiàn)身黃。黃疸發(fā)病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)；其病機(jī)為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；其主癥為身黃、目黃、小便黃。萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲(chóng)積或病后失血有關(guān)；其病機(jī)為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養(yǎng)；其主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，納少便溏等癥狀。陽(yáng)黃與陰黃根據(jù)黃疸的色澤，并結(jié)合癥狀、病史予以鑒別。陽(yáng)黃黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴身熱、口干苦、舌苔黃膩、脈象弦數(shù)。急黃為陽(yáng)黃之重癥，病情急驟，疸色如金，兼見(jiàn)神昏、發(fā)斑、出血等危象。陰黃黃色晦暗，病程長(zhǎng)，病勢(shì)緩，常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細(xì)緩。黃疸的辨證論治一一辨證要點(diǎn)首辨陽(yáng)黃、陰黃。次辨陽(yáng)黃濕熱之輕重、膽腑郁熱及疫毒熾盛。辨陰黃之病因。辨黃疸病勢(shì)輕重。陽(yáng)黃——黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴身熱、口干苦、舌苔黃膩、脈弦數(shù)。陰黃——黃色晦暗，病程長(zhǎng)，病勢(shì)緩，常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細(xì)緩。癥型癥狀特點(diǎn)全身表現(xiàn)病因陽(yáng)黃色澤鮮明如橘發(fā)熱，小便短赤，大便燥結(jié)舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)濕熱之邪陰黃色澤晦暗或如煙熏脘腹痞悶，畏寒神疲，氣短乏力舌淡，苔白膩，脈濡緩或舌紫暗瘀斑，脈弦澀脾胃虛弱寒濕內(nèi)阻肝郁血瘀次辨陽(yáng)黃濕熱之輕重、膽腑郁熱及疫毒熾盛。陽(yáng)黃熱重——黃疸鮮明，發(fā)熱口渴，苔黃膩，脈弦數(shù)。陽(yáng)黃濕重一一黃疸不如熱重者鮮明，身熱不揚(yáng)，口黏，苔白膩，脈濡緩。陽(yáng)黃膽腑郁熱一一黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退或寒熱往來(lái)。陽(yáng)黃疫毒熾盛——病情急驟，疸色如金，兼見(jiàn)神昏、發(fā)斑、出血等危象。熱重于濕濕重于熱身目俱黃，色澤鮮明身目俱黃，色澤不如熱甚者鮮明發(fā)熱口渴，大便燥結(jié)頭身困重，胸滿(mǎn)脘痞舌苔黃膩，脈弦數(shù)舌苔白膩微黃，脈弦滑清熱利濕，佐以瀉下利濕化濁，佐以清熱辨陰黃之病因寒濕阻遏——黃疸晦暗如煙熏，脘腹悶脹，神疲畏寒，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。脾虛濕滯——黃疸色黃不澤，肢軟乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細(xì)。辨黃疸病勢(shì)輕重如黃疸逐漸加深，提示病情加重；黃疸逐漸變淺，表明病情好轉(zhuǎn)。黃疸色澤鮮明，神清氣爽，為順證、病輕；黃疸晦滯，煩躁不安，為逆證、病重。黃疸的辨證論治——治療原則治療大法——化濕邪，利小便?；瘽窨梢酝它S。利小便，通過(guò)淡滲利濕，達(dá)到退黃的目的。濕熱——清熱化濕，必要時(shí)還應(yīng)通利腑氣，以使?jié)駸嵯滦?。寒濕——健脾溫化。急黃熱毒熾盛，邪入心營(yíng)者，又當(dāng)以清熱解毒、涼營(yíng)開(kāi)竅為主。陰黃脾虛濕滯者，治以健脾養(yǎng)血，利濕退黃。黃疸的辨證論治——證治分類(lèi)陽(yáng)黃熱重于濕濕重于熱膽腑郁熱疫毒熾盛（急黃）陰黃 黃疸消退后濕熱留戀寒濕阻遏 肝脾不調(diào)脾虛濕滯 氣滯血瘀陽(yáng)黃——熱重于濕證候主癥：身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或見(jiàn)心中懊惱，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。證機(jī)概要：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛濫。治法：清熱通腑，利濕退黃。代表方：茵陳蒿湯加減。（茵陳、山梔、大黃）陽(yáng)黃——濕重于熱證候主癥：身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿(mǎn)，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃，脈濡數(shù)或濡緩。證機(jī)概要：濕遏熱伏，困阻中焦，膽汁不循常道。治法：利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱。代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。常用藥：藿香、白蔻仁、陳皮、茵陳蒿、車(chē)前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹甘露消毒丹秦香蓮被射中，花和尚都沉痛。黃芩、藿香、連翹、川貝母、射干、飛滑石、薄荷、石菖蒲、白豆蔻、茵陳、木通本證濕重于熱，濕為陰邪，黏膩難解，治法當(dāng)以利濕化濁運(yùn)脾為主，佐以清熱，不可過(guò)用苦寒，以免脾陽(yáng)受損。陽(yáng)黃——膽腑郁熱證候主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來(lái)，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤大便秘，苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。治法：疏肝泄熱，利膽退黃。代表方：大柴胡湯加減。秦皇只要半壺棗醬（黃芩、大黃、枳實(shí)、芍藥、半夏、柴胡、大棗、生姜）常用藥：柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實(shí)、郁金、佛手、茵陳、山梔、白芍、甘草。陽(yáng)黃——疫毒熾盛（急黃）證候主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語(yǔ)，煩躁抽搐，或見(jiàn)衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。證機(jī)概要：濕熱疫毒之邪熾盛，深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝。治法：清熱解毒，涼血開(kāi)竅。代表方：《千金》犀角散加味。常用藥：犀角（用水牛角代）、黃連、梔子、大黃、板藍(lán)根、生地、玄參、丹皮、茵陳（＋升麻）、土茯苓。加減：1.如神昏譫語(yǔ)，加服安宮牛黃丸以涼開(kāi)透竅。2.如動(dòng)風(fēng)抽搐，加鉤藤、石決明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以息風(fēng)止痙。陰黃——寒濕阻遏證候主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，脘腹痞脹，納谷減少，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。證機(jī)概要：中陽(yáng)不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄。治法：溫中化濕，健脾和胃。代表方：茵陳術(shù)附湯加減（茵陳術(shù)附＋干姜炙草肉桂）常用藥：附子、白術(shù)、干姜、茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓。加減：1.若脘腹脹滿(mǎn)，胸悶、嘔惡顯著，加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮，以健脾燥濕，行氣和胃。2.若脅腹疼痛作脹，肝脾同病，加柴胡、香附以疏肝理氣。3.若濕濁不清，氣滯血結(jié)，脅下;S結(jié)疼痛，腹部脹滿(mǎn)，膚色蒼黃或黧黑，可加服硝石礬石散，以化濁祛瘀軟堅(jiān)。陰黃——脾虛濕滯證候主癥：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤，肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細(xì)。證機(jī)概要：黃疸日久，脾虛血虧，濕滯殘留。治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。代表方：黃芪建中湯加減。常用藥：黃芪、桂枝、生姜、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、甘草、大棗、茵陳、茯苓。黃疸消退后的調(diào)治黃疸消退，并不代表病已痊愈。如濕邪不清，肝脾氣血未復(fù)，可導(dǎo)致病情遷延不愈，或黃疸反復(fù)發(fā)生，甚至轉(zhuǎn)成;S積、鼓脹。因此，黃疸消退后，仍須根據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。黃疸消退后——濕熱留戀證候主癥：黃疸消退后，脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。證機(jī)概要：濕熱留戀，余邪未清。治法：清熱利濕。代表方：茵陳四苓散加減。常用藥：茵陳、黃芩、黃柏、茯苓、澤瀉、車(chē)前草、蒼術(shù)、蘇梗、陳皮。黃疸消退后——肝脾不調(diào)證候主癥：黃疸消退后，脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈來(lái)細(xì)弦。證機(jī)概要：肝脾不調(diào)，疏運(yùn)失職。治法：調(diào)和肝脾，理氣助運(yùn)。代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。常用藥：當(dāng)歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、山楂、麥芽。黃疸消退后——?dú)鉁鲎C候主癥：黃疸消退后，脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見(jiàn)有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點(diǎn)，脈澀。證機(jī)概要：氣滯血瘀，積塊留著。治法：疏肝理氣，活血化瘀。代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。常用藥：柴胡、枳殼、香附、當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術(shù)，并服鱉甲煎丸，以軟堅(jiān)消積。黃疸的轉(zhuǎn)歸預(yù)后一般說(shuō)來(lái)，陽(yáng)黃病程較短，消退較易；但陽(yáng)黃濕重于熱者，消退較緩，應(yīng)防其遷延轉(zhuǎn)為陰黃。急黃為陽(yáng)黃的重癥，濕熱疫毒熾盛，病情重篤，常可危及生命，若救治得當(dāng)，亦可轉(zhuǎn)危為安。陰黃病程纏綿，收效較慢；倘若濕濁瘀阻肝膽脈絡(luò)，黃疸可能數(shù)月或經(jīng)年不退，須耐心調(diào)治?？傊S疸以速退為順，若久病不愈，氣血瘀滯，傷及肝脾，則有釀成;S積、鼓脹之可能。黃疸的預(yù)防調(diào)護(hù)黃疸的預(yù)防黃疸與多種疾病有關(guān)，要針對(duì)不同病因予以預(yù)防。在飲食方面，要講究衛(wèi)生，避免不潔食物，注意飲食節(jié)制，勿過(guò)嗜辛熱甘肥食物，應(yīng)戒酒類(lèi)飲料。對(duì)有傳染性的病人，從發(fā)病之日起至少隔離30?45天，并注意餐具消毒，防止傳染他人。注射用具及手術(shù)器械宜嚴(yán)格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途徑傳染。注意起居有常，不妄作勞，順應(yīng)四時(shí)變化，以免正氣損傷，體質(zhì)虛弱，邪氣乘襲。有傳染性的黃疸病流行期間，可進(jìn)行預(yù)防服藥，可用茵陳蒿30克，生甘草6克，或決明子15克，貫眾15克，生甘草10克，或茵陳蒿30克，鳳尾草15克，水煎，連服3?7日。黃疸的調(diào)護(hù)在發(fā)病初期，應(yīng)臥床休息，急黃患者須絕對(duì)臥床，恢復(fù)期和轉(zhuǎn)為慢性久病患者，可適當(dāng)參加體育活動(dòng)，如散步、打太極拳、練靜養(yǎng)功之類(lèi)。保持心情愉快舒暢，肝氣條達(dá)，有助于病情康復(fù)。進(jìn)食富于營(yíng)養(yǎng)而易消化的飲食，以補(bǔ)脾益肝；禁食辛辣、油膩、酒熱之品，防止助濕生熱，礙脾運(yùn)化。密切觀(guān)察脈證變化，若出現(xiàn)黃疸加深，或出現(xiàn)斑疹吐衄，神昏痙厥，應(yīng)考慮熱毒耗陰動(dòng)血，邪犯心肝，屬病情惡化之兆；如出現(xiàn)脈象微弱欲絕，或散亂無(wú)根，神志恍惚，煩躁不安，為正氣欲脫之征象，均須及時(shí)救治?！続2型題】男，50歲。一月前因勞累過(guò)度，出現(xiàn)形體倦怠，頭暈泛惡，納食不佳，厭食油膩，過(guò)一周后兩目黃染，隨后皮膚亦黃，黃色尚鮮明，伴脅痛脘脹，頭重如裹，小便短黃，大便稀溏，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治宜選用（）A.茵陳五苓散B.梔子柏皮湯C.大黃硝石湯D.茵陳蒿湯E.麻黃連翹赤小豆湯『正確答案』A積聚積聚的概念積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證。分別言之，積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟病。聚屬無(wú)形，包塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病在氣分，是為腑病。因積與聚關(guān)系密切，故兩者往往一并論述。積聚的病因病機(jī)病因情志失調(diào)、飲食所傷、感受寒邪、病后所致。病機(jī)基本病機(jī)—一氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)。聚證以氣滯為主，積證以血瘀為主，又有一定區(qū)別。病位一一肝脾。病理因素一一氣滯、血瘀。病理性質(zhì)一一初起多實(shí)，后期轉(zhuǎn)以正虛為主。本病初起，氣滯血瘀，邪氣壅實(shí)，正氣未虛，病理性質(zhì)多屬實(shí)。積聚日久，病勢(shì)較深，正氣耗傷，轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜之證。病至后期，氣血衰少，體質(zhì)贏(yíng)弱，往往轉(zhuǎn)以正虛為主。積聚病因病機(jī)示意圖情志抑郁，斯真不遂一氣機(jī)阻瑞，聚而不散 聚證氣帝曰欠施血內(nèi)信，麻絡(luò)受阻，結(jié)而成塊——和證酒食不節(jié)，饑飽失宜一睥失健運(yùn)，濕濁瓶飲網(wǎng)鬃，氣機(jī)阻常 哭證氣幕日久藻血內(nèi)僖，脈絡(luò)受阻，結(jié)而成塊——租證寒濕熱邪毒內(nèi)色，留著不去T臟腑關(guān)和痕濁內(nèi)累食交阻氣機(jī)阻滯一哭證病久入絡(luò)，脈遑血凝，結(jié)為積塊 粗證

「黃疸日久，余邪留戀，阻滯氣血一它病轉(zhuǎn)化-積證-久瘧不前，氣血凝滯，結(jié)為瘧母一-感染血吸蟲(chóng)，蟲(chóng)阻血絡(luò),血絡(luò)瘀滯［虛若日久，氣滯血瘀 它病轉(zhuǎn)化-積證積聚的診斷與病證鑒別一一診斷依據(jù)腹腔內(nèi)有可捫及的包塊，或大或小、或軟或硬、或脹或痛。常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪或黃疸、脅痛、蟲(chóng)毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。積聚的診斷與病證鑒別一一病證鑒別痞滿(mǎn)脘腹部痞塞脹滿(mǎn)自覺(jué)癥狀而已外無(wú)形證可見(jiàn)無(wú)包塊可及病變部位在胃積聚與痞滿(mǎn)痞滿(mǎn)脘腹部痞塞脹滿(mǎn)自覺(jué)癥狀而已外無(wú)形證可見(jiàn)無(wú)包塊可及病變部位在胃積聚腹部脹或痛不僅有自覺(jué)癥狀聚證發(fā)時(shí)有形可視積證捫之有物可及病變部位重在肝脾積聚與鼓脹鼓脹與;S積都可見(jiàn)腹內(nèi)積塊。鼓脹是以腹部脹大如鼓，甚者腹皮青筋暴露、四肢微腫等為臨床特征，鼓脹除腹內(nèi)積塊以外，更有水液停聚于腹內(nèi)，肚腹脹大。;?積一般腹內(nèi)尚無(wú)停水。;?積日久可轉(zhuǎn)化為鼓脹。積證（瘤積）血分；臟積證（瘤積）血分；臟瘀血凝滯為主望之可無(wú)形，觸之必見(jiàn)結(jié)塊固定不移，痛有定處形成時(shí)間較長(zhǎng)，病情較重有形之血瘀，亦必阻滯氣機(jī)聚證（瘕聚）病位氣分；腑病機(jī)氣機(jī)阻滯為主、士望之有形，按之無(wú)塊王癥癥聚散無(wú)常，痛無(wú)定處病情病史較短，病情較輕。聯(lián)系氣滯日久可致血瘀而成有形之積積聚的辨證論治一一辨證要點(diǎn)首辨在氣在血；次辨積塊部位；再辨虛實(shí)偏重。積有形，可見(jiàn)塊壘，固定不移，痛有定處，病在血分，屬陰。聚無(wú)形，時(shí)聚時(shí)散，痛無(wú)定處，病在氣分，屬陽(yáng)。病機(jī)方面，聚證以氣機(jī)阻滯為主，積證以瘀血凝滯為主。氣滯日久可致血瘀而成有形之積；有形之血瘀，亦必阻滯氣機(jī)。故兩者在病機(jī)上既有區(qū)別，也有聯(lián)系。次辨積塊部位，明確所病之臟腑（病位所在）心下屬胃，兩脅及少腹屬肝，大腹屬脾。1.積塊出現(xiàn)在右脅腹，伴見(jiàn)脅肋刺痛、納呆、腹部脹滿(mǎn)、黃疸等癥一一病在肝。2.積塊出現(xiàn)在胃脘部，伴見(jiàn)泛惡嘔吐，嘔血便血一一病在胃。3.左脅腹部有積塊，伴見(jiàn)患處脹痛，倦怠乏力，反復(fù)出血一一病在肝脾。4.左腹或右腹部有積塊，伴腹瀉或便秘，消瘦乏力，或大便次數(shù)增多，混有膿血一一病在腸。5.積塊在小腹少腹—-婦科（拓展）。再辨虛實(shí)偏重根據(jù)病史長(zhǎng)短，邪正盛衰，將積聚分成初、中、末三個(gè)階段。初期—邪氣尚淺，正氣未傷—病屬實(shí)證；中期—邪氣漸深，正氣耗損，受病漸久—虛實(shí)夾雜；后期—病魔經(jīng)久，邪氣熾盛，正氣消殘—正虛邪實(shí)。積聚的辨證論治——治療原則積證治療宜分初、中、末三個(gè)階段：積證初期——邪實(shí)——消散；積證中期——邪實(shí)正虛——消補(bǔ)兼施；積證后期——正虛為主——養(yǎng)正除積。聚證多實(shí)——行氣散結(jié)積聚的辨證論治——證治分類(lèi)聚證肝氣郁結(jié)食滯痰阻積證氣滯血阻瘀血內(nèi)結(jié)正虛瘀結(jié)聚證——肝氣郁結(jié)證候主癥：腹中結(jié)塊柔軟，時(shí)聚時(shí)散，攻竄脹痛，脘脅脹悶不適，苔薄，脈弦。證機(jī)概要：肝失疏泄，腹中氣結(jié)成塊。治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)。代表方：逍遙散、木香順氣散加減。木香順氣散：木香、青皮、橘皮、甘草、枳殼、川樸、烏藥、香附、蒼術(shù)、砂仁、桂心、川芎發(fā)作時(shí)——木香順氣散緩解時(shí)——逍遙散，善后。常用藥：柴胡、當(dāng)歸、白芍、甘草、生姜、薄荷、香附、青皮、枳殼、郁金、烏藥。加減：1.脹痛甚—加川楝子、延胡索、木香理氣止痛。2.兼瘀—加延胡索、莪術(shù)活血化瘀。3.寒濕中阻，腹脹，舌苔白膩——加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、砂仁、桂心等溫化藥物。聚證——食滯痰阻證候主癥：腹脹或痛，腹部時(shí)有條索狀物聚起，按之脹痛更甚，便秘，納呆，舌苔膩，脈弦滑。證機(jī)概要：蟲(chóng)積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結(jié)而成塊。治法：理氣化痰，導(dǎo)滯散結(jié)。代表方：六磨湯加減。常用藥：大黃、檳榔、枳實(shí)、沉香、木香、烏藥。加減：1.若因蛔蟲(chóng)結(jié)聚，阻于腸道所致，加入鶴虱、雷丸、使君子等驅(qū)蛔藥物。2.若痰濕較重，兼有食滯，腑氣雖通，苔膩不化，可用平胃散加山楂、六曲。六磨湯以行氣導(dǎo)滯為主，平胃散以健脾燥濕為主，運(yùn)用時(shí)宜加區(qū)別。聚證以實(shí)證居多，但如反復(fù)發(fā)作，脾氣易損，此時(shí)需用香砂六君子湯加減，以培脾運(yùn)中。積證—?dú)鉁枳C候主癥：腹部積塊質(zhì)軟不堅(jiān)，固定不移，脹痛不適，舌苔薄，脈弦。證機(jī)概要：氣滯血瘀，脈絡(luò)不和，積而成塊。治法：理氣消積，活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加減。常用藥：柴胡、青皮、川楝子、丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂。加減：1.兼煩熱口干，舌紅，脈細(xì)弦者，加丹皮、山梔、赤芍、黃芩等涼血清熱。2.如腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白，脈緩，可加肉桂、吳茱萸、全當(dāng)歸等溫經(jīng)祛寒散結(jié)。積證——瘀血內(nèi)結(jié)證候主癥：腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，形體消瘦，納谷減少，面色晦暗黧黑，面頸胸臂或有血痣赤縷，女子可見(jiàn)月事不下，舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。證機(jī)概要：瘀結(jié)不消，正氣漸損，脾運(yùn)不健。治法：祛瘀軟堅(jiān)，佐以扶正健脾。代表方：膈下逐瘀湯合六君子湯加減。常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、石見(jiàn)穿、香附、烏藥、陳皮、人參、白術(shù)、黃精、甘草。加減：1.如積塊疼痛，加五靈脂、延胡索、佛手片活血行氣止痛。2.如痰瘀互結(jié)，舌苔白膩，加白芥子、半夏、蒼術(shù)等化痰散結(jié)藥物。積證——正虛瘀結(jié)證候主癥：久病體弱，積塊堅(jiān)硬，隱痛或劇痛，飲食大減，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黃或黧黑，甚則面肢浮腫，舌質(zhì)淡紫，或光剝無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。證機(jī)概要：；?積日久，中虛失運(yùn)，氣血衰少。治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀。代表方：八珍湯合化積丸加減。常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、白芍、地黃、川芎、三棱、莪術(shù)、阿魏、瓦楞子、五靈脂、香附、檳榔。化積丸：三棱、莪術(shù)、阿魏、海浮石、香附、雄黃、檳榔、蘇木、瓦楞子、五靈脂。加減：1.若陰傷較甚，頭暈?zāi)垦?，舌光無(wú)苔，脈象細(xì)數(shù)，加生地、北沙參、枸杞、石斛。2.如牙齦出血，鼻衄，酌加山梔、丹皮、白茅根、茜草、三七等涼血化瘀止血。3.若畏寒肢腫，舌淡白，脈沉細(xì)，加黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽(yáng)益氣，利水消腫。積證系日積月累而成，其消亦緩，切不可急功近利。過(guò)用、久用攻伐之品，易于損正傷胃；過(guò)用破血、逐瘀之品，易于損絡(luò)出血；過(guò)用香燥理氣之品，則易耗氣傷陰積熱，加重病情。積聚的轉(zhuǎn)歸預(yù)后聚證病程較短，一般預(yù)后良好。少數(shù)聚證日久不愈，可以由氣入血轉(zhuǎn)化成積證。;?積日久，瘀阻氣滯，脾運(yùn)失健，生化乏源，可導(dǎo)致氣虛、血虛，甚或氣陰并虧。若正氣愈虧，氣虛血澀，則;S積愈加不易消散，甚則逐漸增大。如病勢(shì)進(jìn)一步發(fā)展，還可出現(xiàn)一些嚴(yán)重變證。.如積久肝脾兩傷，藏血與統(tǒng)血失職，或瘀熱灼傷血絡(luò)，而導(dǎo)致出血。.若濕熱瘀結(jié)，肝脾失調(diào)，膽汁泛溢，可出現(xiàn)黃疸。.若氣血瘀阻，水濕泛濫，亦可出現(xiàn)腹?jié)M肢腫等癥。故積聚的病理演變，與血證、黃疸、鼓脹等病證有較密切的聯(lián)系。【A2型題】患者女，癥見(jiàn)腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)聚時(shí)散，脘悶納呆，舌苔白膩，脈象弦緩。治宜選用（）A.六磨湯B.金鈴子散C.失笑散D.木香順氣散E.柴胡疏肝散『正確答案』D鼓脹鼓脹的概念鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類(lèi)病證，臨床以腹大脹滿(mǎn)，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征，故名鼓脹。鼓脹的病因病機(jī)病因酒食不節(jié)、情志刺激、蟲(chóng)毒感染、病后續(xù)發(fā)。病機(jī)基本病機(jī)一一肝、脾、腎三臟功能受損，氣滯、血瘀、水停腹中。病位一一主要在肝脾，久則及腎。病理因素——?dú)鉁?、血瘀、水濕三者。病理性質(zhì)——本虛標(biāo)實(shí)標(biāo)實(shí)——?dú)鉁?、血瘀、水停本虛——脾氣虛、氣陰兩虛、脾?yáng)虛、脾腎兩虛、肝腎陰虛。初期多以氣滯濕阻或濕熱壅結(jié)為主。后期則多因臟腑功能失調(diào)，虛者愈虛，氣血水壅滯腹中而不化，實(shí)者愈實(shí)，呈現(xiàn)瘀熱互結(jié)、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛之象。鼓脹的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù)初起脘腹作脹，食后尤甚，繼而腹部脹大如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象，可見(jiàn)脅下或腹部積塊，腹部有振水音，面色萎黃，黃疸，手掌殷紅，面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲(chóng)毒感染或黃疸、脅痛、瘤積等病史。鼓脹的診斷與病證鑒別——病證鑒別鼓脹與水腫鼓脹主要為肝、脾、腎受損，氣、血、水互結(jié)于腹中，以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見(jiàn)面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下瘕積堅(jiān)硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開(kāi)始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全身，每見(jiàn)面色晃白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見(jiàn)腹水。鼓脹與痞滿(mǎn)兩者均有腹部脹滿(mǎn)的癥狀。胃痞脹滿(mǎn)見(jiàn)于上腹部，外觀(guān)無(wú)脹形可見(jiàn)，按之柔軟無(wú)物。鼓脹脹及全腹，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露，按之腹皮繃緊，腹內(nèi)有積塊等有形之物。鼓脹的辨證論治——辨證要點(diǎn)首辨虛實(shí)；次辨氣血水三者輕重；再辨寒熱偏盛虛證——病程較長(zhǎng)，鼓脹反復(fù)形成，伴見(jiàn)面色枯槁，精神萎靡，少氣懶言，肢體消瘦，畏寒，便溏，舌淡，脈或虛或細(xì)等虛證表現(xiàn)。實(shí)證——病程較短，腹膨急起，納佳，身體尚壯實(shí)，可伴見(jiàn)大便艱，舌紅或紫暗，苔膩，脈弦滑等實(shí)證表現(xiàn)。次辨氣血水三者輕重鼓脹為氣、血、水互結(jié)，有氣、血、水三者輕重之別。氣滯重—腹脹叩之如鼓，亦可水氣參半，叩之鼓濁兼見(jiàn)。水濕重一腹膨如蛙腹，按之如囊裹水，甚則臍突皮光。血瘀甚一腹脹堅(jiān)滿(mǎn)，日久不消，兩脅刺痛，脈絡(luò)怒張或面頸胸臂紅絲縷縷，赤掌，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。再辨寒熱偏盛鼓脹初期，實(shí)證有寒濕與濕熱之分。寒證者腹脹尿少，面色晃白或萎黃，畏寒，便溏，舌淡胖，苔白，脈緩。熱證者腹脹堅(jiān)滿(mǎn)，目黃如橘，口干渴，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃或黃膩，脈弦滑或數(shù)。鼓脹的辨證論治——治療原則標(biāo)實(shí)為主——根據(jù)氣、血、水的偏盛——行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐。同時(shí)配以疏肝健脾。本虛為主——根據(jù)陰陽(yáng)的不同——溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎。同時(shí)配合行氣活血利水。本病總屬本虛標(biāo)實(shí)錯(cuò)雜，故治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛不忘實(shí)，瀉實(shí)不忘虛。鼓脹的辨證論治——證治分類(lèi)氣滯濕阻水濕困脾水熱蘊(yùn)結(jié)瘀結(jié)水留陽(yáng)虛水盛陰虛水停鼓脹變證（1）大出血（2）昏迷氣滯濕阻證候主癥：腹脹按之不堅(jiān)，脅下脹滿(mǎn)或疼痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。證機(jī)概要：肝郁氣滯，脾運(yùn)不健，濕濁中阻。治法：疏肝理氣，運(yùn)脾利濕。代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、豬苓。加減：1.胸脘痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚，加佛手、沉香、木香調(diào)暢氣機(jī)。2.尿少，腹脹，苔膩者，加砂仁、大腹皮、澤瀉、車(chē)前子以加強(qiáng)運(yùn)脾利濕作用。3.兼脅下刺痛，舌紫，脈澀，加延胡索、莪術(shù)、丹參等活血化瘀藥物。水濕困脾證候主癥：腹大脹滿(mǎn)，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動(dòng)，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。證機(jī)概要：濕邪困遏，脾陽(yáng)不振，寒水內(nèi)停。治法：溫中健脾，行氣利水。代表方：實(shí)脾飲十匹白綾搭厚幅瓜棗果柑漿漿香白術(shù)、茯苓、大腹皮、厚樸、附子木瓜、大棗、草果仁、炙甘草、炮姜、生姜、木香常用藥：白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜、厚樸、木香、草果、陳皮、連皮茯苓、澤瀉。加減：1.若浮腫較甚，小便短少，加肉桂、豬苓、車(chē)前子溫陽(yáng)化氣，利水消腫。2.如兼胸悶咳喘，加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水，止咳平喘。3.如脅腹痛脹，加郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡(luò)。4.如脘悶納呆，神疲，便溏，下肢浮腫，加黨參、黃芪、山藥、澤瀉等健脾益氣利水。水熱蘊(yùn)結(jié)證候主癥：腹大堅(jiān)滿(mǎn)，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面、目、皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。證機(jī)概要：濕熱壅盛，蘊(yùn)結(jié)中焦，濁水內(nèi)停。治法：清熱利濕，攻下逐水。代表方：中滿(mǎn)分消丸合茵陳蒿湯加減。白術(shù)、人參、炙甘草、豬苓、姜黃、茯苓、枳實(shí)、干姜、砂仁、澤瀉、橘皮、知母、黃芩、黃連、半夏、厚樸常用藥：茵陳、金錢(qián)草、山梔、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、大黃、豬苓、澤瀉、車(chē)前子、滑石。鼓脹患者病程較短，正氣尚未過(guò)度消耗，而腹脹殊甚，腹水不退，尿少便秘，脈實(shí)有力者，可酌情使用逐水之法，以緩其苦急，主要適用于水熱蘊(yùn)結(jié)和水濕困脾證。常用逐水方藥如牽牛子粉，每次吞服1.5?3克，每天1?2次。或舟車(chē)丸、控涎丹、十棗湯等選用一種。舟車(chē)丸每服3?6克，每日1次，清晨空腹溫開(kāi)水送下?？叵训??5克，清晨空腹頓服。十棗湯可改為藥末，芫花、甘遂、大戟等分，裝膠囊，每服1.5?3克，用大棗煎湯調(diào)服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐藥物，一般以2?3天為一療程，必要時(shí)停3?5天后再用。臨床使用注意事項(xiàng)：①中病即止：在使用過(guò)程中，藥物劑量不可過(guò)大，攻逐時(shí)間不可過(guò)久，遵循“衰其大半而止”的原則，以免損傷脾胃，引起昏迷、出血之變。②嚴(yán)密觀(guān)察：服藥時(shí)必須嚴(yán)密觀(guān)察病情，注意藥后反應(yīng)，加強(qiáng)調(diào)護(hù)。一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重嘔吐、腹痛、腹瀉者，即應(yīng)停藥，并做相應(yīng)處理。③明確禁忌證:鼓脹日久，正虛體弱，或發(fā)熱，黃疸日漸加深，或有消化道潰瘍，曾并發(fā)消化道出血，或見(jiàn)出血傾向者，均不宜使用。瘀結(jié)水留證候主癥：脘腹堅(jiān)滿(mǎn)，青筋顯露，脅下;S結(jié)痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見(jiàn)赤絲血縷，面、頸、胸、臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見(jiàn)大便色黑，舌質(zhì)紫黯或有紫斑，脈細(xì)澀。證機(jī)概要：肝脾瘀結(jié)，絡(luò)脈滯澀，水氣停留。治法：活血化瘀，行氣利水。代表方：調(diào)營(yíng)飲加減。赤芍、川芎、當(dāng)歸、莪術(shù)、延胡索、檳榔、瞿麥、葶藶子、桑白皮、丹參、大黃常用藥：當(dāng)歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲、大腹皮、馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓。加減：1.脅下;S積腫大明顯，選加穿山甲、地鱉蟲(chóng)、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內(nèi)服，以化瘀消瘕。2.如病久體虛，氣血不足，或攻逐之后，正氣受損，宜用八珍湯或人參養(yǎng)營(yíng)丸等補(bǔ)養(yǎng)氣血。3.如大便色黑，加參三七、茜草、側(cè)柏葉等化瘀止血。陽(yáng)虛水盛證候主癥：腹大脹滿(mǎn)，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈（白光）白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細(xì)無(wú)力。證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，不能溫運(yùn)，水濕內(nèi)聚。治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。代表方：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減。（附子理中湯＋五苓散）（金匱腎氣丸＋牛膝、車(chē)前子）常用藥：附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、胡蘆巴、茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車(chē)前子。加減：1.偏于脾陽(yáng)虛弱，神疲乏力，少氣懶言，納少，便溏者，加黃芪、山藥、苡仁、扁豆益氣健脾。2.偏于腎陽(yáng)虛衰，面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，加肉桂、仙茅、仙靈脾等，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。陰虛水停證候主癥：腹大脹滿(mǎn)，或見(jiàn)青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時(shí)或鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肝腎陰虛，津液失布，水濕內(nèi)停。治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。代表方：六味地黃丸合一貫煎加減。常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實(shí)子、豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須。加減：津傷口干明顯，酌加石斛、玄參、蘆根等養(yǎng)陰生津。2.如青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少，加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水。3.如腹脹甚，加枳殼、大腹皮以行氣消脹。4.兼有潮熱，煩躁，加地骨皮、白薇、梔子以清虛熱。5.齒鼻衄血，加鮮茅根、藕節(jié)、仙鶴草之類(lèi)以涼血止血。6.如陰虛陽(yáng)浮，癥見(jiàn)耳鳴，面赤，顴紅，宜加龜板、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽(yáng)。鼓脹病后期，肝、脾、腎受損，水濕瘀熱互結(jié)，正虛邪盛，危機(jī)四伏。若藥食不當(dāng)，或復(fù)感外邪，病情可迅速惡化，導(dǎo)致大量出血、昏迷、虛脫多種危重證候。鼓脹變證（1）大出血驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑。多屬瘀熱互結(jié)，熱迫血溢——清熱涼血，活血止血——犀角地黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭、血余炭、大黃炭等。若大出血之后，氣隨血脫，陽(yáng)氣衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脈細(xì)微欲絕——扶正固脫，益氣攝血——大劑獨(dú)參湯加山萸肉，并可與“血證”節(jié)互參。（2）昏迷痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅，癥見(jiàn)神識(shí)昏迷，煩躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動(dòng)，口臭便秘，溲赤尿少，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)——清熱豁痰，開(kāi)竅息風(fēng)——安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減，亦可用醒腦靜注射液靜脈滴注。若痰濁壅盛，蒙蔽心竅，癥見(jiàn)靜臥嗜睡，語(yǔ)無(wú)倫次，神情淡漠，舌苔厚膩——化痰泄?jié)衢_(kāi)竅——蘇合香丸合菖蒲郁金湯。煎劑中酌選石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、茯神、天竺黃、陳膽星、竹瀝、半夏等豁痰開(kāi)閉。.熱甚—加黃芩、黃連、龍膽草、山梔。2.動(dòng)風(fēng)抽搐—加石決明、鉤藤。3.腑實(shí)便閉—加大黃、芒硝。4.津傷，舌質(zhì)干紅—加麥冬、石斛、生地。4.病情繼續(xù)惡化，昏迷加深，汗出膚冷，氣促，撮空，兩手抖動(dòng)，脈細(xì)微弱者，為氣陰耗竭，正氣衰敗，急予生脈散、參附龍牡湯以斂陰回陽(yáng)固脫。鼓脹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后由于鼓脹病情易于反復(fù)，預(yù)后一般較差，故屬于中醫(yī)風(fēng)、癆、臌、膈四大難癥之一，因氣、血、水互結(jié)，邪盛而正衰，治療較為棘手?！讹L(fēng)癆臌膈四大證治》醫(yī)書(shū)名，清?姜天敘撰?？?796年。重點(diǎn)論述中風(fēng)、虛勞、水腫、臌脹、嘔吐及噎膈反胃諸病癥。并對(duì)霍亂、關(guān)格等雜病作了簡(jiǎn)略的介紹。若病在早期，正虛不著，經(jīng)適當(dāng)調(diào)治，腹水可以消失，病情可趨緩解。如延至晚期，邪實(shí)正虛，則預(yù)后較差，腹水反復(fù)發(fā)生，病情不易穩(wěn)定。若飲食不節(jié)，或服藥不當(dāng)，或勞倦過(guò)度，或正虛感邪，病情可致惡化。如陰虛血熱，絡(luò)脈瘀損，可致鼻衄、齒衄，甚或大量嘔血、便血；或肝腎陰虛，邪從熱化，蒸液生痰，內(nèi)蒙心竅，引動(dòng)肝風(fēng)，則見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、痙厥等嚴(yán)重征象；如脾腎陽(yáng)虛，濕濁內(nèi)蒙，蒙蔽心竅，亦可導(dǎo)致神糊昏厥之變，終至邪陷正虛，氣陰耗竭，由閉轉(zhuǎn)脫，病情極為險(xiǎn)惡。鼓脹的預(yù)防調(diào)護(hù).宜進(jìn)清淡、富有營(yíng)養(yǎng)而且易于消化之食物。生冷寒涼不潔食物易損傷脾陽(yáng)，辛辣油膩食物易蘊(yùn)生濕熱，粗硬食物易損絡(luò)動(dòng)血，故應(yīng)禁止食用。食鹽有凝澀水濕之弊，一般鼓脹患者宜進(jìn)低鹽飲食；下肢腫甚，小便量少時(shí)，則應(yīng)忌鹽。.抑郁忿怒，情志失調(diào)，易于損肝礙脾，加重病情。氣火傷絡(luò)，甚則引起嘔血、便血等危重癥。因此，本病患者宜調(diào)節(jié)情志，怡情養(yǎng)性，安心休養(yǎng)，避免過(guò)勞。.加強(qiáng)護(hù)理，注意冷暖，防止正虛邪襲。如感受外邪，應(yīng)及時(shí)治療?！続1型題】下列哪項(xiàng)不是鼓脹的特征（）A.四肢腫不甚明顯B.以腹部脹大為主C.兼見(jiàn)面青晦D(zhuǎn).浮腫多從眼瞼E.腹皮青筋顯露『正確答案』D【A2型題】朱某，患鼓脹病多年，現(xiàn)腹大脹滿(mǎn)，或見(jiàn)青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時(shí)或鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌質(zhì)紅絳少津、苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。治法宜用（）A.活血化瘀，行氣利水B.滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水C.溫中健脾，行氣利水D.溫補(bǔ)脾腎，化氣行水E.以上都不是『正確答案』B瘧疾【要點(diǎn)】瘧疾的概念瘧疾是感受瘧邪引起的以寒戰(zhàn)、壯熱、頭痛、汗出、休作有時(shí)為臨床特征的一類(lèi)疾病。【要點(diǎn)】瘧疾的病因病機(jī)病因主要是感受“瘧邪"，但與正虛抗邪能力下降有關(guān)。誘發(fā)因素則與外感風(fēng)寒、暑濕，飲食勞倦有關(guān)，其中尤以暑濕誘發(fā)為最多。夏秋暑濕當(dāng)令之際，正是蚊毒瘧邪肆虐之時(shí)，若人體被瘧蚊叮吮，則瘧邪入侵致病。因飲食所傷，脾胃受損，痰濕內(nèi)生；或起居失宜，勞倦太過(guò)，元?dú)夂膫?，營(yíng)衛(wèi)空虛，瘧邪乘襲，即可發(fā)病。【要點(diǎn)】瘧疾的病因病機(jī)病機(jī)基本病機(jī)——瘧邪伏于少陽(yáng)，出入營(yíng)衛(wèi)，邪正交爭(zhēng)，引起發(fā)作。病位在少陽(yáng)、募原，并可內(nèi)搏五臟。病理因素——瘧邪、瘴毒。病理性質(zhì)——邪實(shí)為主，后期正虛邪戀而成虛實(shí)夾雜之證?！疽c(diǎn)】瘧疾的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù).發(fā)作時(shí)寒戰(zhàn)，高熱，汗出熱退，每日或隔日或三日發(fā)作一次，伴有頭痛身楚、惡心嘔吐等癥。.多發(fā)于夏秋季節(jié)和流行地區(qū)，或輸入過(guò)瘧疾患者的血液，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)脾臟腫大?！疽c(diǎn)】瘧疾的診斷與病證鑒別——現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇（拓展）【要點(diǎn)】瘧疾的診斷與病證鑒別——類(lèi)證鑒別.瘧疾與風(fēng)溫發(fā)熱風(fēng)溫初起，邪在衛(wèi)分時(shí)，可見(jiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，多伴有咳嗽氣急、胸痛等肺系癥狀；瘧疾則以寒熱往來(lái)，汗出熱退，休作有時(shí)為特征，無(wú)肺系癥狀。在發(fā)病季節(jié)上，風(fēng)溫多見(jiàn)于冬春，瘧疾常發(fā)于夏秋。.瘧疾與淋證發(fā)熱淋證初起，濕熱蘊(yùn)蒸，邪正相搏，亦常見(jiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，但多兼小便頻急，滴瀝刺痛，腰部酸脹疼痛等癥，可與瘧疾鑒別?！疽c(diǎn)四】瘧疾的辨證論治——辨證要點(diǎn)首辨瘴瘧與一般瘧疾的不同；其次辨寒熱的偏盛；再辨正氣的盛衰及病程的久暫，區(qū)分正瘧、溫瘧、寒瘧、瘴瘧、勞瘧的不同。首先瘴瘧為瘧疾一種，但瘴瘧一般預(yù)后較差，多見(jiàn)于南方地區(qū)，病情嚴(yán)重，未發(fā)時(shí)亦有癥狀存在，且多伴有神昏譫語(yǔ)，內(nèi)犯心神等癥。其次辨寒熱偏盛。屬正瘧者，先寒后熱，寒熱相當(dāng)；屬溫瘧者，陽(yáng)熱偏盛，熱多寒少；屬寒瘧者，陽(yáng)虛寒盛，熱少寒多。瘴瘧者，陰陽(yáng)極度偏盛，熱甚寒微，甚至壯熱不寒者為熱障；寒甚熱微，甚至但寒不熱者，則為冷瘴。再辨正氣虛實(shí)。瘧疾初起，邪盛正不虛，病屬標(biāo)實(shí)為主；如反復(fù)發(fā)作，耗傷氣血，病程日久則現(xiàn)正虛邪戀之候?！疽c(diǎn)】瘧