妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積第1頁/共33頁定義

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)是一種妊娠期特殊疾病,多發(fā)生在妊娠晚期,臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和膽汁淤積為特征2第2頁/共33頁3第3頁/共33頁命名妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸妊娠期肝功能障礙妊娠期良性膽汁淤積癥產(chǎn)科膽汁淤積病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）4第4頁/共33頁病因ICP病因尚不清楚雌激素影響遺傳易感性環(huán)境因素其它因素5第5頁/共33頁6

雙胎發(fā)病率>單胎與口服避孕藥引起的膽汁淤積癥相類似有ICP病史的婦女口服避孕藥時更易引起膽汁淤積ICP多發(fā)生在妊娠中、晚期

動物實驗1、雌激素水平增高第6頁/共33頁2、遺傳因素有報道一家庭六代中有五代出現(xiàn)ICP南美的智利，北歐的瑞典、芬蘭為高發(fā)區(qū)，智利印第安混血兒>白種人Mella等報道在HLA-DRB10412、HLA-DR6等位基因上ICP組出現(xiàn)頻率高于正常組Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷與ICP的相關(guān)性Savander等（荷蘭）排除了BSEP、MDR3、FIC1基因與ICP的相關(guān)性7第7頁/共33頁8?肝結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無明顯炎癥或變性?肝小葉中央?yún)^(qū)膽小管內(nèi)膽栓形成?膽小管直徑輕度擴張或正常?毛細(xì)膽管有不同程度的擴張?毛細(xì)膽管微絨毛扭曲、水腫或消失病理變化第8頁/共33頁病理變化?絨毛板及羊膜有膽鹽沉積?滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹，細(xì)胞增多?絨毛基質(zhì)水腫，間隙狹窄?血管基底膜纖維素沉積?絨毛血管擴張，淤血9第9頁/共33頁胎兒風(fēng)險的病理生理基礎(chǔ)高濃度膽汁酸減少胎盤血流灌注量---絨毛間隙狹窄血液和羊水高濃度膽汁酸刺激胎盤絨毛血管及臍血管收縮高濃度膽汁酸及膽紅素直接細(xì)胞毒作用10SopulvedaWH，GonzalezC，CruzmA，eta1．EurJObstetGynecolReprodBiol，1991，42(3)：211—215．MullallyBA，HansenWF．ObstetGynecolSurv.2002，57(1)：47SmolarczykR，Wojcicka-JagodzinskaJ，PiekarskiP，eta1．EurJObstetGynecolReprodBiol，2000，89：35WilliamsonC，GorelikJ，EatonBM，eta1．ClinSci，2001，100(4)：363第10頁/共33頁臨床表現(xiàn)11第11頁/共33頁皮膚瘙癢首發(fā)癥狀(發(fā)生率約1/3~2/3)

孕30周左右出現(xiàn)瘙癢特征產(chǎn)后迅速消退(1~2天，<7天)

與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性12第12頁/共33頁黃疸發(fā)生率約10％~50%分娩后多在一周內(nèi)消失再次妊娠時復(fù)發(fā)與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性13第13頁/共33頁其它癥狀失眠、情緒變化消化道癥狀：脂肪吸收不良，輕微脂肪痢影響脂溶性維生素吸收14第14頁/共33頁實驗室檢查血清總膽汁酸增高：膽酸、鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸、石膽酸、熊脫氧膽酸等血清甘膽酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)血清膽紅素正?；蛟龈摺⒅苯?總＞0.35血清轉(zhuǎn)氨酶正?；蛟龈?5第15頁/共33頁16第16頁/共33頁疾病診斷病史妊娠中、晚期出現(xiàn)瘙癢和黃疸無明顯消化道癥狀血清總膽汁酸增高/甘膽酸增高血清膽紅素正?；蛟龈哐遛D(zhuǎn)氨酶正常或增高排除其他肝臟疾病分娩后黃疸、瘙癢迅速消退，肝功能迅速恢復(fù)正常17第17頁/共33頁對母兒影響母體：精神壓力影響睡眠休息產(chǎn)后出血胎兒：胎兒窘迫胎兒猝死

FGR

早產(chǎn)胎膜早破18第18頁/共33頁

疾病嚴(yán)重程度判斷19第19頁/共33頁ICP的分型-輕型符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及以下指標(biāo)血清總膽汁酸(TBA)<100umoL／L血清總膽紅素(TBIL)<19umoL／L

直接膽紅素(DBIL)<6umoL／L血清ALT<250u／L

血清AST<250u／L20徐珊珊.實用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(5):107-109第20頁/共33頁ICP的分型-重型符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及以下任何一項指標(biāo)TBA≥100umoL／LTBTL≥19umoL／L，DBIL≥6umoL／LALT≥250U／L，AST≥250u／L合并雙胎妊娠／妊娠期高血壓疾?。瘡?fù)發(fā)性

ICP21徐珊珊.實用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(5):107-109第21頁/共33頁處理藥物治療產(chǎn)科處理22目的：緩解癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平改善妊娠結(jié)局、降低圍產(chǎn)兒死亡率第22頁/共33頁

藥物治療23第23頁/共33頁1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)首選藥物通過甲基化對雌激素代謝物起滅活作用膜磷脂甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)流動性

和Na＋-K＋-ATP酶活性通過轉(zhuǎn)硫基途徑提供谷胱甘肽、牛磺酸等，促進(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運，具有解毒和細(xì)胞保護(hù)作用

24第24頁/共33頁腺苷蛋氨酸對ICP的療效和安全性膽汁淤積的生化指標(biāo)明顯降低患者瘙癢癥狀消失或減輕能顯著改善產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后，減少早產(chǎn)的發(fā)生未發(fā)現(xiàn)藥物對母兒的不良反應(yīng)25第25頁/共33頁2、熊脫氧膽酸(優(yōu)思弗)口服:15mg/kg/dFDA妊娠期用藥分類：B類妊娠早期禁用治療作用和膽汁中的濃度密切相關(guān)，而不取決于血藥濃度26第26頁/共33頁UDCA作用機制促進(jìn)膽酸排泌并抑制其重吸收拮抗疏水性膽酸細(xì)胞毒，保護(hù)肝細(xì)胞抑制膽固醇的合成，促進(jìn)其排泌和轉(zhuǎn)化清除自由基抗氧化，抑制細(xì)胞凋亡其他藥理作用：UDCA可重建胎盤轉(zhuǎn)運膽汁酸的能力,可改善胎兒心肌功能，減少胎兒并發(fā)癥LeeWY,etal.ArchPharmRes,1999,22(5):479-484SerranoMA,etal.JHepatol,1998,28(5):829-83927第27頁/共33頁UDCA的療效

自1992年以來,國外陸續(xù)有UDCA治療ICP的報道。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,UDCA治療ICP有效且不良反應(yīng)少。大部分經(jīng)UDCA治療的患者,瘙癢癥狀及生化異常可以部分或完全緩解，并改善胎兒預(yù)后。PaumgartnerG,BeuersU.Hepatology,2002,36(3):525-531AlpiniG,etal.

Hepatology,2002,35(5):1041–1052FichertP,etal.Gastroenterology,2001,121(1):170-183RodriguesC,etal.MolMed,1998,4(3):165-178MazzellaG,etal.Hepatology,2001,33(3):504-50828第28頁/共33頁3、地塞米松促胎肺成熟和降低血中雌激素水平

(壓制胎兒腎上腺分泌脫氫表雄酮)用法:12mg/天連服7天思美泰+地塞米松

UDCA+地塞米松29第29頁/共33頁4、護(hù)肝及對