妊娠期用藥選擇劉曉萍第1頁/共26頁

妊娠期用藥選擇第2頁/共26頁主要內(nèi)容藥物對妊娠的影響藥物與胎盤屏障FDA分類抗感染藥物糖皮質(zhì)激素β2受體激動劑茶堿類藥物M膽堿受體拮抗劑第3頁/共26頁

藥物對妊娠的影響受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些畸形畸（腭和生殖器）。受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無”的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。孕16周以后藥物對胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。第4頁/共26頁致畸高度敏感期受精后3-8周稱“致畸高度敏感期”神經(jīng)組織于15-25日心臟于20-40日肢體于24-46日眼于24-39日外生殖器36-55日第5頁/共26頁

藥物與胎盤屏障1、弱酸、弱堿性藥易于通過；2、相對分子質(zhì)量600以下的藥物容易通過，而相對分子質(zhì)量1000以上時則通過困難；3、脂溶性大的藥易通過；當(dāng)給藥量大時，或ALB降低，致蛋白結(jié)合率降低，游離藥物的濃度增多，脂溶性小的一些藥也能通過胎盤；4、隨著妊娠時間延長，絨毛表面積增加，膜厚度下降，藥物的通透性也可增加6第6頁/共26頁FDA分類（Foodanddrugadiminstration)A.在孕婦中研究證實(shí)無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性.D.已證實(shí)對人類有危險性，但仍可能受益.X.對人類致畸，危險性大于受益第7頁/共26頁

常見抗感染藥物的分級[1]FDA分類抗微生物藥A.B.青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋

β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因甲硝唑C.亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.氨基糖苷類四環(huán)素類X.奎寧乙硫異煙胺利巴韋林[1]抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第8頁/共26頁糖皮質(zhì)激素

潑尼松

FDA劃分為C類，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的激素制劑。由于胎盤內(nèi)存在11-β脫氫酶，大部分潑尼松在胎盤內(nèi)被滅活，對胎兒少有影響。有資料顯示，孕期每日服用潑尼松等于或小于10mg，是一個較為通用的安全劑量。第9頁/共26頁

地塞米松

FDA劃分為C類(注：妊娠早期D類)，目前尚無關(guān)于應(yīng)用地塞米松致胎兒畸形的報道。因?yàn)?1-β脫氫酶對地塞米松的滅活作用很弱，故地塞米松被廣泛應(yīng)用于孕周不足34周的早產(chǎn)兒，有明顯的促胎肺成熟的作用。第10頁/共26頁

布地奈德

布地奈德是目前FDA批準(zhǔn)的唯一一個B級的吸入型皮質(zhì)激素

吸入劑、噴霧劑、聯(lián)合制劑

（普米克）（信必可）第11頁/共26頁

吸入布地奈德是妊娠合并哮喘的首選。全身給藥的潑尼松，在妊娠期僅可用于哮喘的急性惡化和嚴(yán)重哮喘對于需要進(jìn)行長期治療(數(shù)月)的情況(尤其高劑量)，建議對胎兒的生長情況及新生兒的腎上腺功能進(jìn)行監(jiān)控妊娠前3個月使用皮質(zhì)激素吸入劑或接受皮質(zhì)激素全身用藥治療時，無需終止妊娠或進(jìn)行侵入性診斷目前尚無確切證據(jù)表明早期使用激素對胎兒有致畸作用。但孕婦不宜長期、大劑量應(yīng)用激素，否則可導(dǎo)致過期妊娠、宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至宮內(nèi)死胎，還可增加母嬰感染的機(jī)會。第12頁/共26頁藥物等效劑量(mg)相當(dāng)抗炎作用受體親和力與白蛋白的親和力血漿半衰期﹝分﹞生物半衰期﹝小時HPA抑制時間﹝天﹞鹽皮質(zhì)激素作用對糖代謝影響對蛋白質(zhì)代謝影響對神經(jīng)系統(tǒng)影響氫化可的松201.0100100908～121.25～1.502+++﹣﹣潑尼龍54.05686018～361.25～1.501++﹣﹣潑尼松龍54.02206120018～361.25～1.501++﹣﹣甲強(qiáng)龍45.011907418018～361.25～1.500+++曲安西龍45.0190

–30012～362.250+++++++++倍他米松0.7525540﹥10020036～723.250+++++++++地塞米松0.7525710﹥100﹥30036～722.750+++++++++糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)匯總第13頁/共26頁

β2受體激動劑

選擇性作用于β2受體，具有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌，增加纖毛運(yùn)動，降低血管通透性，抑制肥大細(xì)胞及嗜堿性細(xì)胞釋放過敏性介質(zhì)的作用，為治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一線藥物。短效β2受體激動劑適用于所有類型的孕期哮喘。給藥途徑包括吸入、口服。常用藥物為沙丁胺醇、特布他林等。長效的β2受體激動劑屬于C類。常用藥物有沙美特羅、福莫特羅。第14頁/共26頁特布他林FDA劃分為B類。本品最早用于治療哮喘，現(xiàn)亦用治療早產(chǎn)。特布他林能迅速通過胎盤，臍血中的藥物濃度平均為母血中的36%。動物實(shí)驗(yàn)和早期孕婦使用均未發(fā)現(xiàn)有致畸作用。

1.口服制劑劑量較大，可能引起孕婦心動過速、產(chǎn)后出血等。

2.吸入方式治療用藥劑量少，直接作用于呼吸道，全身的不良反應(yīng)較少第15頁/共26頁

沙丁胺醇

FDA劃分為C類。主要用于治療支氣管哮喘，在產(chǎn)科臨床有用于治療早產(chǎn)。沙丁胺醇能通過胎盤，動物實(shí)驗(yàn)表明：小鼠應(yīng)用本品，胎仔腭裂的發(fā)生率增高，與劑量成正相關(guān)。孕婦應(yīng)用本品可引起母嬰發(fā)生心動過速，以及出現(xiàn)一過性高血糖。由于沙丁胺醇可抑制子宮收縮，誘發(fā)產(chǎn)后出血，故分娩時應(yīng)避免使用。第16頁/共26頁

沙美特羅

FDA劃分為C類。沙美特羅比兩倍劑量的吸入性腎上腺皮質(zhì)激素治療效果更好，在療效和耐受性方面也優(yōu)于茶堿類藥物。家兔吸入相當(dāng)于人類20倍最大劑量，顯示有致畸毒性。目前尚不知道沙美特羅(分子量604)是否能通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，但吸入治療量的沙美特羅，母血血漿中的藥物濃度很低甚至檢測不到。第17頁/共26頁

茶堿類藥物

適度舒張支氣管，并能改善膈肌功能，預(yù)防呼吸肌疲勞，以及改善支氣管纖毛運(yùn)動。臨床常用的藥物有茶堿、氨茶堿和多索茶堿。但療效不如β腎上腺能激動劑及激素吸入的效果理想。可睡前給藥，有助于減少夜間哮喘的發(fā)作。第18頁/共26頁

氨茶堿

FDA劃分為C類。動物實(shí)驗(yàn)證明，孕鼠大劑量靜脈注射本品可引起胎仔爪趾畸形。劑量過大，在分娩前6小時內(nèi)應(yīng)用本品可引起新生兒煩躁不安和心動過速，嚴(yán)重者可發(fā)生嘔吐及角弓反張。分娩期靜脈注射本品可引起子宮收縮乏力，應(yīng)予注意。第19頁/共26頁

多索茶堿

FDA劃分為C類。其作用和用途與氨茶堿相似。據(jù)國外監(jiān)測資料，孕婦早期應(yīng)用本品，結(jié)果顯示其新生兒心血管畸形的發(fā)生率稍高，但不排除與母親所患疾病相關(guān)。

妊娠期婦女慎用,哺乳期婦女禁用。

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M膽堿受體拮抗劑

M膽堿受體拮抗劑可抑制因理化因子激惹氣道膽堿能神經(jīng)末梢而引起的哮喘發(fā)作，也適用于因精神緊張、分娩勞累激惹迷走神經(jīng)而引起的哮喘發(fā)作。常用制劑為異丙托溴銨、噻托溴銨。第21頁/共26頁異丙托溴銨、噻托溴銨FDA劃分為C類。動物研究證明該藥品對胎兒有毒副作用，但尚未對孕婦進(jìn)行充分嚴(yán)格的對照研究。

第22頁/共26頁其它幾種常見藥物的分級C類：倍氯米松、氟替卡松、甲強(qiáng)龍、孟魯司特（順爾寧）、腎上腺素D類：地塞米松、去甲腎上腺素第23頁/共26頁附：臨床用藥須知(B級)青霉素類芐星青霉素、苯唑西林、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林頭孢類頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、頭