妊娠滋養(yǎng)細胞疾病GTD婦產(chǎn)科第1頁/共35頁妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

(GTD)第2頁/共35頁一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病，一般分為：葡萄胎，侵蝕性葡萄胎，絨毛膜癌，胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。分類第3頁/共35頁葡萄胎hydatidiformmole又稱“水泡樣胎塊”：因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄。第4頁/共35頁相關(guān)因素1、完全性葡萄胎：地域、種族差異。營養(yǎng)狀況和社會經(jīng)濟因素是可能的高危因素。年齡是另一因素。90%完全性葡萄胎染色體核型為46XX，但均來自父方。由于缺乏卵細胞的染色體，故胚胎不能發(fā)育。完全性葡萄胎無胎兒成分。2、部分性葡萄胎：核型90%以上為三倍體，常見的為69XXY或69XYY。第5頁/共35頁眼觀：透明或半透明的水泡。鏡下觀：①絨毛間質(zhì)高度水腫②滋養(yǎng)層細胞增生③絨毛間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失。一般認為葡萄胎為滋養(yǎng)細胞的良性腫瘤。病理改變第6頁/共35頁

分型

A、完全性：所有的絨毛均呈葡萄狀。

B、部分性：大體檢查只見部分葡萄形成；未受累的絨毛正常。鏡下葡萄胎病變只存在于部分病變，一些絨毛間質(zhì)呈灶性水腫。第7頁/共35頁完全性葡萄胎部分性葡萄胎胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛間質(zhì)水腫彌漫局限滋養(yǎng)細胞增生彌漫局限絨毛輪廓規(guī)則不規(guī)則絨毛間質(zhì)內(nèi)血管缺乏存在核型雙倍體三倍體（90%）四倍體表一完全性和部分性葡萄胎形態(tài)學(xué)和核型比較第8頁/共35頁第9頁/共35頁第10頁/共35頁第11頁/共35頁臨床表現(xiàn)1、完全性：停經(jīng)后陰道流血，子宮異常增大變軟，腹痛，妊娠嘔吐，妊娠期高血壓疾病征象，卵巢黃素化囊腫，甲亢征象。2、部分性：可有完全性的大多數(shù)癥狀，但程度較輕，有個體差異。第12頁/共35頁臨床病理聯(lián)系：多半在妊娠45月出現(xiàn)癥狀。子宮大于正常月份。無胎心。HCG升高。第13頁/共35頁

完全性葡萄胎（完全排空后平均9周降為正常，不超過14周）具有局部侵犯和或遠處轉(zhuǎn)移的潛在危險。發(fā)生率15%和4%，以上發(fā)生的高危因素：

1、HCG＞100000U/L;2、子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周；

3、卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm；

4、年齡＞40歲及重復(fù)葡萄胎。

部分性葡萄胎發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細胞疾病的幾率約為4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。自然轉(zhuǎn)歸第14頁/共35頁

臨床表現(xiàn)有閉經(jīng)，多數(shù)在閉經(jīng)2－3個月時或個別更遲些時，出現(xiàn)陰道流血。血可多可少，呈間斷性，多數(shù)情況下子宮大于停經(jīng)月份也是可能的。子宮達4－5個月妊娠大小時，不僅孕婦感覺不到胎動，觸不到胎塊，也聽不到胎心。仔細檢查陰道流血中，如發(fā)現(xiàn)有水泡狀胎塊，則可確診。

診斷第15頁/共35頁

B超腹部掃描確診葡萄胎的有力措施。顯示：見子宮內(nèi)可能有大小不等的暗區(qū)，系宮腔內(nèi)積血所致。還能發(fā)現(xiàn)胎兒，即除有雪花光片外，還可能有胎兒及/或胎盤影像。第16頁/共35頁

HCG測定：hCG的準確定量試驗為診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。

hCG在正常妊娠開始時量少，而在孕8～10周時達高峰，隨后逐漸下降。孕周（100天）后，hCG明顯下降。在雙（多）胎妊娠時，hCG量也較單胎為高。在葡萄胎hCG量遠較正常值為高，且持續(xù)為高水平。在正常非孕婦女血清hCG量＜75mIU/ml，β-hCG＜20mIU/ml。正常妊娠婦女血清高峰值中位數(shù)在10萬mIU/ml以下，最高值達21萬mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值遠高于20萬mIU/ml。故給合臨床和B超，單項hCG高值，可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hCG，在孕14周后hCG值仍為高值，則診斷可更為明確。葡萄排除8周以上，經(jīng)仔細刮宮證實宮腔內(nèi)無殘余葡萄胎，無黃素化囊腫存在，血清hCG仍維持在1000mIU/ml以上或還上升，以后增色證實發(fā)生惡性變。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黃素化囊腫存在時，尚需仔細檢查有無轉(zhuǎn)移病變存在，或有可能由于卵巢黃素化囊腫所致，仍應(yīng)緊密隨訪。如黃素囊腫消退，伴隨hCG下降，則按良性葡萄胎繼續(xù)隨訪。第17頁/共35頁一、流產(chǎn)葡萄胎患者雖亦常表現(xiàn)流產(chǎn)現(xiàn)象，但其子宮往往大于同期的妊娠；且妊娠試驗陽性，滴定度較高，故不難鑒別。但葡萄胎患者的子宮亦有不特別增大者或當其早期，則往往易與先兆流產(chǎn)混淆。然陽性妊娠試驗滴定度在葡萄胎終較高于先兆流產(chǎn)。B超檢查即可分辨。

二、羊水過多癥多發(fā)生在妊娠晚季期，急性羊水過多癥或可發(fā)生在妊娠中季期，可出現(xiàn)呼吸困難，無陰道流血。而葡萄胎鮮有呼吸困難，但有反復(fù)陰道流血。B超檢查可各自查出自己的特征，不難鑒別。

三、雙胎妊娠單卵雙胎并有羊水過多及先兆流產(chǎn)時壞蛋葡萄胎鑒別最為困難。不但臨床表現(xiàn)二者極相似，妊娠試驗滴定度亦高于正常，常導(dǎo)致誤診。雙胎妊娠一般無陰道流血，而葡萄胎常有，超聲檢查可確診。鑒別診斷第18頁/共35頁治療措施1、清除宮腔內(nèi)容物：及時；必要時間隔一周重復(fù)清宮一次；縮宮素不作常規(guī)使用；每次刮出物送病檢；取材部位應(yīng)選靠近宮壁新鮮的組織。2、卵巢黃素化囊腫的處理：無需特殊處理，若發(fā)生扭轉(zhuǎn)可B超或腹腔鏡引導(dǎo)下穿刺，若有壞死，要做患側(cè)附件切除。3、預(yù)防性化療：具有高危因素和隨訪困難者。4、子宮切除術(shù)：年齡大于40歲，有高危因素，無生育要求。雙附件應(yīng)予保留。不作為常規(guī)。第19頁/共35頁

所有葡萄胎患者，皆應(yīng)囑告定期隨診，期限為2年。目的在于早期發(fā)現(xiàn)惡變，應(yīng)勸告患者至少在2年內(nèi)采取有效避孕措施（避孕套）。隨訪的主要內(nèi)容：

A.

HCG水平：

1、完全排空后每周一次，持續(xù)至正常；

2、最初三個月內(nèi)每周一次；

3、三個月后每2周一次；

4、以后每個月一次半年；

5、每半年一次，共2年。

B.必要時可作胸片、B超檢查。隨訪第20頁/共35頁侵蝕性葡萄胎Invasivemole可有肌層浸潤或遠處轉(zhuǎn)移；滋養(yǎng)細胞增生、異型；但可見絨毛結(jié)構(gòu)。預(yù)后：化療敏感，預(yù)后良好。第21頁/共35頁絨毛膜癌Choriocarcinoma50%繼發(fā)于葡萄胎，25%繼發(fā)于流產(chǎn)，20%發(fā)生于正常分娩。30歲女性多見。發(fā)病機理不清。高度惡性大體：似血凝塊。鏡下：分化較差的兩層滋養(yǎng)細胞組成；無絨毛結(jié)構(gòu)。第22頁/共35頁第23頁/共35頁第24頁/共35頁第25頁/共35頁擴散：侵蝕性及遠處轉(zhuǎn)移（血行）的能力臨床病理聯(lián)系預(yù)后：惡性程度高。以往多于手術(shù)一年內(nèi)死亡。第26頁/共35頁臨床表現(xiàn)1、無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤：陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀2、轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤：肺轉(zhuǎn)移陰道轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移其他轉(zhuǎn)移如脾腎膀胱等第27頁/共35頁1、臨床表現(xiàn)2、輔助檢查血HCG測定

B超

X線胸片

CT和MRI3、組織學(xué)診斷即病理學(xué)診斷第28頁/共35頁

葡萄胎侵襲性葡萄胎絨毛膜癌生物學(xué)行為良性低度惡性高度惡性形態(tài)絨毛結(jié)構(gòu)有有無

瘤細胞異型性無輕度明顯

肌層浸潤無有有轉(zhuǎn)移無可有有預(yù)后好較好差表二葡萄胎、侵襲性葡萄胎和絨癌的鑒別要點第29頁/共35頁表三絨癌、侵蝕性葡萄胎與其他疾病的鑒別診斷葡萄胎侵蝕性絨癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤胎盤部位反應(yīng)胎盤殘留先行妊娠潛伏期絨毛滋養(yǎng)細胞增生浸潤深度組織壞死轉(zhuǎn)移肝腦轉(zhuǎn)移HCG無無有輕－重蛻膜層無無無＋葡萄胎多在6月內(nèi)有輕－重，成團肌層有有少＋各種妊娠常超過12月無重，成團肌層有有較易＋各種妊娠多在1年內(nèi)無中間型滋養(yǎng)細胞肌層無少少＋或－各種妊娠無無散在，不增生淺肌層無無無－流產(chǎn)和足月產(chǎn)無有，退化無蛻膜層無無無＋或－第30頁/共35頁表四滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學(xué)分期I期病變局限于子宮II期病變擴散，但仍局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）III期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變IV期所有其他轉(zhuǎn)移第31頁/共35頁治療1、化療為主：

單一藥物化療（用于臨床I期），聯(lián)合化療（用于臨床II－III期），強烈聯(lián)合化療（耐藥的，復(fù)發(fā)的，臨床IV期）即EMA－CO療效評價：每一療程結(jié)束后應(yīng)每周測定一次血?－HCG；在每療程結(jié)束至18日內(nèi)血?－HCG下降至少一個對數(shù)稱為有效；注意毒副反應(yīng)。停藥指征：癥狀體征消失、原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次正常；再鞏固2－3療程后停藥；隨訪五年無復(fù)發(fā)為治愈。原則：以化療為主，手術(shù)和放療為輔的綜合治