ICU患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛ICU中約有70%的患者存在焦慮，50%的患者經(jīng)歷煩躁不安。除了手術(shù)切口或傷口的疼痛刺激以外、還與ICU的環(huán)境等因素有直接關(guān)系。ICU環(huán)境對患者的影響活動(dòng)受限，生活規(guī)律破壞、生物鐘紊亂護(hù)理操作、監(jiān)測設(shè)備、持續(xù)聲光的干擾人工氣道的建立及呼吸機(jī)的應(yīng)用，對患者刺激及影響較大醫(yī)生解釋問題不當(dāng)及危重患者之間的相互影響持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導(dǎo)致MODS出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理應(yīng)激反應(yīng)加重免疫功能降低呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞休息睡眠不足不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果疲勞、定向力模糊、易激惹心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用合適的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)以及人機(jī)對抗等不良情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)。同時(shí)也有利于各種治療和監(jiān)測的實(shí)施。ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的概念I(lǐng)CU的鎮(zhèn)靜討論內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥解除焦慮緊張、催眠及產(chǎn)生遺忘效應(yīng)提高對刺激的耐受性，減輕痛苦，減少躁動(dòng)有利于治療和監(jiān)測的順利進(jìn)行鎮(zhèn)靜劑的作用降低基礎(chǔ)代謝，減少蛋白質(zhì)的分解肺泡充分開放，改善通換氣功能減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)重要臟器功能ICU的鎮(zhèn)靜至今尚未有一種簡便易行的監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜程度的方法。血漿藥物濃度的測定并不能可靠的反映鎮(zhèn)靜的程度，因?yàn)殒?zhèn)靜程度與血藥濃度并不成正比。鎮(zhèn)靜程度分級由于沒有一種藥效監(jiān)測能預(yù)防過度鎮(zhèn)靜，所以只能根據(jù)給藥后的作用來判斷鎮(zhèn)靜效果的好壞?；颊呷胨?，但對輕拍眉頭或強(qiáng)聲反應(yīng)靈敏4級患者入睡，對輕拍眉頭或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍5級患者清醒、但僅對指令有反應(yīng)3級患者入睡，對刺激無任何反應(yīng)6級患者清醒、合作、定向力正常、安靜2級患者清醒、焦慮、激動(dòng)或不安，或兩者皆有1級Boydo，etalCanJAnaesth.1993;40:1142-1147Ramasay鎮(zhèn)靜分級鎮(zhèn)靜不足并發(fā)癥恐懼和焦慮感增強(qiáng)產(chǎn)生不良記憶不能耐受某些特殊治療治療時(shí)間延長相關(guān)并發(fā)癥增多鎮(zhèn)靜過度并發(fā)癥延長機(jī)械通氣時(shí)間增加住院時(shí)間診斷/治療/護(hù)理費(fèi)用增加掩蓋病情變化相關(guān)并發(fā)癥增多ICU常用的鎮(zhèn)靜劑地西泮（安定）咪唑安定（力月西）丙泊酚（靜安）鎮(zhèn)靜藥物的選擇對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微不影響其他藥物的生物降解消除半衰期短，代謝產(chǎn)物無生物活性起效快、不蓄積

鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，鎮(zhèn)靜程度容易控制理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備的條件鎮(zhèn)靜藥物的選擇咪唑安定優(yōu)點(diǎn)：在ICU中可有效鎮(zhèn)靜對血壓影響較小對不愉快經(jīng)驗(yàn)的順行性遺忘16咪唑安定缺點(diǎn)：鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致蘇醒延遲延遲脫機(jī)和拔管競爭性抑制咪唑安定與受體結(jié)合特異性拮抗藥--氟嗎澤尼36s自動(dòng)睜眼65s完全清醒拮抗效應(yīng)持續(xù)90～120min有在再鎮(zhèn)靜的可能靜注氟嗎澤尼0.2～1mg丙泊酚優(yōu)點(diǎn)：在ICU中可有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機(jī)適用于范圍更廣的機(jī)械通氣患者，例如顱腦外傷者、心臟手術(shù)康復(fù)者19丙泊酚缺點(diǎn)：對肝臟的影響問題脂肪代謝的問題對心血管的影響：血壓下降，心肌血液灌注下降20安定為苯二氮類的典型代表藥物，也是目前臨床常用的鎮(zhèn)靜藥治療指數(shù)高，對呼吸影響小，安全范圍大對肝藥酶無誘導(dǎo)作用，不影響其他藥物代謝依賴性戒斷癥狀較輕鎮(zhèn)靜藥物目前多傾向于持續(xù)給予可避免血藥濃度的峰值和谷值，減少由于血藥濃度的變化引起的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)輸入速度穩(wěn)定缺點(diǎn)可能導(dǎo)致藥物蓄積優(yōu)點(diǎn)具體方法為，先靜脈注射負(fù)荷量，然后給予維持量以使患者保持一個(gè)理想的鎮(zhèn)靜程度。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥時(shí)應(yīng)考慮個(gè)體的差異，并根據(jù)患者的年齡、病情變化、鎮(zhèn)靜程度和機(jī)械通氣情況調(diào)整鎮(zhèn)靜藥的用量，直至取得滿意的效果。但對已經(jīng)處于麻醉、鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài)的患者慎用負(fù)荷量。對低血容量、正在采取低溫治療或正使用血管收縮劑的患者，負(fù)荷量應(yīng)減少或不用，維持量也應(yīng)適當(dāng)減少。較長時(shí)間持續(xù)用藥(>48h)，患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，表現(xiàn)為對外界刺激敏感度增強(qiáng)、呼吸及循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)等現(xiàn)象。為獲得同樣的鎮(zhèn)靜效果，必須適當(dāng)加大藥物的劑量。ICU的鎮(zhèn)靜討論內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥ICU鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、哌替啶等，通過作用于中樞神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。此類藥物具有起效迅速、效果好、短期使用不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴等優(yōu)點(diǎn)。ICU的鎮(zhèn)痛咪唑安定+阿片類藥物有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng)停藥后蘇醒更快合用后藥物劑量比單用要減少75%以上一般應(yīng)用WHO頒布的疼痛評估標(biāo)尺來判定患者的鎮(zhèn)痛情況。該尺長10cm，不同的位置表示不同的疼痛程度，根據(jù)患者的指定來確定疼痛的狀況和治療效果。12345678910無痛輕度中度重度極重度最嚴(yán)重鎮(zhèn)痛程度評估ICU的鎮(zhèn)靜討論內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥為低血壓，在給予患者負(fù)荷劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，約90%的患者都有不同程度的血壓降低。收縮壓一般下降<20％。低血壓發(fā)作時(shí)間短暫，一般不需處理即可很快恢復(fù)，只有少數(shù)患者需補(bǔ)充液體或應(yīng)用升壓藥。①心血管并發(fā)癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥深度鎮(zhèn)靜的患者，呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)消失，肺分泌物不能排出，從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，過深鎮(zhèn)靜時(shí)間較長或肌松藥用量過大，還有可能使患者的呼吸肌萎縮，造成機(jī)械通氣撤離困難。②呼吸并發(fā)癥較長時(shí)間的應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，一旦停用部分患者會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。表現(xiàn)為無法溝通、興奮、幻覺、焦慮、激動(dòng)、失眠、心動(dòng)過速，甚至譫妄或精神錯(cuò)亂等。③戒斷綜合征鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑具有提高對刺激的耐受性，保護(hù)重要臟器，防止人機(jī)對抗等作用對鎮(zhèn)靜效果不好者可以聯(lián)合用藥用藥期間應(yīng)注意防止包括戒斷綜合征在內(nèi)的各種并發(fā)癥的發(fā)生結(jié)論謝謝附錄資料：不需要的自行刪除胸腔穿刺適應(yīng)證1.明確胸腔積液性質(zhì)及病原學(xué)檢測，以協(xié)助診斷與治療。2.治療用，積液量大產(chǎn)生壓迫癥狀者，胸穿抽液可立即緩解癥狀，膿胸者行抽膿、清洗、注藥。3.氣胸的急癥處理。胸腔穿刺禁忌癥：局部皮膚感染出凝血障礙全身衰竭、休克胸腔穿刺---術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前談話（檢查的意義及注意事項(xiàng)），家長簽字；器械及藥品準(zhǔn)備：穿刺包及手套，培養(yǎng)基，1～2％普魯卡因（需皮試）或2％利多卡因,消毒液;生命體征評估;胸片、B超或體檢叩診定位。

胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)穿刺點(diǎn)的選擇

·

根據(jù)胸片或B超選擇叩診實(shí)音且位置偏低部位為穿刺點(diǎn)。·大量積液時(shí)，穿刺點(diǎn)在腋后線第7-9肋間或腋中線第6-7肋間隙；·氣胸穿刺點(diǎn)為鎖骨中線外側(cè)第2-3肋間隙；

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包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)麻醉：局部麻醉應(yīng)充分、注意回抽。夾管：夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。速度：抽吸液體時(shí)不可過快、過多，以免引起縱隔突然移動(dòng)。每次總量：嬰幼兒不超過150～200ml、年長兒不超過300～500ml,約20ml/kg。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)胸膜反應(yīng)：穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時(shí)立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時(shí)給予皮下注射0.1％腎上腺素0.3~0.5ml。穿刺過程中如有咳嗽、胸痛、面色轉(zhuǎn)變或有嚴(yán)重出血即終止抽液，嚴(yán)密觀察并對癥處理。胸腔穿刺術(shù)后注意事項(xiàng):

注意觀察有無氣胸等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。胸腔穿刺---操作步驟體位：患兒取坐位，患側(cè)手臂舉過頭；或反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側(cè)胸穿刺。定位：術(shù)者站在患兒患側(cè)，選擇叩診實(shí)音且位置偏低的部位，必要時(shí)用龍膽紫做記號。3.消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進(jìn)行局部皮膚消毒。局麻：1%普魯卡因或2％利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌，按照進(jìn)針、回抽（無回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無菌紗布壓迫撤麻藥針。胸腔穿刺---操作步驟5.穿刺：

1）左手食指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣皮膚繃緊，

2）右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，

3）先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進(jìn)針2-3cm，有阻力消失感表示已達(dá)胸腔。胸腔穿刺---操作步驟6.抽液：

1）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開止血鉗緩緩抽吸液體。

2）抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計(jì)量。

3）穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負(fù)壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。

4）用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。胸腔穿刺---相關(guān)知識要點(diǎn)胸膜炎分類：干性、漿液纖維素性、化膿性。胸膜炎常見病因：

1）原發(fā)胸膜的疾?。耗[瘤、創(chuàng)傷。

2）鄰近組織的疾?。悍尾扛腥?、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。

3）全身性疾?。簲⊙Y、惡性疾病、血管阻塞、結(jié)締組織或膠原病、肉芽腫病。滲出液和漏出液的鑒別（見表）。

滲出液和漏出液的鑒別

漏出液滲出液外觀清亮草黃色、稍渾濁比重<1.016~1.018>1.018細(xì)胞<100×106/L>500×106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主急性炎癥，中性粒為主；結(jié)核性，淋巴為主蛋白<30g/L,以白蛋白為主>30g/L葡萄糖正常正?；蚪档?/p>

骨髓腔穿刺適應(yīng)癥：

1)血液病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

2)脂質(zhì)代謝病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥。

3)骨髓培養(yǎng)。

4)某些寄生蟲病的診斷。

5)緊急輸液骨髓腔穿刺禁忌癥嚴(yán)重出血患兒。局部皮膚感染。骨髓腔穿刺術(shù)前準(zhǔn)備

1)術(shù)前談話，家長簽字。

2)骨髓穿刺包一個(gè)，普魯卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉簽，無菌棉球，玻片數(shù)張。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺適用于任何年齡的患兒。操作步驟：

1）患兒側(cè)臥位，助手固定下肢及軀干。

2）術(shù)者站于同側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)位于骶椎兩側(cè)、臀部上方突出部位,觸摸為棱狀邊緣。

3）術(shù)者右手持針與骨面垂直，在穿刺點(diǎn)用普魯卡因作皮內(nèi)、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步驟：

4）將骨髓穿刺針的長度調(diào)整裝置固定在離針尖1.5cm

處，用左手拇指、食指將髂后上棘兩旁皮膚繃緊并固定，右手持穿刺針與髂嵴垂直旋轉(zhuǎn)推入，直至有松動(dòng)的感覺而穿刺針直立不倒為止。深度約1~1.5cm。

5）拔出針芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.2~0.3ml。

6）取出骨髓液后，連注射器帶穿刺針一起拔出，蓋以消毒紗布壓迫1~2分鐘，一面由助手迅速作骨髓涂片，以免凝固。骨髓腔穿刺---脛骨前穿刺適用于新生兒或3月以下的嬰兒。操作步驟：1）患兒仰臥位，助手固定下肢。2）脛骨上1/3處皮膚消毒鋪巾，普魯卡因局部麻醉。3）于脛骨粗隆水平下1cm之前內(nèi)側(cè)垂直刺入，經(jīng)過皮膚、軟組織達(dá)骨膜后，針頭向下與骨干長徑成60°角，直至有松動(dòng)的感覺時(shí)表示已進(jìn)骨髓腔。4）拔出針芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.2~0.3ml。5）取出骨髓液后，處理同髂后上棘穿刺骨髓腔穿刺--