急性冠脈綜合征

(AcuteCoronarySyndromes，ACS)江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科１．引言和定義缺血性心臟病的臨床表現(xiàn)包括：無癥狀性心肌缺血,穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛,心肌梗死,心力衰竭,猝死

ACS臨床分型

STE-ACS

NSTE-ACS

(STEMI)

NSTE-MIUA

突發(fā)持續(xù)胸痛，ECG持續(xù)ST抬高+-肌鈣蛋白+2次陰性ACS是動態(tài)演變的中間過程穩(wěn)定性勞累性心絞痛非ST段抬高ACS（UAP、NSTEMI）ST段抬高ACS（急性STEMI）ACS的定義(acutecoronarysyndromes，ACS)

指冠狀動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定、破裂和侵蝕、伴有不同程度的附著血栓和遠端血管栓塞，導致心肌灌注不足，從而引發(fā)的一組臨床綜合征，是冠心病病程中的嚴重事件，容易導致大面積心肌壞死甚至猝死。在眾多可疑心源性胸痛的病例中鑒別出ACS的診斷是具有挑戰(zhàn)性的，尤其是那些沒有明顯癥狀和心電圖特征的病例。盡管現(xiàn)代醫(yī)學治療的進步，ACS患者的死亡率，心梗和再入院的發(fā)生率仍然很高。2.流行病學特點NSTE-ACS較STEMI更常見,且診斷困難多數(shù)STEMI的嚴重事件發(fā)生在入院前或入院后的短時間內(nèi),而NSTE-ACS則持續(xù)至發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周STEMI和NSTE-ACS在發(fā)病6個月時的死亡率是相似的,但隨訪4年時NSTE-ACS的死亡率是STEMI的兩倍流行病學--Epidemiology冠心病-世界首要死因

CHDleadingcauseofdeathworldwide漏診ACS死亡率高達25%MissedACSshorttermmortalityupto25%院外心臟驟停存活率低

Outofhospitalsuddencardiacarrestsurvivalratespoor3.ACS的病理生理機制3.1易損斑塊3.2冠脈血栓形成3.3易感人群(高膽固醇血癥,吸煙,纖維蛋白原升高)3.4內(nèi)皮舒張功能障礙(血管痙攣)3.5加速的動脈粥樣硬化3.6次要機制（發(fā)熱、心動過速、甲亢、高血壓；貧血、低氧；應激、過勞、飽餐、睡眠）3.7心肌損傷可見撕裂開的斑塊帽末端脂核內(nèi)血栓與動脈腔內(nèi)血栓相連病理ACS發(fā)病機制ST段抬高＋－斑塊不穩(wěn)定斑塊血栓紅血栓白/灰血栓冠狀動脈持續(xù)/完全閉塞非持續(xù)/完全閉塞藥物溶栓抗栓不溶栓PCI原則早期PCI高危病人PCI4.NSTE-ACS的診斷和危險評估4.1臨床表現(xiàn)和病史持續(xù)（＞20分鐘）的靜息心絞痛-80%初發(fā)嚴重心絞痛-CCSⅢ級穩(wěn)定心絞痛惡化-CCSⅢ級梗死后心絞痛NSTEACS典型表現(xiàn)胸骨后壓榨感或沉重感（心絞痛）可放射至左臂、肩膀、下頜，間斷（數(shù)分鐘）或持續(xù)可伴隨：出汗、惡心、腹痛、呼吸困難和暈厥癥狀提示預后提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關/發(fā)作性

多發(fā)生在年輕（20-40歲）或老齡（＞75歲）

女性、DM、腎衰、癡呆胃周痛、消化不良pigastricPain胸骨刺痛、胸膜炎樣痛呼吸困難／疲乏Fatigue腦力下降Diminishedmentalstatus不明原因高血糖Unexplainedhyperglycemia提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關/發(fā)作性

多發(fā)生在年輕（20-40歲）或老齡（＞75歲）

女性、DM、腎衰、癡呆背痛BackPain頸痛NeckPain臂痛ArmPainFatigue頜痛JawPain出汗Diaphoresis4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.1體格檢查4.2.2心電圖檢查靜息12或18導聯(lián)心電圖(是首選診斷方法,首診10分鐘完成,至少在6小時和24小時,以及在發(fā)作胸痛或有癥狀時復查,在出院前也建議復查)連續(xù)心電圖ST段監(jiān)測運動或其他負荷試驗(典型的缺血性胸痛不能做負荷試驗)4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.3生化標記物心肌損傷標記物(肌鈣蛋白T,I)炎性標記物(hsCRP)神經(jīng)遞質(zhì)激活標記物(BNP)腎功能的標記物(CrCL,GFR,CystatinＣ）血清心肌損傷標記物的測定—cTnI/T肌鈣蛋白I/T在心肌損傷時先于CK-MB進入血液中，持續(xù)時間可達1-2周不穩(wěn)定斑塊及表面的白血栓反復局灶性心肌壞死，CK-MB可能仍在正常范圍，但TnI或TnT已升高慢性腎衰時極少數(shù)可出現(xiàn)假陽性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能會升高

4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.4UCG和無創(chuàng)性心肌顯象（UCG，MRI）UCG

－－應列為急診室的常規(guī)檢查4.2.5冠脈結(jié)構(gòu)的影像學檢查CAG是診斷的金標準冠脈CTA不推薦作為NSTE-ACS的冠脈成像檢查手段，可作為鑒別肺栓塞或主動脈夾層的檢查手段4.3NSTE-ACS的鑒別診斷心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球樣變)肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,氣胸)血液病(鐮狀細胞貧血)血管病變(主動脈夾層,主動脈瘤,主動脈縮窄,腦血管病)消化疾病(食管痙攣,食管炎,胃潰瘍,胰腺炎,膽囊炎)骨科疾病(頸椎病,肋骨骨折,肌肉損傷,肋軟骨炎)4.4NSTE-ACS危險分層應考慮的因素臨床指標:年齡,心率,血壓,Killip分級,糖尿病,

既往心肌梗死/CAD史心電圖指標:ST段壓低實驗室指標:肌鈣蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP影像檢查:低EF值,左主干病變,三支血管病變危險評分結(jié)果5.NSTE-ACS治療抗缺血治療抗凝治療抗血小板治療冠脈血運重建治療5.1抗缺血治療5.1.1

?-bloker5.1.2硝酸酯類5.1.3CCB5.1抗缺血藥物推薦-1如無禁忌癥,?受體阻滯劑推薦使用,尤其對于高血壓或心動過速者(I-B)對于心絞痛發(fā)作急性期,靜脈或口服硝酸酯類藥物對于緩解癥狀是有效的(I-C)5.2抗缺血藥物推薦-2已經(jīng)接受硝酸酯藥物和?受體阻滯劑的患者使用CCB可進一步緩解癥狀;

對于存在?受體阻滯劑使用禁忌的患者或血管痙攣性心絞痛的患者,CCB是有益的(I-B)硝苯地平或其他二氫吡啶藥物除非與?受體阻滯劑合用,否則不應當使用(III-B)5.2抗凝治療5.2.1普通肝素5.2.2低分子肝素5.2.3Xa因子抑制劑(Fondaparinux—磺達肝癸鈉）5.2.4直接凝血酶抑制劑5.2.5維生素K拮抗劑抗凝治療推薦-1所有患者除抗血小板治療外都推薦抗凝治療（I-A）根據(jù)缺血和出血事件的風險選擇抗凝治療（I-B）臨床可用抗凝劑有UFH，LMWH，fondaparinux和bivalirudin急診介入治療立即給予UFH（I-C），依諾肝素（IIa-B）或bivalirudin(I-B)抗凝治療推薦-2基于最佳有效性和安全性，推薦使用fondaparinux依諾肝素有效性和安全性不如fondaparinux，僅用于出血風險低的情況（IIa-B）其他低分子肝素（除依諾肝素）或普通肝素與fondaparinux比較的情況不清，這些抗凝藥物不優(yōu)于fondaparinux推薦（IIa-B）抗凝治療推薦-3PCI術(shù)時，初始治療無論是用UFH（I-C），依諾肝素（IIa-B）或是bivalirudin(I-B),在操作過程中需要繼續(xù)維持.而在應用fonda-parinux時需追加標準劑量的肝素(50-100IU/kg彈丸注射)（IIa-C）介入操作24小時后抗凝治療可以停止（IIa-C）.保守治療中,fondaparinux,依諾肝素或其他低分子肝素可以維持到出院(I-B)5.3抗血小板治療5.3.1乙酰水楊酸5.3.2ADP受體拮抗劑5.3.3血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑口服抗血小板治療推薦阿司匹林，負荷量160-325mg（非腸溶），維持量75-100mg（I-A）氯吡格雷，負荷量300mg，隨后每日75mg。除非出血，應維持12個月（I-A）阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B）PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效（IIa-B）已用氯吡格雷欲行CABG需停藥5天（IIa-C）5.４冠脈血運重建治療-1CAG仍然是選擇PCI/CABG的關鍵依據(jù)病人有頑固性心絞痛或反復發(fā)作的心絞痛伴有動態(tài)ST-T演變,心力衰竭,致命性心律失常,或血流動力學不穩(wěn)定時,推薦急診CAG檢查(I-C)具有中度到高度危險特征的病人,推薦早期(<72小時)行CAG檢查,再血管化治療(PCI或CABG)(I-A)5.４冠脈血運重建治療-2無中度到高度危險特征的病人,不推薦常規(guī)采用侵入有創(chuàng)的評估手段(III-C),但建議行無創(chuàng)的心肌缺血誘發(fā)試驗(I-C)無診斷意義的輕度病變不推薦行PCI治療(III-C)BMS/DES(I-C)5.5長期治療-1生活方式（煙、鹽、運動、酒）體重控制（BMI＜25Kg/m2,腰圍M＜102cm，F(xiàn)＜88cm）降壓治療糖尿病治療（HbAlc＜6.5%）5.5長期治療-2調(diào)脂治療（LDLc＜2.6mmol/L,強化＜1.8mmol/L抗血小板和抗凝治療?-受體阻滯劑（LVEF）ACEI/ARB（LVEF≤40%、DM、HT、腎）醛固酮受體拮抗劑6出血并發(fā)癥推薦-1評價出血的風險是決策過程的重要部分。大量或超劑量的抗凝藥物,長時間的治療,幾種抗凝藥物的聯(lián)合使用,不同抗凝藥物的交替使用,以及高齡,腎功能低下,低體重,女性,基線水平血紅素,侵入性治療措施均增加出血風險.(I-B)決定治療措施時應考慮出血風險.對于有出血高風險的患者,應首選出血風險小的藥物,聯(lián)合用藥,及非藥物措施(血管通路)(I-B)6出血并發(fā)癥推薦-2小的出血應當在不停止積極治療情況下進行適宜的處理(I-C)大出血需停用和/或中和抗凝和抗血小板治療,除非出血能通過特殊的止血干預得到充分控制(I-C)輸血可能對預后有不利效果,因此需個體考慮,但紅細胞壓積>25%或血紅蛋白>8g/dl且血流動力學穩(wěn)定的患者不輸血(I-C)7.特殊人群和疾病對老年患者的治療建議:大于75歲的老年患者冠心病癥狀多不典型,與小于75歲的患者比較,即使在NSTE-ACS可疑程度較低時,也應予積極篩查(I-C)對這些虛弱,高危的人群,治療策略的制定應考慮患者的預期壽命,患者的意愿,以及合并的疾病,以降低其風險,改善其死亡率和致殘率對老年患者,在仔細評估老年人與操作相關并發(fā)癥的風險后,尤其是CABG術(shù)時,應當考慮行常規(guī)早期侵入性治療策略對伴有糖尿病患者的治療建議對所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,在急性期應盡快嚴格控制血糖至正常范圍(I-C)對入院血糖高的NSTE-ACS患者,需要輸注胰島素使血糖降至正常(II-C)對伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,推薦采用早期侵入治療(I-A)對伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,GPIIb/IIIa受體拮抗劑應該作為早期藥物治療的一部分,且應持續(xù)應用至PCI術(shù)完成(II-B)糖尿病的NSTE-ACS患者合并慢性腎臟疾病患者的推薦-1每位因NSTE-ACS入院的患者均應計算CrCl和/或GFR(I-B)。老年,女性,低體重患者應特別注意,即使血清肌酐接近正常,其CrCl和/或GFR也可能比預計的水平低(I-B)合并慢性腎臟疾病的患者,若無禁忌癥,應和其他患者一樣接受相同的一線治療措施(I-B)在CrCl<30mL/min或GFR<30mL/min/1.73m2的患者,推薦謹慎使用抗凝藥物,在部分患者需要調(diào)整劑量,部分患者禁用抗凝藥物(I-C)合并慢性腎臟疾病患者的推薦-2若CrCl<30mL/min或GFR<30mL/min/1.73m2推薦根據(jù)APTT調(diào)整肝素輸注劑量(I-C)GPIIb/IIIa受體拮抗劑可應用于腎衰患者,依替巴肽和替羅非班需要調(diào)整劑量,對阿昔單亢應認真評估出血危險(I-B)合并CrCl<60mL/min的慢性腎臟疾病患者,再缺血事件風險增高,因此應盡可能進行有創(chuàng)評估并行血運重建(II-B)建議采取適當措施以減低造影劑相關性腎病的風險(I-B)合并貧血的推薦低血紅蛋白是30天內(nèi)缺血和出血事件的獨立危險標志,應考慮評價最初風險(I-B)在初始治療時,應采取所有必要的措施以避免因出血惡化貧血(I-B)NSTE-ACS患者基礎狀態(tài)上若對貧血耐受良好,應當不考慮輸血,除非存在血流動力學異常(I-C)正常冠狀動脈相當比例的NSTE-ACS患者為正?；蜉p微異常的冠狀動脈,可能機制:冠狀動脈痙攣斑塊合并急性血栓形成,隨后再通冠脈栓塞X綜合征8

處理策略8.1

首診評估胸痛的性質(zhì)癥狀相關的體格檢查冠心病的可能性心電圖8.2診斷/危險評估對抗心絞痛治療的反應常規(guī)生化標記物:肌鈣蛋白(入院時和入院6-12小時),如果可能查特殊標記物(D-dimers,BNP)反復或連續(xù)心電圖監(jiān)測危險積分評價出血風險評價鑒別診斷:UCG,CT,MRI,ECTACS內(nèi)科治療氧氣、嗎啡3-5mg阿司匹林160-325mg,嚼服，s.t.75-150mg,q.d.氯吡格雷300-600mg,s.t.75mg,q.d.肝素/低分子肝素GPIIb/IIIa受體拮抗劑β-阻斷劑/鈣阻斷劑硝酸酯－使用硝酸甘油靜脈滴注24-48h，然后改用口服硝酸酯制劑阿托品0.5-1mg8.3有創(chuàng)策略-1緊急有創(chuàng):頑固心絞痛（心梗進展中而ECGST段無異常）心絞痛持續(xù)或反復發(fā)作,對抗心絞痛治療抵抗,伴隨ST段壓低(>=2mm)或T波深倒置有心力衰竭的臨床表現(xiàn)或者血流動力學不穩(wěn)定出現(xiàn)威脅生命的心律失常8.3有創(chuàng)策略-2肌鈣蛋白水平升高ST段或者T波呈動態(tài)變化糖尿病腎功能減退(GFR<60ml/1.73m2)LVEF<40%心梗后早期出現(xiàn)心絞痛既往心肌梗死史6月內(nèi)PCI史CABG史中到高度危險積分早期(<72h)有創(chuàng):8.3有創(chuàng)策略-3非有創(chuàng)/擇期:無胸痛復發(fā)無心力衰竭的表現(xiàn)無新的心電圖變化(入院及6-12h)肌鈣蛋白沒有升高(入院及6-12h)8.4血運重建方式PCICABG8.5出院后的處理生活方式體重控制降壓治療糖尿病治療調(diào)脂治療抗血小板和抗凝治療?-受體阻滯劑ACEI/ARB醛固酮受體拮抗劑通常ACS多指NSTEACS（UAP/NSTEMI）介于SAP和STEMI之間多變的中間狀態(tài)管腔非持續(xù)/完全性閉塞--遠端有部分供血管腔持續(xù)/完全閉塞--遠端有側(cè)支循環(huán)供血有存活但瀕死/缺血心肌,可能耐受更長時間CK/CK-MB和cTnI/cTnT正常或輕/中度升高預后取決于受累心肌范圍--CAG急性冠脈綜合征干預策略---NSTEACS臨床診斷困難—冠脈造影確診冠脈狹窄不重/非主血管,TIMIⅢ血流:藥物控制冠脈狹窄嚴重或次全閉塞（Subtotal):TIMI血流<Ⅲ級

PCI效好，立竿見影，并發(fā)栓塞、急閉/No-Reflow少冠脈多支復雜病變（其中，1-2支CTO）：CABG血栓/復合病變GPⅡb/Ⅲa+PCI盡早冠造--病變形態(tài),預后,指導治療小結(jié)同STEACS相比，NSTEACS遠期預后更差，診斷更具挑戰(zhàn)性cTNI/T具有重要價值危險分層決定治療風險/獲益、重視出血及其他臨床情況（老齡、DM）有創(chuàng)/保守、PCI/CABG、BMS/DES無出血，DAPT持續(xù)12個月強調(diào)綜合干預達標（HbAlc、LDL-C、BP）附錄資料：不需要的可以自行刪除急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來源中毒的救治特點多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實行綜合、對癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學的特點。中毒患者的體檢要點針對性體檢，明確與中毒相關體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點應高度重視生命特征的變化及時準確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時處理并聯(lián)系相關?？茣\，選擇最佳的救治方案交代病情認真、準確，并及時準確記錄。中毒患者病情危重的指標中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴重的心律失常心臟驟停嚴重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導瀉、洗胃4、促進已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張在服毒后6小時之內(nèi)洗胃。近年來研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過程應注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對病人的預后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴重中毒，內(nèi)科保守治療無效，病情進行性惡化重度中毒導致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴重感染嚴重貧血嚴重心功能不全嚴重出血傾向嚴重高血壓有機磷中毒救治的若干問題急性有機磷中毒（AOPP）的救治中熱點：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴重者常需機械通氣治療。目前認為有機磷誘導的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關系尚難以確定。

IMS發(fā)病機制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復能劑的應用爭取時間。原則上，復能劑應用足量后，阿托品應適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復60%以上，阿托品逐漸減量。長托寧不同于阿托品，對膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時間長。長托寧的使用不以瞳孔擴大、心率加快作為判斷療效的指標有機磷中毒的藥物治療（二）AOPP復能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負荷劑量，然后以每小時8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“老化”（脫烷基反應），時間為24~36小時，所以復能劑應在48小時之內(nèi)使用。AOPP部分研究進展基礎研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對氧磷酶（PonE）是機體內(nèi)參與有機磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機磷的敏感性有關。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯對人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報道中毒機制尚不完全清楚，一般認為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學級聯(lián)反應消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過氧化導致肺纖維化（呼吸衰竭）?；蛩降难芯勘砻鳎耗z原酶活性激活與上皮細胞的死亡參與肺纖維化過程。盡管大量研究百草枯中毒機制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認可。百草枯中毒救治（二）洗胃